菏泽新农合概述

菏泽新型农村合作医疗制度概述,销售企划室2013年8月,目 录,一、农村合作医疗制度的历史二、菏泽新农合的概况三、菏泽新农合补偿报销办法,一、农村合作医疗制度的历史,合作医疗制度是在上世纪40年代萌芽的，以陕甘宁边区出现的医药合作社为标志。1955年山西省高平县米山乡联合保健站实行了“医社结合”，采取由社员群众出“保健费”和生产合作社出公益金补助相结合的办法建立了集体医疗保健制度。随后，全国各地纷纷效仿。,（一）我国农村合作医疗制度的兴起：,1965年6月26日，毛主席发表了著名的“六二六”讲话，要求“把医疗卫生工作的重点放到农村去”。此后，毛主席的讲话在“文革”中被当作最高指示全面贯彻，合作医疗在全国农村遍地开花，覆盖率超过90%，迎来了农村医药卫生大发展时期。,（二）我国农村合作医疗制度的辉煌,到七十年代末，我国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一，8085%的人口基本享有医疗保健，在世界上赢得广泛赞誉，被尊称为“中国模式”。世界卫生组织还将其作为发展中国家解决低收入群众医疗保健的典范而向世界推介。当时农村的流行语是：“哪里有人，哪里就有医有药”、“小病不出村，大病不出乡”。“赤脚医生”成为那个年代受人景仰的职业，屡屡被宣传，甚至登上中国邮票。,（二）我国农村合作医疗制度的辉煌,随着80年代初中国取消政社合一的人民公社体制，实施家庭联产承包责任制，使家庭重新成为农业生产的基本单位，以农业合作社为依托的农村合作医疗快速走向解体、停办。,（三）我国农村合作医疗制度的衰落,1989年统计表明，继续坚持合作医疗的行政村，仅占全国的4.8%，自费医疗再次成为在农村占主体地位的医疗制度。这种状况给我国农村带来了两大不良影响：一是造成农民看病难的问题，影响了农民的身心健康；二是忽视了公共防疫措施，导致寄生虫病和传染病的回升。,（三）我国农村合作医疗制度的衰落,90年代以来，党和政府为了扭转这种局面，在加大投资改造公共卫生保健设施和整顿医药市场的同时，寄希望于改革和重建农村合作医疗制度。1991年1月17日，国务院批转了卫生部、农业部、人事部、国家教委、国家计委“关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示”的通知，指出要“稳步推行合作医疗保障制度，为人人实现享有卫生保健提供社会保障”。,（四）我国农村合作医疗制度的恢复与发展,3.1997年，中共中央、国务院颁发了关于卫生改革与发展的决定，明确指出：“新时期卫生工作的方针是，以农村为重点，预防为主”，“加强农村卫生工作，实现初级卫生保健规划目标”，由此拉开了各地恢复和重建农村合作医疗的序幕。,（四）我国农村合作医疗制度的恢复与发展,11,（五）我国农村合作医疗制度的发展历程,50年代：初创6070年代：发展与鼎盛8090年代：衰落与解体,我国农村合作医疗村覆盖率（）,2002年10月，中共中央、国务院作出关于进一步加强农村卫生工作的决定(中发200213号) ，明确提出在全国建立和完善新型农村合作医疗制度。,（六）新型农村合作医疗的重建,新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，是社会保障体系的重要组成部分。,（六）新型农村合作医疗的重建,二、菏泽新农合的概况,（一）菏泽新农合的现状,菏泽市2004年开始新农合试点；截止到2012年菏泽参合人数743.85万，参合率100%，列全省第一；报销比例提高5-10个百分点，最高支付限额由10万元提高到12万元；慢性疾病保障范围扩大到12种，重大疾病保障范围扩大到13种，比山东省确定的目标增加了5种；共为参合农民报销医药费22.66亿元，受益4576万人次，政策范围内平均补偿比75%。,（二）菏泽市新农合缴费筹资情况,（三）参加新农合的人员标准,参合人员应是本市范围内登记为农业户籍的农民。农村户籍中小学生、学前儿童、外出务工农民（不包括已参加城镇职工基本医疗保险的农民工）均属新农合参合范围。已参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的,不能参加新型农村合作医疗。,（四）参加新农合的方式,农民以家庭为单位缴费参合,每年一次,一般在每年的12月底前缴纳下一年度参合费用。受益周期：为每年的1月1日至12月31日。乡镇政府负责个人参合缴费工作，农民到当地乡（镇）政府指定的村代收费人员处交纳个人资金。参合资金收缴完成后,当年不再接纳农民参合,也不办理中途退出手续。合作医疗证每户一本（卡），连续使用，应妥善保管，如有遗失，须及时向本乡（镇）合作医疗办公室报告和申请补领。 农村五保户、低保户、低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人等特殊困难群体由县级民政部门从医疗救助资金中代其缴纳个人参合费用,并对患大病的贫困参合农民进行救助。,（五）参合农民就医的方式,参合农民到新农合定点医疗机构就诊、住院须持新型农村合作医疗证、身份证（或户口本）。病人应否住院,要根据病情确定。定点就诊。参合农民必须到定点医疗机构就诊才能报销费用。参合农民在县内各定点医院自由就诊。在市级定点医院（市立医院及分院、市二院、市三院、市中医院、市妇幼保健院、市传染病医院、开发区医院）就诊也不需要转诊。到本县以外的医院就诊需要转诊（不包括市级定点医院），需到本县新农合经办机构办理转诊手续。尽量选择基层定点医院就医。由于新农合筹资数额较低,只能帮助农民得到基本医疗服务，在基层就医,花费少,得到的补偿较多。未转诊的不予报销。 在非定点医疗机构发生的费用不予报销。,（六）参加新农合的注意事项,(1)、选择定点医疗机构。只有在新农合定点医疗机构住院才能报销。(2)、带齐证件。住院须凭合作医疗证、身份证(户口簿)办理住院手续。(3)、转诊。在县外（不含市级定点）定点医疗机构住院必须在参合当地办理转诊手续。因急诊住院的,要及时到本县新农合经办机构办理转诊手续。(4)、自费药品和自费诊疗项目。住院期间,因病情需要使用自费药品及诊疗项目时,医生应征得参合农民的同意并签字或电话告知。(5)、选择定点医院应从以下几个方面考虑：病情需要；医疗质量；费用情况,如平均住院费、实际补偿比、药品价格等；医院级别,越是基层医院,费用越低,补偿比例越高。,（七）新农合与城镇基本医疗保险的区别,城镇基本医疗保险主要由两部分组成。一是城镇职工基本医疗保险，主要由原来的公费医疗和劳保医疗逐步扩大形成的城镇职工基本医疗保险，一般由单位统一办理，其保障水平较高，报销的比例和额度都比较大，是国家给职工的一项福利政策。另外一个是城镇居民基本医疗保险，是老人、小孩、无单位人员办理的，由政府和个人共同负担，仅限于城镇户口人员办理。 而“新农合”的参合范围为农业户口人员，它是国家给农民的一项福利制度，国家拿大头，占80%，个人拿小头，占20%。主要是用于农民的基本医疗，减轻医疗负担，缓解农民因病致贫和因病返贫等问题。,三、菏泽市新农合补偿报销办法,（一）住院补偿,1.起付线和补偿比例。住院起付线在补偿范围内费用扣减，并不予以补偿。20类重大疾病的补偿按第（三）款执行。 各级定点医疗机构住院补偿比例及起付线其中，实施基本药物制度的乡级新农合定点医疗机构基本药物住院报销比例达到90%。2住院补偿封顶线。住院补偿封顶线以当年实际获得的住院统筹补偿金额累计计算，最高支付限额12万元。,（一）住院补偿,3.实行县外住院保底补偿。参合患者经转诊到县外三级定点医疗机构住院治疗，实际补偿比例过低的，实行保底补偿，实际补偿比例按不低于35%给予保底补偿。4.为保证国家基本药物制度在统筹区域内县级医院的落实，新农合对国家基本药物目录内的药品住院报销比例提高10%。5.普通精神疾病患者在市三院住院治疗，按县级医院住院补偿比例执行。6.提高中医药补偿比例。中药饮片（包括院内中药制剂）和中医适宜技术的住院报销比例提高10个百分点。住院患者的针灸治疗费用补偿比例为90%。将中药饮片（包括院内中药制剂）和中医针灸、推拿、拔罐、刮痧等非药物非手术疗法，纳入县、乡两级定点医疗机构门诊报销范围，均按50%报销比例予以补偿。,（二）门诊补偿,（1）普通门诊补偿 2013年，门诊统筹基金实行全县统一管理，以乡镇为单位总额预算控制，对医疗机构实行“总额控制、包干使用、超支自负”，对病人实行“按比例补偿，全年封顶”的管理办法。乡、村两级定点医疗机构原则上实行同一补偿比例按不低于50%进行补偿，门诊统筹补偿不设起付线。年度个人门诊报销（不含一般诊疗费报销）封顶线原则上不低于120元（一般为150元）。（2）一般诊疗费补偿 实施基药制度的基层医疗卫生机构及村卫生室执行一般诊疗费政策。 在乡镇卫生院和社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，注射型一般诊疗费和非注射型一般诊疗费的收费标准分别为10元/人次和8元/人次，报销比例为80%。 在省统一规划设置的村卫生室和社区卫生服务站发生的一般诊疗费的收费标准为6元/人次，参合患者自付1元，基金支付5元。 基金支付的一般诊疗费可以不计入对患者的补偿封顶。但要预算控制。,（二）门诊补偿,（3）慢性病门诊补偿 将高血压、精神病（不含重性精神疾病）、冠心病（非隐匿型）、有并发症的糖尿病、急性脑血管病后遗症、肝硬化失代偿期、结核病（免费项目除外）、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺气肿、系统性红斑狼疮、肺心病及癫痫病等慢性病纳入大额门诊补偿范围，原则上慢性病病种不低于12种，在乡级或县、乡两级定点医疗机构开展慢性病补偿，原则上按不低于50%比例补偿。各县区根据实际情况制定新型农村合作医疗门诊慢性病管理办法，明确规定对病人的鉴定（包括：时限、鉴定组织或定点确诊医院、大病卡的发放等）、补偿程序、补偿比例、封顶线（一般不低于1000元）及监督管理措施。 在市三院发生的精神病门诊医药费用回本县区报销或在市三院网络“直报”。,（三）重大疾病补偿,全市统一20类重大疾病新农合补偿方案。统一新农合住院补偿起付线，乡级新农合定点医疗机构为300元，县级新农合定点医疗机构为500元，市级和省级新农合定点医疗机构为1000元。 20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，新农合大病保险再给予补偿，超出8000元的部分补偿比例为73%，8000元以内（含8000元）的合规医疗比例补偿为17%。新农合大病保险个人最高年补偿限额20万元。 对符合民政医疗救助条件的患者，再由医疗救助部门按比例和标准给予医疗救助。 20类重大疾病包括：儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病（精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、双相（情感）障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等。,（四）新农合报销的流程,（五）新农合不予报销的范围, 应当由公共卫生负担的； 应当从工伤保险基金中支付的； 应当由第三人负担的(受雇佣致伤、交通事故、医疗事故所发生应由第三者承担责任的医疗费用等)； 因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的；挂号费、出诊费、空调费、取暖费、伙食费、陪床费、护工费、煎药费、中药材加工费等，一次性生活物品费用等。各类美容、非功能性整容、矫形手术、减肥、婚前检查。各种疫苗、预防接种、心理咨询等。眼镜、义齿、助听器等康复性器具，各种自用的保健、检查和治疗器械，近视眼（散光）矫正术等。不育（孕）症、流产、引产等; 超出新农合报销药物目录、报销诊疗项目和医疗服务设施目录范围的； 在境外就医的.,（六）新农合报销的常见问题,1、跨年度住院如何报销？ 跨年度住院的参合人员入、出院年度连续参合的，住院医疗费全部参与计算，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用； 跨年度住院的参合人员出院年度新参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费，按照出院时所在年度补偿标准计算补偿费用； 跨年度住院的参合人员出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用，按照上年度补偿标准计算补偿费用。 2、意外伤害给报销吗？ 无责任方的意外伤害，纳入报销范围，具体认定和补偿办法由各县区自行制定。有责任方的意外伤害，其医疗费用不纳入新农合政策补偿。,3、如果参合农民同时入其他社会保险的话，怎么报销？ 主要看他同时入的是哪项保险。如果是外出打工人员，在农村参加了新农合，在打工城市又同时入了城市居民基本医疗保险，那么这种情况，只能选择一个进行报销。因为“新农合”和城市居民医疗保险，是国家给每个人的一项福利，是满足群众最基本的医疗需求，既使同时参加两项，也不能给予双重报销。但如果农民自身经济条件允许，想获得更高的医疗保障，自费又购买了商业医疗保险，那么发生医疗费用时，可以进行双重报销。 4、“新农合”是否有定点合作医疗药房？ 药品作为特殊的商品，选择不当会给患者带来严重的不良反映，甚至会危及患者的生命安全。农村群众受传统观念、文化素质的影响，准确选择和辨别药品的能力还较弱，从保障农村群众用药安全出发，山东在制定“新农合”政策时，没有将药房纳入“新农合”定点医疗机构中，参合人员在就医用药时，必须到指定的乡镇医院和村卫生室就医，开药，享受用药报销比例。任何县区的卫生局和药监局都无权审批“新农合”医疗定点药房，如存在标注定点医疗字样的药房都是违规的。,（六）新农合报销的常见问题,5、到本县以外定点医疗机构住院如何报销? 在市级定点医疗机构住院不需要转诊，出院即报。 县外就医报销所需材料：出院后由参合人员持身份证（户口本）、合作医疗证（卡