浅论医疗侵权纠纷案件的举证责任倒置

鲁东大学学士学位论文（设计）浅论医疗侵权纠纷案件的举证责任倒置毕晓妮（政法学院 法学一班 041210001）摘要：举证责任分配是证据制度的核心，由此推出“谁主张，谁举证”的一般举证责任分配规则。在医疗侵权纠纷中法院为维护公平，正义实行举证责任倒置。正确认识和对待这一原则是至关重要的。关键词：举证责任；举证责任倒置；医疗侵权A study on the medical cases of infringement disputes inversion of the burden of proofBI Xiao-niPolitics and Law Department Law Class1 Grade2004 041210001Abstract: allocation of the burden of proof of evidence was the core of the system, which launched Who advocates, who proof the general allocation of the burden of proof rules. In the medical infringement disputes ， the courts want to maintain a fair, just a reversal of burden of proof. Correct understanding and treatment of this principle is essential. Key words: the burden of proof; ONUS; medical tort引言 2001年12月6日最高人民法院公布了关于民事诉讼证据的若干规定以下简称若干规定。若干规定第四条第一款第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。此种负担举证责任的方式即医疗侵权举证责任倒置。这对医疗侵权纠纷案件的处理产生了重要影响并引起了广泛的争议。现对医疗侵权纠纷案件中举证责任倒置做一些探讨。一、举证责任与举证责任倒置的内涵举证责任又称证明责任，指民事诉讼当事人对自己的诉讼主张提供证据加以证明的责任，并在待证事实真伪不明的情况下，承担举证不能的败诉后果。它包括两个方面：一是行为责任即应由谁提供证据加以证明；二是结果责任，即举证义务者不尽或举证不能，使案件事实在诉讼结束时仍处于真伪不明的状态，应承担败诉的或不利的法律后果。“举证责任分配之所自在，乃胜诉败诉之所在。”我国民事诉讼举证责任分配的一般原则使“谁主张，谁举证“。但在特殊情况下需要实行举证责任倒置。举证责任倒置是对应于“谁主张，谁举证”一般举证责任原则而言的，即在双方当事人之间分配举证责任后，对依此分配结果原本应由一方当事人对某法律要件事实存在举证责任，转由另一方当事人就不存在该事实负举证责任，如果其不能就此举证证明则要承担败诉的后果。举证责任倒置的特点表现在：1提出主张的一方或称为积极主张的一方就某种事由不负举证责任；2反对的一方应当就某种事由的存在或不存在负举证责任；3在举证责任倒置的情况下由被告承担证明某种事实的存在或不存在，如果其无法就此加以证明，则承担败诉的后果；4在实行举证责任倒置的案件中，发动诉讼的原告一方，也应当对部分事实的存在承担举证责任。二、全面准确理解举证责任倒置（一）应准确理解倒置的前提只有医疗行为引起的侵权纠纷才使用举证责任倒置。这是立法原意的要求，也是理性正视医疗行为特殊性的必然要求，体现了法律的公平。举证责任倒置的一个重要原因是患者提供的证据能力较之医方弱，舍此则倒置将失去其合理性、合法性。但并不是在所有诉讼中患者提供证据的能力都比医方弱。比如产生购药纠纷接受医院提供的餐饮等生活服务纠纷。医院内非医疗引发的人身伤害事故等纠纷就不能实行举证责任倒置。这一点在司法解释中明确规定：医疗纠纷“举证责任倒置”仅适用于因医疗行为引起的侵权纠纷，如果医院于患者之间的纠纷不是因医疗行为引起的，则不适用关于“举证责任倒置”的规定，应该按一般的民事侵权案件诉讼，适用民事诉讼法中“谁主张、谁举证”的举证分配原则。注释： 张文彬关于医疗纠纷中举证责任倒置的研究泰山学院学报 2005年3月 第73页（二）要准确把握倒置的内容 “医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错”。概言之，需要倒置的只是因果关系与过错的举证责任。可见即使是因医疗行为引起的侵权诉讼，医院的举证责任也不是完全的“倒置”，司法解释规定的只是部分举证责任倒置，患者也承担部分举证责任，即对侵害事实的成立承担举证责任。最高人民法院关于医疗纠纷“举证责任倒置”的司法解释颁布后，不少患者甚至有个别法官对该规定产生了误读，认为只要是因医疗行为引起的侵权纠纷，都应由医院负举证责任。针对这种状况，最高人民法院就审理医疗纠纷案件的法律适用问题指出：“第一、患者应该承担初步的举证责任。在医疗损害赔偿诉讼中，患者应当对损害赔偿请求权的成立，负有初步的举证责任。即原告首先应当证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断治疗，并因此受损害。如果患者不能提供证据就上述问题提供证据予以证明，其请求权是不能得到人民法院的支持的。第二、举证责任是可以转移的。如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表现真实的程度，证明责任就向医疗机构转移。也就是说这样的情况下，医疗机构应当提供证据反驳原告的诉讼请求，即医疗机构应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或其医疗行为没有过错，这是合情合理的。如果医疗机构不能提出具有合理说服力，足以使人信赖的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。从这种意义上说，“医疗侵权”的举证责任并非倒置，而是举证责任转移的结果。”由最高人民法院就审理医疗纠纷案件的法律适用问题可以看出，即便是因医疗行为引起的侵权诉讼，也并不是完全举证责任倒置，而是部分的举证责任倒置。张文彬关于医疗纠纷中举证责任倒置的研究泰山学院学报 2005年3月 第74页三、医疗侵权纠纷中举证责任的分配（一）医疗侵权纠纷中被告的举证责任在医疗侵权案件中，主要涉及四大要件：侵权行为、被告方过错、医疗行为与损害结果之间的因果关系及损害后果。举证责任倒置后，医院要就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错方面提出证据，证明其中的一个构成事实不存在。换言之，只要医院能够证明医疗行为不违反义务，或损害结果非因医方造成或自己无过失，即可免责。 任春晓浅析医疗事故侵权举证责任倒置现代医院管理 2004年3月第3页（二）医疗侵权纠纷中原告的举证责任举证责任倒置后，并不等于原告没有任何举证责任。原告应该就医疗机构、损害后果两方面负举证责任，同时应证明医疗行为的存在。也就是说，患者也应该向法院提供一定的证据，证明自己确实曾在那家医院就诊或手术，而该医院对自己权益造成了损害。例如：患者诉由于医院的过失，自己在手术后从正常人变成了残疾人，患者就要证明自己在手术前曾是一个具有工作和生活的正常人；如果患者诉医院多收费，患者就一定要提供医院的交费单才能够说明问题。（三）法院的查证与当事人的举证适用举证责任倒置并不意味着法官不能在当事人所举的证据之外主动收集证据。当事人举证与法院查证之间并不矛盾，它们都是查清事实正确裁判的基础。尤其在当前情况下，当事人囿于知识、财力、信息等方面的原因，举证能力有限，对有些证据如涉及国家秘密、人事档案、行政执法部门卷宗材料等无法收集，因此，法院查证还是十分必要的。在其后果承担上仍由负有举证责任的当事人承担举证不能的后果。这种法院查证与当事人举证相连接，是诉讼主体各方面的举证责任以及后果负担更为明确。任春晓浅析医疗事故侵权举证责任倒置现代医院管理 2004年3月第4页（四）在庭审中不断进行举证责任转换一个案件进入庭审程序后，随着庭审的展开进行，在诉讼过程中也会不断地进行举证责任转换。如果医院举出了充分的证据，证明自己的清白，而此时就要求患者提供反驳的证据，拿不出反驳医院的证据，患者就有可能面临败诉。任春晓浅析医疗事故侵权举证责任倒置现代医院管理 2004年3月第4页如果当事人双方任何一方由对方提出，另一方手中掌握着对自己本身不利的证据而拒不提供，法院可以认定。在这一点上医患双方是平等的。四、举证责任倒置对医疗机构的影响（一）举证责任倒置对医疗机构的消极影响举证责任倒置无疑给医院和医务人员带来了相当的压力。不少医务人员目前法制观念淡薄，对病史记录这一原始的证据的完整性、真实性和客观性不够重视，对手术记录单、医嘱等医疗文书及输液、输血等残留的实物在发生医疗纠纷时需封存等相关知识较为欠缺，说话表态过于绝对、随意，对麻醉、手术、输血前的谈话签字制度执行不严格，准许有潜在危险的住院病人离院回家而致病情突变、发生意外、如果医务人员不及时补上法制教育这堂课，增强法制意识，依法行医，必然会在举证责任倒置的新形势下处于被动局面。 周光涛医院如何适应医疗侵权诉讼中举证责任倒置的新规定2002年8月第36页医学科学是一门高深、复杂、未知领域多、涉及多学科的专门性与综合性相统一的学科。“就疾病的发生原因而言，人类的认识水平和识别技术尚不足以对其有完全、确实的认识。就人类的生命规律而言，人类目前仅仅认识冰山一角”。这就决定了医学科学要不断地对未知地领域进行不懈地积极探索“举证责任倒置”的实施一方面势必将目前临床上许多未知数和未破解的难题、医学科学无法解释的医疗案件的举证责任推给医院，使其无法举证。 甘远红 李观明医疗侵权案件适用举证责任倒置的有关问题探讨2006年4月第43页另一方面也会打击医生勇闯“治疗禁区”的积极性。以前提倡“只要有1的希望都要用100的努力来争取”，但现在为了1的希望，医生要承担99被告上法庭的风险，这种情况下，不少医生都选择明哲保身，手术没把握成功就干脆不做了。甘远红 李观明医疗侵权案件适用举证责任倒置的有关问题探讨2006年4月第44页如果法律制度的设置上使医生在进行治疗的每一步骤上都首先考虑自己的利益并且要在法律上留下有利于自己的证据，长此以往势必会影响到医疗技术的进步。（二）举证责任倒置对医疗机构的积极影响由于采用医疗纠纷举证责任倒置的规定，只要发生医疗纠纷，只要医疗机构被推上被告席，医疗机构就必须承担举证责任，如果举证不能就面对败诉和赔偿。因此，医院普遍感到有一定的压力，这就要求医院要及时更新观念，加快医疗体制的改革，加强管理，建立现代医疗证据制度，事实上如果医院通过完备的证据展示，是同样可以免责的。 吴霞芬医疗诉讼举证责任倒置的几点思考2007年第8期第548页比如，医生在制定和实施医疗方案时，一般情况下要向患者说明情况，遵守国家的法律法规和操作规程，并且需对患者尽到谨慎合理的注意义务，医生的行为不是随心所欲的，必须为患者的利益尽到最大的善，否则就要承担相应的法律责任，对于手术、特殊检查和特殊治疗时，且尚需征得患者或家属的签字同意方可实施。目前许多医院推出了患者选医生的制度，患者在医院、医生和医疗方案的选择方面享有越来越多的自主权。那么，医疗单位只要真正下决心，提高医院的服务质量，不断理顺医患关系，增强医护人员的责任心，健全医疗侵权的赔偿制度，做到权利和义务的统一，是那些不负责任的医护人员承担起相应的赔偿责任，最终医疗机构还是能够举证倒置的困境中走出来的。五、举证责任倒置对患者的影响举证责任倒置对医疗侵权诉讼中医患双方在诊疗过程中的行为将产生广泛而深远的影响。患者对医疗技术、诊疗常规一般不太了解，掌握病例资料也要受到一定的限制，在发生医疗侵权行为前对可能发生的侵权行为难以预料，收集和保存证据的意识不强。价值患者在医学知识的占有上处于劣势地位，故举证责任倒置更多的体现其保护患者权益的一面，在很大程度上解决了以往患者自行取证困难的问题，更好地保护了患者的知情权，尽可能避免医疗行为中患者与医务人员信息不对称的问题，有利于缓解医患矛盾。近年来各级卫生部门都实行了“总量控制、结构调整”的政策，控制医药费用的过快增长，取得了较好的成绩。但在2001年出台的规定，规定对医疗行为侵权案件实施举证责任倒置后，医院为了避免日后没有充分的证据，纷纷对就医的患者实施“全面”检查和治疗，一些医疗机构将过去的一些特殊检查列入常规检查，如北京某医院在胃镜检查前，除常规检查是否携带乙肝、丙肝病毒检查外，还增加了HIV检测。这使整个社会的医疗费用大幅增加，不仅导致我国本来就有限的医疗资源更趋紧张，也加重了病人的医疗费用的负担。2003年1月29日美国总统布什在其国情咨文中指出:“必须指出导致医疗费用高涨的主要原因之一，就是医师和医院遭到的不公平起诉。就是因为泛滥的起诉，每个人需要支付更高的医疗费用，美国很多地方正在失去优秀的医师。轻率的起诉不能帮助治病，所以我督促国会通过医疗责任改革的计划。” 陈明国论医疗侵权纠纷案件的举证责任西南政法大学学报2006年10月第5期第107页因此，作为当事人之一的患者是不能高枕无忧的，患者并不是什么证据都不用提供，只需向法院递交上诉请求，就可以一切听凭医院举证或万事大吉了。患者要想起诉法院，必须掌握符合立案的证据材料。在医疗侵权案件中，要涉及四大要件：侵权行为、被告方过错、医疗行为和损害结果间的因果关系及损害后果。举证责任倒置后，医院要就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错方面提出证据，患者要就侵权行为和损害后果提出证据。也就是说举证责任倒置后，医院要向法院提供两个要件的证据，而患者也要向法院提供一定的证据，证明自己确实在那家医院就诊或手术过，而医院对自己权益造成了损害，使自己在手术后从正常人变成了残疾人，还要证明自己以前是一个具备工作和生活能力的正常人。 朱跃国浅谈举证新规则对医患双方的影响.中国医院管理第22卷 第7期 第88页那么，随着庭审的展开进行，诉讼过程中也会不断的进行举证责任的转换，如果医院举出了充分的证据证明自己清白，而此时就要求患者提供反驳的证据，拿不出证据就可能面临败诉。所以，患者在与医院打官司之前，先要把有关的司法解释认真的看上几遍，也要积极主动的寻找证据。随着规定的实施，患方将对维权抱乐观态度，提起医疗诉讼的几率势必增加，但在新规则的背景下，患方提起医疗侵权之诉也应审慎，原因如下：举证责任倒置只是部分倒置患者提起医疗单位还要证明自己受损害的程度及曾经接受医疗机构诊治的事实。对此患者需要通过比较医疗行为实施前后的健康或身体状况来进行证明。对于死亡病例，如果对死因有不理解的，特别是死因不明的，必须要书面申请在死亡48小时做尸解进行病例检查。虽然新规则不要求患方就被告过错医疗行为及因果关系问题举证，但如果患方能够举证证明被诉医疗行为存在过错，且与损害后果存在相当程度的因果关系，则患方的胜诉把握明显增大，这就需要患方在就医过程中，一定要保护好能获得的就医资料。 胡姝 李如波浅谈医疗纠纷举证责任倒置辽宁商务职业学院学报2002年 第4期 第72页规定的第67条规定：“在诉讼过程中，当事人为达成调解协议或者和解的目的作出妥协所涉及的对案件事实的认可，不得在其后的诉讼中作为对其不利的证据。”这就意味着患方不能提起违约之诉，否则将不适用举证责任倒置。规定的第68条：“以侵害他人合法权益或者违反法律的禁止性的规定的方法取得的证据，不能作为认定案件事实的证据。”作为医院合法财产的病例，其权利当然受法律的保护，按照规定的理解，患方无论以抢夺还是偷窃的方式取得的病例都不能作为证据使用。六、完善我国医疗侵权诉讼举证责任的构想（一）明确医疗侵权的专家责任性质专家责任是指具有特别的知识和技能的专业人员在履行专业职能的过程中给他人造成损害所应承担的责任 张新宝侵权责任法原理，中国人民大学出版社，2005年版第222页。专家责任的一般构成要件是：责任主体是具有专业知识和技能，向公众提供专业服务的专家；专家承担责任的范围是专家在执业活动中；损害事实是受委托的当事人所委托的事项没有实现，造成财产或者人身的损害；损害事实是与专家的执业行为有因果联系；专家职业过程中具有故意或过失 刘振华医患纠纷预处理学，人民法院出版社，2005年版第344页。医疗侵权责任与律师侵权或者是注册会计侵权一样，都是属于专家责任，但鉴于医疗与人们的生活更息息相关，因此明确专家的责任对平衡社会的利益具有重要的意义。（二）建立专家举证制度专家举证又称委托举证，这是审理专门性的案件尤其是审理科学性的技术性的案件所特有的程序或原则刘振华医患纠纷预处理学，人民法院出版社，2005年版第340页。对于某些科学性、专业性强的案件，由具有专门知识的专家举证，这是比举证责任倒置更为科学的更为民主的一种举证方式刘振华医患纠纷预处理学，人民法院出版社，2005年版第340页。司法实践中审理医疗侵权纠纷案件最为关键的就是确定医院的医疗行为与损害后果之间具有因果关系，这在现实中具有一定的复杂性。正因为如此法官在审理医疗侵权纠纷案件中要求的医疗专家的帮助。因此不管是英美法系还是大陆法系都采取了专家举证的规则。两者不同的是英美法系是当事人自己委托专家进行举证而大陆法系是委托法定鉴定机构进行鉴定。当然实行专家举证，确实存在着如何确保公正性的问题。我国医疗事故处理条例规定，医学会为法定的医疗事故鉴定机构，而医学会的成员又有各个医院专家组成，这些专家与医院有着这样或那样的关系，有的就是该医院的医生。因此就造成了“近亲鉴定，医医相护”的现象。为此我们只能严格规范专家的选择程序，卫生行政部门已经通过行政规定的方式，要求建立专家库，严格专家的选拔程序，防止坚定人选择的随意性，强化鉴定人的责任等方式，从而解决鉴定的公信力的问题。此外也要加强对医疗事故的鉴定结论的司法审查，建立鉴定人出庭作证制度，加强对鉴定制度的监督制约，提高鉴定结论的科学性。（三）实行举证责任轮换从现在社会的发展情况来看，保护弱势群体的利益无疑是当今世界的一种潮流。如前所述医疗侵权责任系专家责任，适用一般举证责任的分配规则，专家举证仍属于原告举证。司法实践中按照这一原则分配举证责任却有可能造成对患者不利的情况。因此，在医疗侵权案件中，依照侵权行为法，如何在公平的原则下，使患者得到更多的司法救济，已成为法学界关注的一个问题。从世界潮流来看，在特定的情况下适当加重医方的举证责任也是一种趋势。如日本在医疗诉讼案件中，特定情况下法官使用“过失大概推定原则”，即在患方已经证明侵权行为的因果关系、损害事实等要件的情况下，就医方是否有过失的问题，原告若能证明一般情况下损害的发生“非过失不致发生”，则法官可以推动医方存在过失；若医方提不出反证，则医方承担责任。陈明国论医疗侵权纠纷案件的举证责任西南政法大学学报2006年10月第5期第111页我建议在我国对医疗侵权诉讼总体上使用一般举证责任原则，有患方就医疗过错、因果关系负一般举证责任；但考虑到患方没有医学知识，掌握资料不全等因素，由法官根据个案的需要，运用证明标准和举证责任轮换的方法来平衡双方的举证能力。对举证责任的分配问题，从法律思维和法律解释的角度看，既是民事程序法的内容又是民事实体法的内容。从司法实践中，法官要根据法律的终局目标，从立法的宗旨和法律所体现的法律精神来正确理解和使用法律，运用举证责任分配来更加充分的体现实体法的精神。在医疗侵权诉讼中，法官根据案件审理的需要在具体案件中依照民法确立的规则原则和基本原则（公平原则、诚实信用原则等）充分的行使自己的自由裁量权，合理分配医患双方的举证责任，依法调整举证责任在医患双方的合理转移。陈明国论医疗侵权纠纷案件的举证责任西南政法大学学报2006年10月第5期第112页也可以适当借鉴英美法系的做法，以原告举证为一般原则，但在证明标准上要有灵活性，原告对医方的主观过错证明标准适当降低，并不总是需要直接的证据来证明伤害或损害的真实原因是有医疗造成的，可借助事实推理的方法予以确认（如病人术后在肚子中留有医疗器械，可经行推出医方存在过失），进而转向由医方举证，由此展开医患双方的举证责任轮换。只有通过法官在司法实践中正确运用举证责任轮换，解决证据持有问题，以保护弱者，实现利益的平衡，从而及时查明案情，做出公正的裁判。（四）构建分散医疗风险制度鉴于医疗行为的风险性较高，医疗行业属于社会公益行业，我国的经济发展水平较低，医疗机构的风险承受能力不强的现实，当前在处理保护患者合法权益与促进医疗事业的发展这对矛盾上，应当立足于充分保护人权，并从相应的法律制度或机制上分散医疗机构的风险，减轻医疗机构承担的医疗责任。只有这样才能实现全社会的公平与正义，又能科学的分散医疗机构的风险，为医疗事业的发展和医学的科学进步提供良好的法律环境。1、建立医疗损害保险制度 杨凯 关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的法学思考【EB/OL】http:/www.chinacourt org/public/detail php?id=136786.2006-06-25参考文献：【1】最高人民法院民事审判庭编.民事诉讼证据司法解释及相关法律规范【M】北京：人民法院出版社，2002 2【2】姜群.医疗纠纷案件中举证责任倒置【J】.中国律师，2003，（5）：48【3】江伟.民事诉讼学原理【M】北京：中国人民大学出版社，2000.500.【4】彭万林.民法学【M】.北京：北京大学出版社，1999，173192.【5】刘雪玲.医疗侵权行为的民事责任与举证责任【J】.齐鲁医学杂志，2002，4（3）：267268.【6】单国军.民事举证责任倒置研究【J】.法律适用，2002，（5）：（20）