脓毒症患者的液体复苏策略

脓毒症患者的液体复苏策略,贵 州 省 肿 瘤 医 院 麻 醉 科 万 卿,脓毒症性休克液体复苏的具体方法,3,脓毒症的发展现状,1Canadian Institute for Health InformationInFocus：ANational LookatSepsisMOttawa：CanadianInstituteforHealthInforma- tion，2009：1-162PeakeSL，BaileyM，Bellomo，etalAustralasianresuscitationof sepsisevaluation（AISE）：Amulti-centre，prospective，inceptioncohortstudyJesuscitation，2009，80（7）：811-818。 3 Sands KE et al. JAMA. 1997; 278: 234-40; Based on data for septicemia. Murphy SL. National Vital Statistics Reports. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Reflects hospital-wide cases of severe sepsis as defined by infection in the presence of organ failure.,全世界每年约有1800万例脓毒症患者，死亡率达28%50%，随着研究的深入，脓毒症的早期诊疗取得了较大的进步，但脓毒症的患病率仍逐年增加，已由原来的1.5%增加至6%1。,脓毒症与ICU住院率、总住院天数的延长以及住院病死率密切相关，来自澳大利亚和新西兰的数据显示因脓毒症而入院的人数占ICU总人数的50%以上2。,脓毒症发病人数正以年1.5%8的比例增长；过去10年间，增加病例139%，且有继续增加的趋势3。,脓毒症与其他严重病症的比较,Cases/100,000,AIDS1*,Colon,Breast,CHF3*,Severe Sepsis4*,Cancer2*,1*American Heart Association. 2000. 2*American Cancer Society, 2001. 3*National Center for Health Statistics, 2001. 4*Angus DC et al. Crit Care Med. 2001.,脓毒症的发生率,17,50,110,130,300,211000,215000,脓毒症的病死率,AIDS1*,Breast,Cancer2*,Severe Sepsis4*,AMI3*,背 景,美国休斯顿危重症年会针对上述指南再次予以更新如液体复苏、血糖控制、ARDS等,2012年,2004年,2002年,欧洲危重病医学学会(ESICM)、美国危重病医学学会(SCCM)、国际“脓毒症”基金会(ISF)巴塞罗那宣言surviving sepsis campaign，SSC,公布了第一版SSC的指南,基于新的研究证据进一步更新,背 景,无论是严重脓毒症还是脓毒症性休克均是当今危重症医学面临的具有挑战性的疾病，其病死率高达15%50%。在发病最初的数小时内及时、恰当的治疗可以明显改善患者的临床表现。,液体复苏始终成为永恒的话题,脓毒症相关定义及发病机制,全身炎症反应综合症（SIRS）,全身性感染或脓毒症（sepsis）,严重全身性感染或严重脓毒症（severe sepsis）,感染性休克或脓毒症性休克(Septic shock),因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的全身性炎症反应。,由感染引起的全身炎症反应综合症（SIRS）,全身性感染伴有两个或两个以上器官功能不全或组织灌注不良；循环、肾脏、呼吸、肝脏、血液、中枢性神经等系统出现功能障碍,全身性感染导致的低血压，充分的容量复苏仍存在组织灌注异常,脓毒症发病机制,细菌、病毒、真菌感染引起,细菌内毒素和/或LPS与LBP结合,促炎因子TNF-，IL-6IL-8释放，发生炎性反应造成微循环障碍,促使脓毒症加重,Text,Text,Text,多器官功能衰竭,与单核、巨噬细胞表面Toll样受体结合启动细胞内传输系统,内皮细胞损伤与微循环障碍,中性粒细胞吞噬病原体释放介质,血管内皮 人体微循环核心组成部分，脓毒症全身炎性反应产生氧自由基，血管紧张素及血流动力学变化均可是内皮损伤,脓毒症时内皮细胞释放舒血管物质主要是NO导致富含蛋白的液体进入肺和其他组织,中性粒吞噬,内皮细胞损伤,循环物质位移,舒血管物质NO 、PGI2等,内皮素（ET）,血小板活化因子,血栓素A2,血管张力,脓毒症时的凝血功能障碍,.,促炎因子抗炎因子释放,IL、IFN、TNF-激活了凝血系统,血液处于高凝状态,微血管内微血栓形成和微循环障碍,严重脓毒症、脓毒性休克、MODS,生理性抗凝系统和纤溶系统受到不同程度的抑制,肠道细菌/细菌内毒素（LPS）移位,肠道是机体最大的细菌和内毒素储存部位,在严重感染的状态下，肠道黏膜的屏障作用减弱,大量细菌和LPS经门脉系统和肠系膜淋巴系统进入血循环,诱导多种炎性因子释放，活化炎症级联反应并激活获得性免疫系统，导致机体对炎症、免疫反应调节失控,脓毒症患者发生迟发型败血症和MODS,脓毒症性休克液体复苏的具体方法,脓毒症性休克液体复苏的具体方法,早期目标导向治疗,判断复苏成功的指标,复苏液体的选择及使用方法,早期目标导向治疗,早期规范液体复苏治疗,显著地降低病死率及临床并发症最初6小时的有效地液体复苏与脓毒症性休克患者28天的死亡率明确相关,中心静脉压(CVP) 8-12 cmH20,平均动脉压(MAP)65mmHg,尿量(Urine output)0.5 ml/kg/hr,静脉血氧饱和度(ScVO2) 70%或混合静脉血氧饱和度(SVO2) 65%,复苏液体的选择及使用方法,建议在最初30分钟内输注晶体液500-1000ml或在最初的4-6小时内应该实现至少30ml/kg，以实现真正的液体复苏,液体复苏的方法,液体复苏不同于持续的液体输注，液体复苏是指短时间内输注大量的液体，复苏过程中需要严密观察输注后患者的血液动力学变化及患者的心功能状态，防止出现肺水肿。,晶体液？胶体液？,对于脓毒症患者的液体治疗，我们又将如何选择？,伟大的造假者,2013年3月19日，英国医学杂志（BMJ）发表文章-博尔特，伟大的造假者（Boldt: the great pretender），详细揭露了博尔特（Boldt）关于人工胶体有效性造假的全过程。,他在欧洲各大医学杂志上先后发表了多篇论文，论证羟乙基淀粉的疗效和安全性。基于他的研究成果，羟乙基淀粉被纳入欧洲多个国家的医学指南，成为临床常用药物。,2009年，博尔特发表于 麻醉与镇痛（Anesthesia & Analgesia）杂志上的一篇论文，因为数据太完美而露出了马脚，不断有读者写信进行质疑。博尔特始终置之不理的态度，使得该杂志主编最终对此事展开了调查。,2010年10月，调查结果让人们大吃一惊，一步步证明了博尔特80多篇论文均为编造的产物，相继被各大医学期刊撤销。羟乙基淀粉的安全性也再次被医学界所关注。,2、复苏液体的选择及使用方法,BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed2008;358:125-139，The use of intensive insulin therapy placed critically ill patients with sepsis at increased risk for serious adverse events related to hypoglycemia. As used in this study, HES was harmful, and its toxicity increased with accumulating doses,Hydroxyethyl Starch 130/0.42 versus Ringers Acetate in Severe Sepsis.N Engl J Med 2012; 367:124-134July 12, 2012DOI: 10.1056/NEJMoa1204242.Patients with severe sepsis assigned to fluid resuscitation with HES 130/0.42 had an increased risk of death at day 90 and were more likely to require renal-replacement therapy, as compared with those receiving Ringers acetate. (Funded by the Danish Research Council and others; 6S ClinicalT number,Fluidresuscitationwith6%hydroxyethylstarch(130/0.4and130/0.42)inacutelyillpatients:systematicreviewofeffectsonmortalityandtreatmentwithrenalreplacementtherapy.Intensive Care Med 2013 Apr;39(4):558-68.The quality and quantity of data evaluating 6 % hydroxyethyl starch (130/0.4 and 130/0.42) as a resuscitation fluid has increased in the last 12 months. Patients randomly assigned to resuscitation with 6 %HES 130 are at significantly increased risk of being treated with RRT.,Association of Hydroxyethyl Starch Administration With Mortality and Acute Kidney Injury in Critically Ill Patients Requiring Volume Resuscitation A Systematic Review and Meta-analysis.JAMA. 2013;309(7):678-688. doi:10.1001/jama.2013.430.In critically ill patients requiring acute volume resuscitation, use of hydroxyethyl starch compared with other resuscitation solutions was not associated with a decrease in mortality. Moreover, after exclusion of 7 trials performed by an investigator whose research has been retracted because of scientific misconduct, hydroxyethyl starch was associated with a significant increased risk of mortality and acute kidney injury. Clinical use of hydroxyethyl starch for acute volume resuscitation is not warranted due to serious safety concerns.,复苏液体的选择,胶体液复苏并不优于晶体液，所以不建议使用羟乙基淀粉等胶体液进行复苏，有研究结果显示白蛋白在扩容效果及安全性方面与生理盐水相当，所以只有当大量晶体液输注后血液动力学状态仍不满意或难以维持时才会考虑合并使用白蛋白。,胶体？ 晶体？ 白蛋白？,临床上可以根据血压及尿量来初步判断患者对液体复苏的反应。不同的脓毒性休克患者，容量差异很大，很可能24小时内需要大量的液体，不能简单以入量与出量来判断机体对液体的需求。,复苏液体种类的选择,判断复苏成功的指标,Text in here,Text in here,Text in here,中心静脉压（CVP）,血乳酸含量静脉血氧饱和度（ScVO2 ）,心输出量变异率（SVV）脉搏变异率（PPV）,血制品选择,血红蛋白 7.0 g/dL时建议输注悬红细胞以增加氧输送，并维持血红蛋白7.0-9.0 g/dL之间。研究发现血红蛋白9.0 g/dL以上不会给患者带来明显的益处,没有证据证实新鲜冰冻血浆能够纠正异常的凝血时间及脓毒症本身带来的凝血机制紊乱，所以对于没有