国际严重脓毒症和感染性休克管理指南

2012-国际严重脓毒症和感染性休克管理指南,淄博市中西医结合医院 重症医学科,脓毒症定义及诊断标准,淄博市中西医结合医院 重症医学科,严重脓毒症和脓毒性休克,脓毒症(Sepsis)：存在全身性感染表现的（可能或明确）的感染 -感染 + 全身炎症反应综合征(SIRS)严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症加上脓毒症引起的器官功能障碍或组织灌注不足 -脓毒症 + 急性器官功能不全,脓毒症定义及分类,淄博市中西医结合医院 重症医学科,脓毒性休克（Septic shock）：充足液体不能复苏的脓毒症相关低血压。 -脓毒症 + 低血压脓毒症相关低灌注：感染相关的低血压，乳酸增高或少尿。,脓毒症定义及分类,脓毒症相关的低血压：为收缩压（SBP）90 mmHg或平均动脉压（MAP） 38.3)低体温（核心温度90/min或多于两个标准差以上的正常年龄值？呼吸急促神志改变显著的水肿或液体正平衡（20ml/kg超过24h）无糖尿病的高血糖（血糖140mg/dl或7.7mmol/L）,脓毒症诊断标准,淄博市中西医结合医院 重症医学科,炎症指标：白细胞增多（白细胞计数 12109/L）白细胞减少症（WBC计数1mmol/L）毛细血管再充盈量减少或花斑,脓毒症诊断标准,淄博市中西医结合医院 重症医学科,脓毒症休克血流动力学改变,首要改变：体循环阻力下降脓毒症休克早期：循环低容量容量补充后：外周阻力下降，心输出量正常或增加-高动力状态微循环的功能改变及组织代谢功能障碍贯穿发病始终主要特征：氧输送正常或增高状态下的组织缺氧,淄博市中西医结合医院 重症医学科,脓毒症诊断标准,淄博市中西医结合医院 重症医学科,脏器功能衰竭指标：动脉低氧血症（PaO2/FiO2 0.5mg/dl或44.2mol/L）凝血功能异常（INR1.5或APTT60S）肠梗阻（肠鸣音缺乏）血小板减少（血小板计数4mg/dl或70mol/L）,脓毒症诊断标准,淄博市中西医结合医院 重症医学科,儿童人群脓毒症的诊断标准： 炎症加上感染的症状和体征 与高或低体温（肛温38.5或 2mg/dl（34.2mol/ L）血小板计数1.5）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,证据质量的评定,淄博市中西医结合医院 重症医学科,证据级别（实验方法）A（高） 随机对照研究B（中度）降级的随机对照研究或升级的观察性研究C（低）采用随机对照的完成良好的观察性研究D（非常低）设计欠缺的对照研究或基于其他指南的专家意见推荐级别1级 强烈推荐 措辞 “推荐（we recommend）”，2级 弱推荐 措辞 “建议（we suggest）” “未分级（UG）”,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,早期复苏和感染问题：A.早期复苏B.脓毒症筛选和执行改进C.诊断D.抗菌药物治疗E.感染源控制F.感染的预防,血流动力学支持：G.严重脓毒症液体治疗H.血管活性药物I.正性肌力治疗J.皮质类固醇,辅助治疗：K.血液制品管理L.免疫球蛋白M.硒N.关于重组活化蛋白C使用的旧版推荐O.脓毒症相关ARDS的机械通气P.脓毒症的镇静、镇痛和肌松Q.血糖控制R.肾脏替代治疗S.碳酸氢盐治疗T.深静脉血栓形成的预防U.应激性溃疡的预防V.营养W.设定监护目标,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,早期复苏和感染问题：A.早期复苏B.脓毒症筛选和执行改进C.诊断D.抗菌药物治疗E.感染源控制F.感染的预防,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,A.早期复苏：早期量化复苏1、建议定量复苏脓毒症相关的组织灌注不足患者（定义为初始液体负荷后仍持续低血压，或血乳酸浓度4mmol/L）。一旦意识到低灌注，应尽快启动此方案而不应被延迟，同时入住ICU。在复苏的前6个小时里，脓毒症相关低灌注初始复苏的目标应包括以下所有内容（1C级）： A）CVP 8-12mmHg B）MAP65 mm Hg C）尿量0.5mLkghr D）上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SvO2） 分别达70或65。2、建议针对乳酸水平升高（组织灌注不足的标志）的患者复苏到乳酸正常化（2C级）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,A.早期复苏：早期量化复苏1、建议定量复苏脓毒症相关的组织灌注不足患者（定义为初始液体负荷后仍持续低血压，或血乳酸浓度4mmol/L）。一旦意识到低灌注，应尽快启动此方案而不应被延迟，同时入住ICU。在复苏的前6个小时里，脓毒症相关低灌注初始复苏的目标应包括以下所有内容（1C级）： A）CVP 8-12 mmHg （10.87-16.31 cmH2O） B）MAP65 mm Hg C）尿量0.5mLkghr D）上腔静脉血氧饱和度（ScvO2）或混合静脉血氧饱和度（SVO2） 分别达70或65。,根据临床表现判断容量状态,低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低,脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积,体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试验结果阳性,肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒,动态指标,静态指标,容量状态评价,容量负荷试验: 判断标准,每10分钟测定CVPCVP 2 mmHg继续快速补液CVP 2 5 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估CVP 5 mmHg停止快速补液,每10分钟测定PAWPPAWP 3 mmHg继续快速补液PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估PAWP 7 mmHg停止快速补液,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,说明：早期目标导向治疗（EGDT） 发病后最初6h内液体复苏目标中心静脉压(CVP)812cmH2O平均动脉压(MAP)65mmHg尿量(Urine output)0.5ml/(kg.h)中心静脉血氧饱和度(SvcO2 )70%或混合静脉氧饱和度SvO2)65% 作为执行改进计划的一部分，一些医院已降低了启动量化复苏的乳酸阈值， 但这些阈值没有经过随机试验。乳酸4mmol/L,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,说明： 全体一致推荐使用CVP和SVO2个目标作生理复苏指标。 虽然CVP作为血容量状态和液体反应性的标准存在不足，但低CVP一般可以用于支持积极的液体负荷。无论是间歇或持续氧饱和度监测都是可行的。 复苏的最初6小时内，如果ScvO2小于70或SvO2小于65持续存在，即被判断为足够容量复苏下持续存在的组织低灌注，然后予输注多巴酚丁胺（最多20g/kg/min）或输注浓缩红血细胞，实现了红细胞压积的大于或等于30，再尝试实现ScvO2或SvO2的既定目标。 强烈推建脓毒症相关组织低灌注，在前6小时内的复苏实现CVP8mmHg和ScvO2的70。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,说明： 机械通气患者或那些存在明确心室顺应性下降的患者，应取得更高的目标，CVP为12至15mmHg，以纠正充盈障碍。 腹腔压力增高的情况下也可以作类似的考虑。 高CVP同样在临床显性的肺动脉高压时看到，因而不能用CVP这个变量来判断血管内容量状态。 虽然脓毒症患者室性心动过速的原因可能是多方面的，但通过液体复苏改善血管充盈，降低已升高的脉率，CVP往往是一个有用的指标。 研究证明，感染性休克临床预后改善和MAP65毫米汞柱，以及ScvO270（在上腔静脉测量，无论是间歇性或持续）之间的关联。 许多研究肯定了严重脓毒症和脓毒症相关组织灌注不足早期标准流程复苏的价值。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,说明： 研究表明休克患者的SVO2常低于ScvO25至7。 虽然委员会意识到复苏目标存在争议，但使用CVP和静脉血气可以很容易地建立，在急诊和ICU都能设置。 虽然以静态心室充盈压估计液体复苏存在局限性，但CVP测量值是目前最容易获得的液体复苏目标。 在复苏过程中动态液体反应性的目标值，包括流量和可能的体积指数和微循环的变化，可能更有优势。但是，这些监测技术对早期脓毒症复苏临床结果功效的影响仍然是不完整的，在认同前仍需要进一步研究。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,A.早期复苏：2、建议针对乳酸水平升高（组织灌注不足的标志）的患者复苏到乳酸正常化（2C级）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,说明： 严重脓毒症患者最初表现有，低血压合并乳酸4mmol/L，单独低血压，或单独乳酸4mmol/L，分别为16.6，49.5，5.4（15）。 同时有低血压和乳酸4mmol/L的感染性休克患者死亡率高（46.1），单独合并低血压的（36.7）和乳酸4mmol/L的（30）。 如果ScvO2不能获取，乳酸恢复正常时间对有严重脓毒症相关的组织灌注不足病人可能是一个可行的选择。当然，如两者都可使用，ScvO2和乳酸正常化作为联合终点。 乳酸清除率（下降至少10）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,G. 严重脓毒症液体治疗1、晶体液作为严重脓毒症和感染性休克复苏的首选液体（1B级）。2、反对使用羟乙基淀粉对严重脓毒症和感染性休克进行液体复苏（1B级）。建议不用MW200和/或取代基0.4的羟乙基淀粉酶。3、当严重脓毒症和感染性休克患者需要大量的晶体液时，选用白蛋白进行液体复苏（2C级）。4、存在脓毒症相关组织灌注不足和怀疑低血容量的患者的初始液体负荷至少达到30 ml/kg的晶体液（也可以部分为同等白蛋白当量）。其中一些患者可能需要更迅速的补液和更大量的液体负荷（1C级）。5、只要液体持续输注时血流动力学的动态（例如，每搏脉冲压力变化，每搏输出量的变化）或静态（例如，血压，心脏率）指标持续改进，应继续实施液体负荷技术（UG）。,joachim boldt 德国胶体研究“大腕”,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,H血管活性药物1、升压药治疗初始目标值为平均动脉压（MAP）65mmHg（1C级）。2、去甲肾上腺素应作为血管活性药物的首选（1B级）。3、当需要增加药物以维持足够血压时，可予肾上腺素（添加或替换去甲肾上腺素）（2B级）。4、0.03U/min的血管加压素可以添加到去甲肾上腺素（NE）中，用以提高MAP或降低NE的剂量（UG）。5、低剂量血管加压素，不推荐作为治疗脓毒症相关的低血压的首选血管活性药物，血管加压素剂量高于0.030.04U/min应谨慎用于抢救治疗（其他升压药物未能获得足够的MAP）（UG）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,H血管活性药物6、多巴胺只有在特殊情况下作为去甲肾上腺素替代升压药物（如，低快速心律失常风险和低心输出量、绝对或相对性心动过缓的患者）（2C级）。7、不推荐在治疗感染性休克时使用去氧肾上腺素，但除外下列情况下:（a）去甲肾上腺素合并严重心律失常， （b）持续低血压但合并高心排，或 （c）抢救治疗时，联用正性肌力药/升压药和低剂量血管加压素都未能达到MAP目标值（1C级）。8、低剂量多巴胺不应该被用于肾功能保护（1A级）。9、只要条件允许，所有需要升压药治疗的患者，应根据实际情况尽快放置动脉导管（UG）。,血管活性药物的比较,多巴胺VS去甲肾上腺素：2010年Backer总死亡率：两组间无明显差异多巴胺组：心律失常并发症发生率显著高多巴胺组：心源性休克亚组死亡率显著高血管加压素：2008年后VASST等合并急性肾功能不全的感染性休克使用0.067IU/min或0.033IU/min较单用去甲肾更有优势肾上腺素VS去甲肾上腺素：Myburgh2008年肾上腺素致高乳酸血症和系统性酸中毒,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,I正性肌力治疗1、我们推荐，不超过20ug/kg/min的多巴酚丁胺在下列情况可尝试使用或配伍升压药物（如果正在使用）（a）存在高充盈压和低心输出量的心力衰竭，或（b）尽管达到足够的血管内容量和足够的MAP，但仍有持续灌注不足的迹象（1C级）。2、我们推荐，没有必要采用策略来提高心脏指数至超常水平（1B级）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,J. 皮质类固醇1、成人感染性休克患者，只要足够的液体复苏和升压药物治疗就可以恢复血流动力学稳定，即不使用氢化可的松静滴治疗。如果能实现血流动力学稳定，我们建议单独静脉注射氢化可的松剂量为每天200mg（2C级）。2、不使用ACTH刺激测试，以确定成人感染性休克患者中，谁应该接受氢化可的松治疗（2B级）。3、不再需要升压药治疗的患者，氢化可的松应逐渐减量（2D级）。4、不伴有休克的脓毒症不给予皮质激素（1D级）。5、氢化可的松应持续给药（2D级）。6、建议单用氢化可的松代替氢化可的松和氟可的松联用。 （1B）,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,J. 皮质类固醇1、成人感染性休克患者，只要足够的液体复苏和升压药物治疗就可以恢复血流动力学稳定，即不使用氢化可的松静滴治疗。如果能实现血流动力学稳定，我们建议单独静脉注射氢化可的松剂量为每天200mg（2C级）。,说明：感染性休克患者对液体和血管活性药物治疗的反应性似乎是选择氢化可的松治疗的一个重要因素。一项法国的多中心随机对照试验中对血管活性药物反应迟钝的感染性休克患者（予液体复苏和升压药物超过60分钟仍低血压）中，存在相对性肾上腺皮质功能不全的患者（定义为给予促肾上腺皮质激素ACTH后，可的松增加9g/dl）行激素治疗休克呈显著逆转且死亡率下降。,液体复苏,对低血压或血乳酸升高4mmol/L的脓毒症患者应立即复苏:,发病后最初6h内液体复苏目标中心静脉压(CVP)812cmH2O平均动脉压(MAP)65mmHg尿量(Urine output)0.5ml/(kg.h)中心静脉血氧饱和度(SvcO2 )70%或混合静脉氧饱和度(SvO2)65%。,6小时目标指导性治疗（EGDT）,复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，晶体液作为严重脓毒症和感染性休克复苏的首选液体。初始液体负荷（4-6h）至少达到30 ml/kg的晶体液（也可以部分为同等白蛋白当量）对于疑有低容量状态的严重感染患者，应行快速补液试验，即在30 min内输入500-1000 ml晶体液或300-500 ml胶体液。同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验。,液体复苏,快速补液试验。 510min内快速静脉输入生理盐水250mL，如BP升高CVP不变，提示血容量不足；如BP不变而CVP升高(35cmH20)，提示心功能不全。,液体复苏,被动抬腿试验(passive leg raising，PLR) 模拟了内源性快速补液半卧位PLR：基线体位为半卧位45度，然后将患者上身放平，被动抬高患者双下肢45度持续1 min(即半卧位PLR)。PLR等同于向腓静脉注入约250ml液体，这些液体大部分都回流到心脏。PLR对血流动力学的影响时间为实验开始后的30-90秒之内，同样适用于自主呼吸和心律失常的病人。,液体复苏,如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注。,液体复苏,去甲肾上腺素是纠正感染性休克低血压的首选升压药。多巴胺不作为首先的血管活性药物，只有当患者心律失常发生风险比较低，而且低心输出量时，才考虑使用多巴胺。,若液体复苏后CVP达8-12 cmH2，而ScvO2或SvO2 仍未达到0.70，血红蛋白浓度45分钟）开始抗菌治疗，抗菌治疗前作培养的临床处置是适当（1C级）。抗菌治疗前须获得至少2套血培养（需氧和厌氧瓶）至少有1管经皮和1管通过血管留置套件，除非该套件是最近（ 45分钟）开始抗菌治疗，抗菌治疗前作培养的临床处置是适当（1C级）。抗菌治疗前须获得至少2套血培养（需氧和厌氧瓶）至少有1管经皮和1管通过血管留置套件，除非该套件是最近（48小时）放置（1C级）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,说明： 抗菌治疗之前取得适当的培养对明确感染和病原体是必不可少的，以便在收到药敏结果后，降级抗菌治疗。 如果不能立即执行处理，样品可以是冷藏或冷冻的。 由于在给予首剂抗菌药后几个小时内血培养可被快速灭菌，如果要确定致病微生物，治疗前获得这些培养是必不可少的。 推建两份或两份以上的血培养。 留置导管的患者（超过48小时），至少一个血培养应取自某个导管接入装置（如果可能，尤其是通过有感染迹象的，导管功能异常的，或显示血栓形成的导管装置）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,说明： 通过外周和导管通路设备获取血培养，是一个重要策略。 如果两份培养包含相同的微生物，则该微生物是严重脓毒症致病微生物的可能性提高。 如果等量的培养用血，导管接入装置取得阳性结果要比外周早得多（即，超前2小时），数据支持的概念为导管接入装置是源感染。 导管和外周血定量培养或许可以用于确定导管是否为感染源。（培养管抽血量应10毫升）。 呼吸道分泌物的定量（或半定量）培养经常被推荐用于呼吸机相关性肺炎的诊断，但其诊断价值仍不清楚。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,说明： 革兰氏染色特别是对呼吸道标本是有价值的，一是明确是否存在炎性细胞，（大于五个多形核白细胞/高倍视野，小于10个鳞状细胞/低倍视野），二是判断培养结果是否为下呼吸道病源体。 流感活动期间，社区快速流感抗原检测，也值得推荐。 详细的病史可以提供重要的特定组织部位潜在病源体感染风险的信息，并可能明确特定的组织部位的病原体感染的潜在危险因素。 生物标志物降钙素原或其他生物标志物（如C-反应蛋白），对严重脓毒症患者感染诊断的潜在作用仍然不确定。 快速，不以培养为基础的诊断方法（聚合酶链反应，质谱，基因芯片）可能有助于更快地识别病原体和主要耐药性的决定因素。对于难以培养的病原体或在取得培养样品前已给予临床经验性抗生素的情况下，这些方法可能是特别有用的，但临床经验仍然有限。,淄博市中西医结合医院 重症医学科,降钙素前体，T1/2为25-30h。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,C 诊断2、1,3-D-葡聚糖的测定（G实验）（2B级），甘露聚糖和抗-甘露聚糖抗体检测（GM实验）（2C），可用于侵袭性念珠菌感染的鉴别诊断。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,说明： 危重病人的全身性真菌感染（念珠菌）诊断困难，快速诊断方法，如抗原和抗体检测的方法，可以帮助检测ICU患者的念珠菌病。 这些检测方法得出阳性结果，明显早于标准的的培养方法，但在仅有定植时，会有假阳性反应，因此它们对ICU真菌感染的实用诊断价值还需要更多的研究。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,C 诊断3、及时进行影像学检查，以确认潜在的感染源；当对潜在的感染灶进行采样时，应考虑到病人存在搬运和侵入性操作的风险（例如，一旦决定为行CT引导下穿刺抽吸术进行搬运，就应认真协调并积极行侵入性操作监控）。床旁检查，如超声检查，可避免再搬运病人（UG）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,说明： 明确诊断可以识别的感染灶，可进行必要的清除异物或引流，最大限度地提高治疗效果。 即使在组织、人员完善的医疗机构，运送病人仍是危险的，且把患者置于单元外的成像设备中，是难以访问和监控。因此，在这些处置前，必须平衡风险和效益。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,D 抗菌药物治疗1、确诊感染性休克（1B级）和非感染性休克严重脓毒症（1C级）后一小时内静脉注射有效的抗菌素为治疗管理的目标。2a、初始经验性抗感染治疗中依据脓毒症可能感染灶，对所有可能的病原体（细菌和/或真菌或病毒）可给予一个或多个有效的，组织内有足够渗透浓度的药物（1B级）。2b、每天应重新评估抗菌药物治疗方案明确潜在降阶梯可能（1B级）。3、低降钙素原水平或类似的生物标志物可用以协助临床医生在患者最初出现感染时经验性停用抗生素，但有没有后续感染的证据？（2C级）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,4a、中性粒细胞减少（2B级）的严重脓毒症患者，难治性多药耐药菌如不动杆菌、假单孢菌属的细菌病原体（2B级）感染患者的经验性联合用药。对于合并有呼吸衰竭和感染性休克的严重感染患者，可联用广谱-内酰胺类和一个氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物抗铜绿假单胞菌菌血症（2B级）。肺炎链球菌感染性菌血症的感染性休克患者可联用-内酰胺类和大环内酯类药物（2B级）4b、经验性的联合用药不应该超过3-5天。应尽快依据药敏结果，降级选用最合适的单一药物（2B级）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,5、治疗时间通常是7-10天，临床治疗反应缓慢、渗出性病灶、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷包括嗜中性粒细胞减少症的患者，可予较长的疗程（2C级）。6、病毒源性严重脓毒症或感染性休克患者应尽早开始抗病毒治疗（2C级）。7、抗菌药物不适用于治疗确诊的非感染性严重炎症反应状态（UG）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,D 抗菌药物治疗1、确诊感染性休克（1B级）和非感染性休克严重脓毒症（1C级）后 1 小时内静脉注射有效的抗菌素为治疗管理的目标。,注：虽然最具影响的证据支持在意识到严重脓毒症和感染休克后应迅速使用抗生素，但临床医生能达到这种理想状态的可行性并没有得到科学的评估。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,说明： 管理严重脓毒症患者的首要任务是建立血管通路并开始积极的液体复苏。应该优先实施快速滴注抗菌药物，同时可能需要额外的血管通路。存在感染性休克的情况下，每延迟一个小时使用效的抗生素均与可测量的死亡率增加相关1小时内给予抗生素的研究，忽视了可能影响这一目标实现的因素，例如临床医师早期识别患者或操作困难、复杂的药物使用限制。处理感染性休克患者时，无论它们是位于医院的病房，急诊科，亦或ICU，这都应该是处置的目标。虽然强烈推建1小时内给予抗生素是合理的，但是已发表的临床数据表明这并未成为标准的治疗。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,说明：如果抗生素不能被加药，并立即从药房发出，为确保及时给药，紧急情况下提供预混抗生素？是恰当的策略。如果在溶液中预混合，许多抗生素将不能保持稳定。依靠预混抗生素快速给药的机构，必须考虑到这种风险。应注意，有些抗生素单剂注射具有的优势，而有些则需要长时间的输注。因此，如果血管通路是有限的，必须注入多种不同的药物，单剂药物可能更有优势。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,D 抗菌药物治疗2a、我们推荐初始经验性抗感染治疗可单用或联用多个有效药物，覆盖所有可能的病原体（细菌和/或真菌或病毒）并推测有足够的浓度渗透到脓毒症的感染灶组织（1B级）。2b、每天应重新评估抗菌药物治疗方案明确潜在降阶梯可能（1B级）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,说明：经验性抗生素的选择应考虑患者既往史，包括药物耐受性、近期是否接受抗生素治疗（3个月内）、基础病、临床症状、社区及医院的易感病原体、既往明确的病原体定植或感染史。导致住院患者感染性休克最常见的病原体为革兰阳性菌，其次为革兰阴性菌及混合细菌感染。特殊患者应考虑是否为念珠菌感染、中毒性休克综合征以及非常见的病原体感染。经验性抗感染治疗时应了解社区及医院MRSA、耐广谱-内酰胺及碳青霉烯革兰阴性菌的毒力及流行情况。经验性抗生素选择应考虑患者近期（3个月内）的抗生素暴露史。一旦确定病原体，应尽快将抗生素降阶梯为可以覆盖该病原体、安全且性价比较高的最适当的药物。鼓励与抗生素管理项目的执行部门协作，以保证感染患者抗生素选择恰当且治疗及时。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,说明：怀疑念珠菌血症时，应根据当地最常见的念珠菌种类及近期应用抗真菌药物的情况，选择经验性抗真菌药物（如棘白菌素、三唑类或两性霉素B制剂）。北美感染性疾病学会指南推荐使用氟康唑或棘白菌素。对于大部分危重病患者，尤其是近期应用抗真菌药物或早期培养结果怀疑为光滑念珠菌的患者，推荐选择棘白菌素。如果已行真菌药物敏感试验，在得到药敏结果前应根据当地抗真菌药物耐药情况选择药物。初始抗真菌治疗还应考虑念珠菌血症的危险因素，如免疫抑制或粒细胞缺乏，高强度抗感染治疗病史以及多部位真菌定植。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,D 抗菌药物治疗3、低降钙素原水平或类似的生物标志物可用以协助临床医生在患者最初出现感染时经验性停用抗生素，但有没有后续感染的证据？（2C级）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,D 抗菌药物治疗4a、经验性治疗应尝试根据每个病人表现出来的疾病和感染方式给予能覆盖最有可能的病原体的抗菌药物。中性粒细胞减少（2B级）的严重脓毒症患者，难治性多药耐药菌如不动杆菌、假单孢菌属的细菌病原体（2B级）感染患者的经验性联合用药。对于合并有呼吸衰竭和感染性休克的严重感染患者，可联用广谱-内酰胺类和一个氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物抗铜绿假单胞菌菌血症（2B级）。肺炎链球菌感染性菌血症的感染性休克患者可联用-内酰胺类和大环内酯类药物（2B级）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,D 抗菌药物治疗4b、经验性的联合用药不应该超过3-5天。应尽快依据药敏结果，降级选用最合适的单一药物（2B级）。但氨基糖苷类药物是例外，一般应避免单独应用，特别是针对绿脓杆菌性脓毒症，和特殊形式的心内膜炎，抗生素的联合长程使用是必要的。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,D 抗菌药物治疗5、治疗时间通常是7-10天，临床治疗反应缓慢、渗出性病灶、金黄色葡萄球菌菌血症、某些真菌和病毒感染或免疫缺陷包括嗜中性粒细胞减少症的患者，给予较长的疗程可能是恰当的（2C级）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,D 抗菌药物治疗6、对病毒源性严重脓毒症或感染性休克患者应尽早开始抗病毒治疗（2C级）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,D 抗菌药物治疗7、抗菌药物不适用于治疗确诊的非感染性严重炎症反应状态（UG）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,E. 感染源控制1、特殊解剖部位的感染，需考虑紧急控制感染灶（如坏死性软组织感染，腹膜炎，胆管炎，肠梗塞）应尽可能迅速诊断或排除，如果可能，应在确诊后第一个12小时内，进行感染灶控制（1C级）。2、当胰周坏死感染被确定为潜在的感染灶时，最好延迟到失活组织充分包裹后再实施干预（2B级）。3、当严重感染病人的感染灶需要控制时，应采用对生理损害最小的有效干预应措施（例如经皮，而不是手术引流脓肿）（UG）。4、如果血管内导管是严重脓毒症或感染性休克的可能来源，应在其他的血管通路建立后及时去除（UG）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,F. 感染的预防1a、选择性的口腔去污染(SOD)和选择性的消化去污染(SDD)作为一种降低呼吸机相关性肺炎发生率的方法应该被介绍并研究，这样该感染控制措施，可以在医疗保健和该方法有效的领域内应用（2B级）。1b、使用葡萄糖酸氯己定漱口液进行口咽部去污染，可以减少ICU重症脓毒症患者呼吸机相关肺炎的风险（2B级）。,SOD(选择性口咽去污)：仅口咽部应用相同抗菌素。SDD（选择性消化道去污）:头孢噻肟静滴4天+口咽/胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素B。,拯救脓毒症运动 BUNDLES,淄博市中西医结合医院 重症医学科,3小时之内完成：1）测量乳酸水平2）抗生素使用前留取血培养3）给予广谱抗生素4）低血压或乳酸4mmol/L给予30ml/kg晶体液,6小时之内完成： 5）应用升压药（初始液体复苏不能纠正的低血压）维持平均动脉压 (MAP)65mmHg 6）容量复苏后的持续存在低血压的情况下（感染性休克）或初始乳酸4 mmol/L (36 mg/dl):： - 测量中心静脉压（CVP） - 测量中心静脉血氧饱和度（ScvO2）,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,血流动力学支持：G.严重脓毒症液体治疗H.血管活性药物I.正性肌力治疗J.皮质类固醇,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,G. 严重脓毒症液体治疗1、晶体液作为严重脓毒症和感染性休克复苏的首选液体（1B级）。2、反对使用羟乙基淀粉对严重脓毒症和感染性休克进行液体复苏（1B级）。3、当严重脓毒症和感染性休克患者需要大量的晶体液时，选用白蛋白进行液体复苏（2C级）。4、存在脓毒症相关组织灌注不足和怀疑低血容量的患者的初始液体负荷至少达到30 ml/kg的晶体液（也可以部分为同等白蛋白当量）。其中一些患者可能需要更迅速的补液和更大量的液体负荷（1C级）。5、只要液体持续输注时血流动力学的动态（例如，改变脉冲压力，每搏输出量的变化）或静态（例如，血压，心脏率）指标持续改进，应继续实施液体负荷技术（UG）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,H血管活性药物1、升压药治疗初始目标值为平均动脉压（MAP）65mmHg（1C级）。2、去甲肾上腺素应作为血管活性药物的首选（1B级）。3、当需要增加药物以维持足够血压时，可予肾上腺素（添加或替换去甲肾上腺素）（2B级）。4、0.03U/min的血管加压素可以添加到去甲肾上腺素（NE）中，用以提高MAP或降低NE的剂量（UG）。5、低剂量血管加压素，不推荐作为治疗脓毒症相关的低血压的首选血管活性药物，血管加压素剂量高于0.030.04U/min应谨慎用于抢救治疗（其他升压药物未能获得足够的MAP）（UG）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,H血管活性药物6、多巴胺只有在特殊情况下作为去甲肾上腺素替代升压药物（如，低快速心律失常风险和绝对或相对性心动过缓的患者）（2C级）。7、不推荐在治疗感染性休克时使用去氧肾上腺素，但除外下列情况下:（a）去甲肾上腺素合并严重心律失常， （b）持续低血压但合并高心排，或 （c）抢救治疗时，联用正性肌力药/升压药和低剂量血管加压素都未能达到MAP目标值（1C级）。8、低剂量多巴胺不应该被用于肾功能保护（1A级）。9、只要条件允许，所有需要升压药治疗的患者，应根据实际情况尽快放置动脉导管（UG）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,I正性肌力治疗1、我们推荐，不超过20ug/kg/min的多巴酚丁胺在下列情况可尝试使用或配伍升压药物（如果正在使用）（a）存在高充盈压和低心输出量的心力衰竭，或（b）尽管达到足够的血管内容量和足够的MAP，但仍有持续灌注不足的迹象（1C级）。2、我们推荐，没有必要采用策略来提高心脏指数至超常水平（1B级）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,J. 皮质类固醇1、成人感染性休克患者，只要足够的液体复苏和升压药物治疗就可以恢复血流动力学稳定，即不使用氢化可的松静滴治疗。如果能实现血流动力学稳定，我们建议单独静脉注射氢化可的松剂量为每天200mg（2C级）。2、不使用ACTH刺激测试，以确定成人感染性休克患者中，谁应该接受氢化可的松治疗（2B级）。3、不再需要升压药治疗的患者，氢化可的松应逐渐减量（2D级）。4、不伴有休克的脓毒症不给予皮质激素（1D级）。5、氢化可的松应持续给药（2D级）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,J. 皮质类固醇1、成人感染性休克患者，只要足够的液体复苏和升压药物治疗就可以恢复血流动力学稳定，即不使用氢化可的松静滴治疗。如果能实现血流动力学稳定，我们建议单独静脉注射氢化可的松剂量为每天200mg（2C级）。,说明：感染性休克患者对液体和血管活性药物治疗的反应性似乎是选择氢化可的松治疗的一个重要因素。一项法国的多中心随机对照试验中对血管活性药物反应迟钝的感染性休克患者（予液体复苏和升压药物超过60分钟仍低血压）中，存在相对性肾上腺皮质功能不全的患者（定义为给予促肾上腺皮质激素ACTH后，可的松增加9g/dl）行激素治疗休克呈显著逆转且死亡率下降。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,J. 皮质类固醇2、不使用ACTH刺激测试，以确定成人感染性休克患者中，谁应该接受氢化可的松治疗（2B级）。,说明：没有证据表明有反应者和无反应者之间有区别。随机皮质醇水平对绝对肾上腺皮质功能不全仍可能是有用的；然而，相对性肾上腺皮质功能不全（缺乏足够应激反应）的感染性休克患者，随机皮质醇水平并没有被证明是有用的。休克患者不相称的低随机的皮质醇水平（18g/dl），将被视为指导肾上腺皮质功能不全传统激素治疗的指南。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,J. 皮质类固醇3、不再需要升压药治疗的患者，氢化可的松应逐渐减量（2D级）。,说明：目前还缺乏固定疗程和临床指导用药之间的比较研究，也缺乏逐步减量和突然停用激素之间的比较研究。此外，研究表明，感染性休克患者使用3天或7天的低剂量氢化可的松，预后无差异。因此，关于氢化可的松治疗的最佳疗程无推荐意见可以给出。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,J. 皮质类固醇4、不伴有休克的脓毒症不给予皮质激素（1D级）。,理由：过去激素治疗或肾上腺皮质功能减退可能会应用激素，但小剂量的激素是否降低严重脓毒症和感染性休克的危重病人的发病率，却不能回答。小样本社区获得性肺炎的应激剂量激素初步研究表明改善预后，最近一项确证的RCT显示能减少住院天数，而不会影响死亡率。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,J. 皮质类固醇5、氢化可的松应持续给药（2D级）。,说明：几个随机试验显示感染性休克患者使用低剂量氢化可的松显着增加了高血糖和高钠血症的副作用。一项小规模瞻性研究表明，重复单剂应用氢化可的松显著升高血液中的葡萄糖，此峰效应在连续输注过程中没有检测到。在单剂氢化可的松注射后血糖峰值，存在相当大的个体差异。虽然不能证明高血糖和高钠血症患者的与预后的关联，最好的策略应包括避免或监测这些副作用。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,辅助治疗：K.血液制品管理L.免疫球蛋白M.硒N.关于重组活化蛋白C使用的旧版推荐O.脓毒症相关ARDS的机械通气P.脓毒症的镇静、镇痛和肌松Q.血糖控制R.肾脏替代治疗S.碳酸氢盐治疗T.深静脉血栓形成的预防U.应激性溃疡的预防V.营养W.设定监护目标,ICU早查房十大问题,淄博市中西医结合医院 重症医学科,1、床头抬高2、气囊压力3、镇静药物（每日唤醒）4、呼吸机撤机5、有创管路撤除6、深静脉血栓预防7、抗生素更改8、营养9、抗酸药物10、转出,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,J. 血液制品管理1、一旦组织低灌注得到纠正，在特殊情况下，如心肌缺血，严重的低氧血症，急性出血或缺血性冠状动脉疾病的情况下，如血红蛋白浓度降低到7.0g/dl即予输注红细胞，且成年人血红蛋白目标浓度为7.09.0g/dl（1B级）。2、不要使用促红细胞生成素治疗伴有严重脓毒症的贫血（1B级）。3、在没有活动性出血或未计划行有创操作时，不予新鲜冷冻血浆来纠正实验室凝血异常（级2D）。4、反对用抗凝血酶治疗严重脓毒症和感染性休克（1B级）。5、严重脓毒症患者，在没有明显体表出血情况下，应预防血小板10109/L，同样有显著的出血风险的患者，应防止血小板20109 / L。活动性出血，手术或有创操作时，建议有较高的血小板计数50109/L（2D级）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,L.免疫球蛋白1、严重脓毒症或感染性休克的成年患者不要使用静脉注射免疫球蛋白（2B级）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,M.硒1、不要使用静脉注射硒来治疗严重脓毒症（2C级）。,严重脓毒症管理,淄博市中西医结合医院 重症医学科,N.关于重组活化蛋白C（rhAPC）使用的旧版推荐SSC以经提供过关于rhAPC（已退市）不断改进的推荐。,严重脓毒症管理,淄