新医改形势下医院药学工作

新医改形势下的医院药学工作,广东省人民医院 赖伟华,当前医疗环境及医改形势下，医院药事管理工作面临的主要挑战：取消药品加成药疗纠纷日益增多药品质量安全形势严峻,一、取消药品加成,医药卫生体制改革近期重点实施方案 :推进医药分开，逐步取消药品加成，不得接受药品折扣。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。药事服务费纳入基本医疗保险报销范围,取消药品加成对医院的影响,2008年我院药品收入约10亿元，毛利一亿多元取消药品加成后：如何增设药事服务费？如何调整技术服务收费标准？政府增加多少投入？能否弥补取消药品加成对医院的损失？还不清楚，需要在试点过程中逐步探索,关于药事服务费,广东省物价局在征求意见，准备制定收费标准。卫生部似乎并不支持。药师的专业技术服务价值应该充分体现 。取消“以药养医”不能走到另一个极端“以医养药”。 药品的经营管理是需要成本的（包括采购药品的成本、场地、水电、管理、损耗等等）。药事费至少应能抵销药品经营管理的平均成本。医院药房是滥用药品的有效阻止者而不是推动者。,医院将更重视加强合理用药，减少大处方。加强技术性服务，减少药品比例。大医院里药品比例高的科室（内科、儿科、中医科等）将被萎缩，外科等技术性服务高的科室将得到发展。,取消药品加成对医院的影响,取消药品加成对药剂科的影响,药剂科经济地位必然大大下降。当药房不再是赚钱的部门，药房，尤其是门诊药房可能会被萎缩甚至取消。临床药学等技术含量高的岗位及收取药事服务费高的岗位将会加强。人员可能将面临转型。,如何应对？,全行业团结起来，行动起来，发出我们的声音，影响政府决策。积极面对，做好本职工作。未雨绸缪，作好学科发展规划。加强人才培养，应对工作转型。加强管理，管好药品，减少误差。,广东省人民医院近年发展规划,1、开展流程改造，提高效率，减少差错。2、开展药品数量管理，减少药品流失。3、加强临床药学工作，探索临床药学工作模式，做好人才培养，储备人才。4、开展静脉药品配置工作，做好人员储备。,开展流程改造,流程改造的目的：减少差错，提高效率。门诊配发药流程改造（2009年6月8日开始按新流程运行）住院摆药流程改造药库流程改造,门诊配发药流程改造,以前门诊药房存在的问题秩序乱： 候药区吵杂 。麦克风呼叫病人 候药秩序混乱 。大堆人挤在窗口 差错多： 有时病人姓名读音相同或相似，往往A病人拿了B病人的药物 有时写错用法效率低：走的路程远，配药效率低,新的配发药流程改造,病人交费 分配配发药窗口 药房电脑打印配药标签 药师配药 消号 显示屏出现患者信息 患者到窗口交处方取药 药师将处方找出来 校对发药 消号 显示屏患者信息消失。 中成药与西药合并发放，过渡时期2张处方，最终要合为一张处方。,住院摆药流程改造,我院目前住院口服药的摆药流程,住院药房打印由医嘱转换成的摆药单，摆药到敞口的、可重复使用的塑料药杯中，由输送中心送到病区，护士核对后将药品倒入患者的一次性纸杯中，给病人服用。,目前住院药房存在的问题,1、容易发生差错事故。由于塑料药杯需要重复使用，药杯上没有贴任何的病人及药品的信息。在摆药、运输、护士取放及换药杯的任何环节如果将药杯放错位置，都将造成患者服错药，发生差错事故。2、药品在开放体系中运送，容易被污染和遗失。3、因人工配药速度慢，不能及时配发药品。这样常造成退药及病人第一天的口服药吃不上的情况，这个问题对药房和临床都造成很大困扰。,解决办法自动分包机,一、什么是分包机？,全自动药品分包机的应用,早上 A1、B1、C2中午 B1、C2晚饭 A1、B1、C2,A,B,C,通过HIS系统传送医嘱处方信息，药品分包机将单剂量（或单品种）的药片或胶囊自动包入同一个药袋内，并在药袋打印相关的处方信息、服药信息及病人的基本信息。,全自动药品分包机的应用,处方信息,患者信息,患者包装数量总4袋中第一袋,可以将半片和不常用药一同包入,优点,1、可以大大减少药师和护士的工作量。 2、机器摆药速度快，能够及时配发药品。长期医嘱也可以达到当天医嘱，当天配药，当天执行。 3、可大大减少差错事故。机器摆药在药袋上清晰打印有详细的病人及药品的信息，方便护士及病人核对，能有效避免放错药杯引起的用药差错。机器比人差错少。机器分装药品密封在胶袋中，避免了目前开放体系中运送可能造成的污染和遗失。,药库流程改造，实现出入库条形码管理,目前药库出入库单为手工录入，很耗人力，且容易出错。实现条形码管理能优化流程，提高效率，减少差错。但目前国内药品包装上厂家大多没有打印条码。我们计划用物流条码。,3、开展药品数量管理，减少药品流失,目前药品收入占医院总收入的4050。药品误差的大小对医院经济运行和医疗质量影响极其重大，药品误差的大小也是衡量药剂科工作最重要的指标之一。医改后药品赚钱少了，医院对控制药品误差将有更高的要求。我院2006年开始开展药品二级库数量管理,药品数量管理的好处,能使管理层尽快发现当前药品管理中存在的问题，从而提出有效的解决办法，堵塞管理中的漏洞，提高账物相符率。为药品自动化库房管理提供可能。使药品在计划、采购、存储、保管、帐册处理、财务结算甚至药品请领、发放等方面逐步实现标准化和自动化。有利于三级库药品的管理，使账物清楚，责任分明。,我院从2006年开始开展药品二级库数量管理，研究误差产生原因，查找管理漏洞，制定有效措施，对重点药品进行监控。2007年实现将药品误差降至万分之五左右的目标。2008年已将药品误差降至万分之三左右。以后要更加精细化管理，力争将误差控制在万分之二甚至万分之一以下。,误差原因及解决办法（23条）,1、调配差错 药名类似、包装类似、一品多规、整发散发2、调配过程中的损耗。跌失和破损损耗登记、报废处理 3、手工帐单未处理及时录入，处理4、药品原包装缺片或多片 联系厂家解决,5、换药不允许私自换药，发现严肃处理得到批准的（区长），录入电脑6、电脑操作不按规定制定SOP，培训人人过关7、电脑系统问题及时发现具体问题（证据），信息科查找原因，解决8、药品非正常流失完善制度、安装摄像头、严肃处理,9、盘点不准确包括漏盘、少盘或多盘，一药多位摆放、散装药片过多，均会影响盘点的准确性。分级管理（A/B/C），级别升降定人定架，两人一组盘点后累总，如帐、物误差大的药品重盘复核。区长及药品管理员最后对有疑问的进行抽查。盘错扣奖金,药品的摆放、定位,1、药品摆放点尽量少 2、药品摆放位置有规律，且尽量固定。 3、药品在货架和调剂台上的摆放顺序与盘点表一致,库存预警系统,传统的药品领药模式有几大缺陷。1、规范性不强，工作好坏与领药员个人的经验和能力密切相关；2、工作量大，包括每日要检查库存，判断领药数量，填写领单等等3、库存的准确性不高，经常出现缺药或药品积压，造成药品过期和误差；4、时有出现领药未及时准确录入，造成药品帐面误差等情况。,库存预警系统设计,设计思路：根据以往用量，预测未来用量通过设计库存预警值（上限、下限）来自动提示请领药品的品种和数量设计目的：减少领药工作量增加领药准确性、规范性及时发现药品数量误差，领药员是药品数量管理员,库存预警系统设计,日均用量（A）前15日某药品的总用药量/前15日该药品使用总天数； 最高日用量（B）前15日内某药用量最大的一日用量 差异指数E B/ A，当E5时，表示该药用量差异大，用最高日用量（B）来计算领药量和预警量；当E5时表示该药用量差异不大，用日均用量（A）来计算领药量和预警量。,库存预警系统设计,药品最高（初领）库存量 E5，日均用量10天 E5，最高日用量5天药品最低（预警）库存天数 E5，日均用量3天 E5，最高日用量1.5天允许领药员调整,存在的问题,以往数据有时无法预测未来用量，影响因素多： 医生是否出诊 医药代表工作模型不是最好的，需要设计更好的数学模型。,加强临床药学工作，培养人才,临床药学是医院药学的发展方向。是一门促进临床合理用药的专业。医疗团队的一员。不仅仅是处方点评。目前有专职临床药师7人，计划35年内增加到10人。是卫生部临床药师培训基地，也是卫生部临床药师制试点基地。,2008年开始，对所有全日制本科以上毕业的药师进行3个月到半年的临床药学轮训。目前已轮训8人，逐步储备一批能开展临床药学工作的人才。临床药学科每周组织一次学术沙龙，每周一次病例讨论。药学部每月一次业务学习，每年举办一次国家级学习班。,工作情况参与临床日常工作查房了解用药情况重点监护和建立药历医患用药咨询不良反应监测合理用药宣教临床试验药物监查,工作情况参与技术性管理,制定合理用药指引，规范临床用药 抗菌药物临床应用实施细则； 外科手术预防性使用抗菌药物指引； 药物敏感性试验暂行规定； 常用药物手册。参与临床合理用药的监控和检查，促进临床合理用药 处方点评 医疗质量检查,宣教资料,药物服用知识不良反应知识抗生素合理使用知识高血压药物糖尿病药物中成药,药物专栏,宣传栏,获 奖,开展静脉药品配置工作,静脉药品配置工作是医改后药学人员的出路之一，是比较容易获准收取药事服务费的岗位。静脉药物集中配置是大趋势。集中配置能减少药物配置过程中的污染和不合理的药物配伍；可以通过药物合理拼用，节约药品；使用生物安全柜能减少抗肿瘤药物对配置人员健康造成危害。目前国内大型医院如中山医院、瑞金医院、中山大学附属第一医院等纷纷建立大规模的静脉药物配置中心。,2、开展静脉药品配置工作,我们的思路是先建小型的配置室，以积累经验，培训人员。尽量在医改形式明朗后再发展面向全院的大型配置室，作为分流药学人员的渠道2006年建立了肿瘤中心配置室，10个工作人员，服务300张床位。2009年在惠福分院再建一个配置室。 8个工作人员，服务200张床位。每年轮训4人，5年后将有40个药师熟练掌握静脉药物配置工作。,二、药疗纠纷日益增多,药疗纠纷产生的原因,医生处方用药不规范药师调配差错或用药交待不清楚护士执行医嘱差错处理纠纷不恰当患者维权过度,解决办法,规范临床用药优化流程，减少差错加强培训，提高人员素质正确处理纠纷,规范用药，确定规则,目前超说明书用药问题普遍存在，合理与不合理的情况都有。药品说明书往往滞后医学发展，但是超说明书用药有很大的法律风险。我们希望协助医务部门对超说明书用药进行规范，并制定明确的、操作性强的规则。具体操作上建议：,由药学部对各临床科室常见的超说明书问题进行整理。由医务部门组织各临床科室集体讨论，给出意见。对于应严格禁止超范围用药的，通过HIS系统控制，使医生不可能开出该类处方；对于特殊情况下可以超说明书用药的，确定审批权限，并通过HIS系统进行控制，例如需医生重签名确认的，HIS系统弹出窗口，告知医生已超规范用药，请其修改或双签名确认（注明理由）；对于有充分证据可以超说明书用药的，视为符合规范用药,服务理念（职业素质），明确：你是服务人员，病人是服务对象。你是在工作，这是你的职业。职业规范，工作准则。如果病人太野蛮，自己情绪难控制，可暂时离开岗位，或由上级来处理， 保安110,关于投诉纠纷的处理,首问负责制接到病人的投诉和抱怨者必须妥善处理，不可扩大事态。找当事人处理找上级处理,带离现场，隔离处理及时处理尽量由高阶或有权决定者出面,诚恳不推卸原则。不扩大原则（止损） 不要企图赖帐 不要退到别的同事，别的部门身上道歉：恰当 如果我错了，为错误道歉 为病人受到的伤害道歉 为没有达到期望道歉 不是为对错，为病人不愉快道歉 先处理情绪,三、药品质量安全形势严峻,三、药品质量安全形势严峻,近年来药品质量安全形势严峻，举国关注 中山三院亮菌甲素假药事件广东佰易免疫球蛋白涉嫌携带丙肝病毒事件安徽华源克林霉素（欣弗）染菌事件完达山药厂 “刺五加注射液” 事件“茵栀黄注射液”事件毒奶粉事件,应对措施,1、严把药品进院关，在新药引进、挂网采购中把药品质量放在首位。2、加强药品采购、验收的管理，保证我院所有药品都是合法渠道购入的合格药品。3、加强管理，不因管理不善而产生质量问题，不发出过期失效药品4、加强药品不良反应监测和上报工作,药品有效期的管理省医的做法,广泛存在的，非常棘手的现实问题,造成药品过期失效的因素,药库（采购、验收、存放、检查、出库、近效期处理）药房（领药、其他药房退换、病区退换、私自退换、存放、检查、发药、近效期处理。）散装药品（装置瓶、调剂台）。中药饮片病区（装置瓶、小针剂）,措施药库,采购：1年以上有效期，1年内登记、跟踪验收：必须验收效期，实物与入库单（发票）一致（条码）存放：按近期先出摆放。 1年内效期，黄牌（首先使用），半年内红牌（首先使用），并登记跟踪。3个月内应退药，不应存在。检查：盘点前检查效期出库：按批号出库（条码）。近效期注明,措施药房,领药、其他药房退换、病区退换：对效期。 半年内登记、挂