广东省消毒供应中心审核验收规范(1000分)

1 广东省医疗卫生机构消毒供应室 中心 审核验收标准及评分表 1000 分 检 查 内 容 分 值 评分方法及判定标准扣分 1 消毒供应中心 室 设计符合国家相关的消毒隔离法规和标准 建筑面 积与医院规模相适应 床位与建筑面积之比达到 1 0 7 0 9m2 参照 关 于综合医院建设标准 建标 1996 547 号 100 张床位以下医院最小建 筑面积为 70M2 10 1 不符合法规和标准 2 床位与建筑面积未达到标准 5 5 2 建筑位置合理建筑位置合理 不建在地下室 供应室应接近住院部 门诊部和手 术室之间 周围环境清洁 无污染源 避开垃圾处理站 食堂 洗衣房 交通要道等处 形成相对独立的区域 10 3 位置不合理 未形成相对独立 区域 4 周围环境有污染源一处 5 5 3 严格划分区域 严格划分区域 50 供应室内设污染区 清洁区 无菌物品存放区和生活区 各区必须分 开 有实际屏障相隔 有各自的设备配置 工作范围和功能 污染区 清洁区 无菌物品存放区之间的人流 空气流由洁到污 物流由污到洁 单向流程设置 强制通过不得交叉和逆行 10 5 各区未分开或无实际屏障相 隔 其中一区无实际屏障相隔 6 各区之间有交叉或逆行 非 单向流程设置 5 2 5 建筑 环境 20 总分 200 分 污染区污染区是处理被病原微生物污染的医疗器械物品的区域 必须设置污 染物品接收分类区 清洗区 传递清洁物品的传递窗 洗污物回收车的 区域等 操作区域的划分按污染递减的处理顺序 污染区和清洁区之间 应设缓冲区 间 清洁区清洁区是存放清洁物品的区域 包括准备灭菌物品 的包装间 器械包装间和敷料包装间分开 压力蒸汽灭菌间 清洁物 品入口 一次性无菌医疗用品和清洁敷料及器械类存放间 车辆暂存间 等 无菌物品下送车出入口等 有条件可设质量监测室 无菌物品存放无菌物品存放 区区是存放灭菌物品和去掉外包装的一次性无菌器材的区域 包括无菌间 无菌物品发送窗口 办公区与生活区分开办公区与生活区分开 10 7 未设污物接收处 8 未设传递窗 9 未设洗车间 10 器械包装与敷料包装间未分 开 11 清洗池和浸泡池未分开 2 2 2 2 2 2 根据三区内基本设备配置如清洗消毒设备 灭菌设备 运输设备 装 配台 储存设备和专用的送物电梯等和功能区域划分进行建筑设计 5 12 设备缺一项各 1 污染区和无菌区工作人员出入口设置缓冲间 区 缓冲间面积不小 于 3M2 有洗手更衣设备 10 13 无缓冲间 14 缓冲间面积 3m2 15 无洗手设备 16 无菌区无更衣 换鞋设施 2 各 1 各 1 各 1 集中管理模式的消毒供应中心与手术室设有专用通道 5 A 有专用通道 5 4 三区内设备及物品各自分开管理 污染物品 清洁物品和无菌物品 严格划分 在相应的区域内使用固定设施和设备进行处理 10 17 三区内设备未分开 18 三区内物品未严格划分 19 无相应的区域内固定使用设 备 2 2 2 5 入室蒸汽压力总气源不低于 4kg cm2 减压后入炉汽源压力 2 5 kg cm2 设单独的蒸汽管路 10 20 各汽源压力未达标 21 未设独立蒸汽管路 各 4 2 6 建立 220 伏 380 伏两路供电 设立独立的设备电源箱 10 22 无建立两路供电 23 无独立电源箱 5 5 7 消毒供应中心 室 常水符合生活饮用水卫生标准 水压不少于 1 5kg 保证热水供应 水过滤和去离子 蒸馏水供应 20 24 常水未达标 25 水压未达标 26 无热水供应管路系统 27 无水过滤系统 5 5 5 5 8 室内通风采光良好 各区域的空气洁净度应符合 医院卫生标准 GB15982 1995 中规定的环境分类和标准 无菌物品存放区按 II 类标准 细菌菌落 200cfu m3 清洁区按 III 类标准 细菌菌落 500 cfu m3 污染区按 IV 类标准 设置空气净化系统的 无菌区净化空气压 力 10 15Pa 清洁区净化空气压力 5 10Pa 污染区净化空气压力 5 0Pa 未有条件设置空气净化系统的 必须有空调换风与空气消毒的 设施 通风量 8 倍 m2 h 低温灭菌室必须建立独立的排风系统 60 28 无菌区无定时检测空气质量 其中检测空气超标一次 29 清洁区无定时检测空气质量 其中检测空气超标一次 30 室内通风不好 31 低温灭菌无独立排风系统 32 已设空气净化系统的压力一 区不达标 共 15 分 20 4 10 2 10 5 5 3 9 建筑材料应满足易清洁 耐腐蚀的要求 室内墙壁及天花板无裂隙 无颗粒性物质脱落 地面平整 防滑 耐磨 易清洗 地漏必须在排水 口的下部设置高水封装置并加密封盖 无菌存放间无地漏 污水排放管 道接医院污水处理系统 10 33 建筑材料未达到要求 34 地面不平整或难清洗 35 无菌区有地漏 36 污水排放未接医院污水处理 系统 37 墙壁或天花板有裂痕 38 墙壁或天花板有蜘蛛网 39 地漏未加密封盖 1 1 2 2 2 1 1 10 设立安全通道 有明确的防火疏散指引标记和完善的灭火装置 10 40 未设安全通道 41 无灭火装置 42 无消防疏散指引标志 5 3 2 污染区设备及配置污染区设备及配置 手工清洗水池 专用传染物品的清洗池 高压水枪 针头清洗机 超声清洗机 污染物品分类台 污物回收车 手套清洗 烘干机 有条件可备清洗消毒机 有去污 除热原 含酶等洗涤剂和贮 存物品设备 40 43 未设手工清洗水池 44 未设传染物品清洗池 45 未按实际功能要求配置设备 缺一项 共 16 分 46 无合理使用含酶洗涤剂等 47 污物回收无密封设备 4 4 4 4 8 清洁区设备及配置清洁区设备及配置 压力蒸汽灭菌器 清洁物品装载车 器械包装台 敷料包装台 敷料架柜 手套包装设备 物品转运车等 有条件配置低 温气体灭菌器和干热灭菌器 40 48 缺压力蒸汽灭菌器 49 缺清洁物品装载车 50 缺器械包装台 51 缺敷料包装台 52 缺敷料架 柜 8 8 8 8 8 基本设备 及配置要 求 15 总分 150 分 无菌存放区设备及配置无菌存放区设备及配置 灭菌物品卸载车 无菌物品存放架 无菌物品 发放车 空气置换设施 有条件可安装空气净化装置 出入口缓冲间 区 有条件设风淋设备 40 53 缺无菌物品卸载车 54 缺无菌物品存放架 55 缺无菌物品发放车 56 缺空气置换设施 6 6 6 6 4 各区具有完善的空气消毒设施 个人防护用品 如个人防护眼镜 防水 围裙 防水鞋 胶手套等 污染区或清洁区和无菌区缓冲间的洗手设备应是流动水 开关采用肘式 脚踏式或感应式 有洗手液和干手设备 30 57 一区无空气消毒设施 58 缺个人防护用品一项 59 洗手设备开关未按要求 60 无洗手液 皂 61 无干手物品 5 8 3 2 2 管理体制管理体制 有一名副院长分管供应室建设和管理工作 消毒供应中心 室 直属护 理部管理 有一名护理部主任具体负责 设科护士长或护士长 总务 器械科等部门在设备 安装 维修 物资供应等方面予以保证 定期检 查维护 并有记录 蒸汽灭菌器有计量部门的定期检测记录 有工作运 行记录 无安全隐患 40 62 无护理部主任分管 63 未设护士长管理 64 设备无定期维护记录 65 蒸汽灭菌器无计量部门定期 检测记录 66 蒸汽灭菌器无工作进行记录 67 无月缺陷 差错检查分析记 录 8 8 4 8 8 4 人员结构人员结构 60 1 人员编制按照消毒物品工作量及工作任务等需要 设置护士 技术 工人 消毒员岗位数 10 68 人员未按要求配岗 10 2 护士长要具有大专或以上学历 护师以上职称 护士必须持有护士 注册执业证 所有人员要经过系统培训 消毒员必须持有效的压力容器 上岗证 20 69 护士长不具备大专以上学历 含在读 及 负责人 护师以 下职称 70 护士无护士执业证并经注册 10 10 组织 管理 20 总分 200 分 3 护理人员应占编制人数 1 3 以上 清洗 包装的管理人员 无菌物 品发放 质检员必须由护士担任 20 71 护理人员编制 1 3 72 清洗组的管理人员由非护士 担任 73 包装组管理人员由非护士担 任 74 无菌物品发放组人员由非护 士担任 75 无设专职质控员或质控员职 称低于护师 10 2 5 2 5 2 5 2 5 5 4 每年进行健康体检 患有活动期传染病的工作人员不得从事消毒供 应中心 室 的工作 10 76 有患传染病的工作人员从事 供应室工作 查历年个人健康体 检档案 10 规章制度 规章制度 100 1 有年工作计划和季工作重点 对不同层级的工作人员有针对性的培 训计划 并有实施效果记录 20 77 科室无年工作计划和季 月 工作重点及总结 其中无年工作计划 总结 季 月工作计划 总结缺一次 78 科室无培训计划 79 无实施效果记录 10 5 1 5 5 2 各项工作制度健全 清洗 包装和灭菌各环节有完善的技术操作规程和消毒灭菌规范 有各项工作流程的质量标准 严格的消毒隔离制度及灭菌效果监测制度 回收组 清洁组 包装组 敷料组 器械组 消毒组 发放组和质检组 分工和职责明确 有完善的检查考核制度 定期进行临床科室的满意度 调查 50 80 清洗 包装 灭菌工作环节 无流程 其中一个环节缺流程 81 各项工作流程无质量标准 不能体现持续质量改进 其中缺一项 82 清洗间有效氯无监测记录 83 无消毒隔离制度 84 无灭菌效果监测制度 85 各组职责不明确 缺一项 86 无满意度调查表 其中缺一月 6 2 10 2 2 5 5 2 10 2 3 各岗位人员职责明确 周日程工作安排合理落实20 87 各岗位人员职责不明 88 无周日程工作安排 其中缺一项 10 10 2 4 按护士要求开展继续教育学习 参加省市专业学术交流 5 89 未派护士参加省市继续教育 学习 5 6 5 有停水 停电 灭菌器出现故障等紧急预案 对突发意外事件有防 范措施和处理指引 5 90 无停水 停电 高压炉故障 紧急预案防范措施 处理指引 各 5 1 科室设有质量检查小组 有专职或兼职质量监督员 必须接受地市 级以上卫生行政部门组织或指定的专门培训 定期对质量问题进行检查 分析 提出改进措施 及时修改工作质量标准 并有相关资料 30 91 无质控小组或质控员 92 无定期对质量进行检查 分析 93 无动态持续质量改进相 关资料记录 10 10 10 2 有专人负责耗材物品质量的登记 核查 分类和处理 20 94 无专人负责对外来原材料的 监控 95 各种检查资料无归档记录 10 10 3消毒及灭菌物品质量控制 150 清洁后物品清洁后物品 物品洁净 性能良好 配套适用 20 96 抽查 1 2 个无菌器械包 清 洗不干净 有污迹或锈迹 97 器械性能不好 不配套 98 包内缺指示卡 10 5 5 质量 管理 45 总分 450 分 包装后物品 包装后物品 包装材料符合要求 物品齐全 体积 重量不超标 标识清楚 每 待灭菌包外贴化学指示胶带 手术包中心部位还应放置化学指示卡 有 灭菌日期和失效期 清洁后物品应 4 小时内进行灭菌处理 包布干燥无 破损 一用一换洗 35 99 包装材料不符合要求 100 包布有污迹 未一用一换 洗 101 包内物品欠齐 102 消毒包体积 重量超标 103 无菌包无名称 灭菌日期不全 不详 104 外包装有破损 5 5 10 5 5 5 7 入炉装载 入炉装载 符合规范 根据物品的性质和类别选用压力蒸汽灭菌 EO 灭 菌 干热灭菌或低温灭菌 掌握灭菌过程中的各种参数 如 压力 温 度 时间 装载量等 记录资料齐全 25 105 选错灭菌方法 106 灭菌炉参数错误 压力不 正确 107 温度 时间不正确 108 消毒物品放置不符合要求 109 超载或小装量 15 2 5 2 5 2 5 2 5 灭菌后物品存放灭菌后物品存放 应存放在无菌区离地 20CM 离天花板 50CM 离 墙 5CM 的柜厨或架子内 标识清楚 有效期内存放 一次性使用的无 菌医疗用品应拆除外包装后才可进入无菌区内存放 30 110 贮放位置不符合要求 其中一项不符 111 有过期物品 112 有未消毒或标识不清物品 113 有未拆除外包装的一次性 物品 15 5 30 30 30 30 5 下收下送 下收下送 应专人专车 洁 污车每次用后清洁 消毒后存放 未消毒 的车不得跨区存放或使用 各临床 医技科室使用后污染的可重复使用医疗用品和器械集中装 入密闭的容器 送供应室集中清洁 包装 以尽量减少污染物品和器械 对环境和工作人员的伤害 20 114 下送 下收车未分开 115 送 收车每次用后未及时 清洗 消毒 存放 位置不对 116 未消毒的车跨区存放或使 用 117 收 送车未按要求设计 开敞 B 全院污染的可重复使用器械能 集中处理 5 5 5 5 10 物品数量管理 物品数量管理 物品的收 发 出入库等记录准确完整 每月清点一次 帐物相符 20 118 物品出入库记录欠准确 119 物品每月无盘点 帐目不 清 120 一次性废弃物品出 入帐 目不相符 7 6 7 8 4 信息化管理 物资管理 质控管理及工作人员信息管理 10 C 有电脑管理 其中 有物资管理 有质检管理 有人员管理档案 10 4 4 4 5 消毒灭菌效果监测 160 灭菌监测 工艺监测每锅进行 化学监测每包进行 每手术包应进 行中心部位的化学监测 预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行 B D 试 验 生物监测每月进行 低温灭菌应每锅进行生物监测 灭菌器新启用 和维修后进行生物监测 有记录 20 121 每锅无工艺监测记录 122 每锅无化学监测记录 123 预真空炉无 B D 试验结果 124 生物监测缺一月 125 灭菌器新启用无生物监测 及无菌试验记录 126 灭菌器大维修后无生物监 测记录 127 预真空试验结果出现不合 格 128 每月无进行灭菌物品监测 其中缺一月 3 3 3 1 2 2 6 1 1 每月进行各种灭菌后物品监测 不得检出任何微生物 有记录 20 129 检出微生物 130 各种监测无记录 131 无菌区空气监测记录 缺 一月 132 无菌物体表面监测记录 缺 一月 133 无菌工作人员手监测记录 缺一月 5 5 0 5 0 5 0 5 每月对无菌区物体表面 工作人员手进行卫生学监测 每月对无菌 区 清洁区的空气进行监测 结果符合规范要求 有记录 20 134 无清洁区空气监测记录 缺一月 其中一项结果不符合要求 1 1 9 对压力容器等根据要求定期进行检测和校正 有记录 20 135 无按要求检测 其中一项仪表漏检测 136 无记录 10 各 3 10 使用的消毒剂 监测用的化学指示物 菌片在有效期内使用 20 137 消毒剂过期使用 138 化学指示剂过期使用 139 生物指示剂过期使用 6 7 7 浸泡消毒液每次使用前进行化学监测 浓度达标 有抽查记录 20 140 消毒液使用前无监测记录 其中缺浓度一次 141 浓度不达标 其中一次不达标 10 各 1 10 各 1 紫外线消毒 日常监测包括灯管应用时间 累计照射时间和使用人 签名 新灯管使用前和使用中的灯管每半年进行照射强度监测 有记录 20 142 无照射强度监测 其中新灯管无监测 143 使用中漏测一次 144 紫外线光管未实施每周 95 酒精清洁 145 使用中漏记录使用时间 146 使用中漏记录使用累计时 间 147 使用记录登记不签名 5 2 1 2 5 5 5 一次性无菌医疗用品监测 检验证件齐全 每批均有无菌试验和热 源反应试验的监测报告 也可以由药监部门或厂家提供 20 148 三证欠齐全 149 每批均无监测报告 其中缺一批监测报告 10 10 1 6 职业安全的规章制度 80 正确使用医疗设备 空气净化装置 空调装置 水净化装置 清洗机 灭菌炉 封口机等设备 工作完毕随手关闭室间医疗设备的电源 并注 意用电 用汽 用火安全 定期维护 建立安全检查制度 15 150 各类设备使用不正确 其中一类使用不正确 151 不注意用电 用汽 用火 安全 其中一项不注意 152 无安全检查制度记录 4 1 3 1 3 10 严格执行交接班制度 做好恒温箱 清洗机 封口机 灭菌炉等设备 的检查工作 10 153 无执行交接班制度 154 未做好设备定期检查工作 无记录 其中一样未做好 5 5 1 供应室内禁止吸烟 并保持走火通道通畅 10 155 室内有人吸烟 156 走火通道欠通畅 5 5 回收可重复使用医疗器械和物品的过程中 应保持密闭 严格遵守消 毒隔离原则 不得污染环境和工作人员 做好个人防护 回收污物时 必须戴口罩 围裙 手套 不得徒手操作 配置消毒液时必须戴口罩 15 157 回收可重复使用器械时未 做到密闭运输 158 污染环境 159 污染工作人员 4 3 3 建立职业暴露的报告及处理制度 10 160 未建立职业暴露报告制度 161 未建立职业暴露处理制度 5 5 处理医疗废物应严格按 医疗废物处理条例 执行 10 162 未按医疗废物条例执行 163 现场抽考提问 1 2 人消毒 隔离知识及供应室相关知识 未掌握 掌握不全 5 5 5 2 注 1 评定标准 我厅组织制定的 标准及评分表 总分为 1000 分 一 500 张床位以上医疗机构 一 二 三 四 项总分分别达到 180 130 180 430 分以上者为达标 其中一项未达标为不合格 二 300 500 张床位医疗机构 一 二 三 四 项总分分别达到 170 120 170 420 分以上者为达标 其中一项未达标为不合格 三 100 300 张床位医疗机构 一 二 三 四 项总分分别达到 160 110 160 410 分以上者为达标 其中一项未达标为不合格 四 100 张床位医疗机构 一 二 三 四 项总分分别达到 150 100 150 400 分以上者为达标 其中一项未达标为不合格 2 带星号者为一票否决项 达不到要求即使分数合格也不能发给供应室合格证 必须整改后重新验收 11 医院供医院供应应室室验验收扣分收扣分记录记录表表 建筑建筑环环境部分境部分 项号分值扣分扣分原因简述检查人项号分值扣分扣分原因简述检查人 1525 3545 5565 7282 92102 112121 132141 151161 172182 192204 212225 235245 255265 2752820 29103010 315325 331341 352362 372381 391405 413422 加 A 5扣分合计 本部分总分值 200 分 建筑环境部分总得分 建筑环境部分应得分 12 医院供医院供应应室室验验收扣分收扣分记录记录表表 基本基本设备设备及配置要求部分及配置要求部分 项号分值扣分扣分原因简述检