放射性核素诊断与治疗20060613

1,放射性核素显像与治疗,复旦大学附属肿瘤医院 核医学科朱蓓玲,2,核医学的分类,3,骨显像的原理,将趋骨性放射性核素或其标记化合物引入人体，可使骨骼显像。它不仅能显示全身骨骼的形态，而且能反映各个局部骨骼的血液供应和代谢情况。作出定 位诊断。,4,常用的骨显像剂,1) 理想的骨显像剂应符合以下要求：亲骨性能好血液清除快，组织本底小 使骨/软组织（血液）比值高有效半衰期短 辐射能量适中人体吸收剂量低,5,目前最常用的骨显像剂,锝99mTc 亚甲基二膦酸盐（ 99mTc-MDP)其他骨显像剂: 99mTc-PYP 18F,常用的骨显像剂,6,骨显像常用的放射性药物性能,7,99mTc MDP被骨骼摄取的机理,化学吸附通过化学吸附 99mTc MDP可与碱性膦酸钙晶体表面的钙离子结合 （离子交换）在碱性膦酸钙表面脱位，一水合氮化锡及二氧化锝的形式与骨结合在表面积大的部位，如生长中心和反应性骨病部位，化学吸附可增强,8,99mTc MDP被骨骼摄取的机理,2. 与有机基质结合99mTc MDP可直接与有机基质特别是未成熟的胶原结合3. 酶和酶受体结合部位也是骨摄取骨显像剂的影响因素之一,9,骨显像的方法,骨动态显像骨静态显像（全身 局部平面或断层）,三时相和四时相显像,10,三时相和四时相显像,血流相 1期 注射显像剂后即刻23秒采集1帧 共采集30秒血池相 2期 注射显像剂后5min采集1帧延迟相 3期 注射显像剂后24小时显像 4期 注射显像剂后24小时显像主要有助于骨髓炎的诊断,11,99mTc MDP全身和局部骨显像技术,注射显像剂 静脉注射7401110MBq（2030mCi） 注射部位避开已知或怀疑有病的一侧或部位显像前病人准备 注射显像剂后多饮水 （1000ml，显像前排空膀胱，取出衣袋内金属物品）显像静脉注射后24小时显像，采用高分辨率低能准直器，显像后多排尿,12,骨断层显像,目前本科有SPECT/CT 一次检查可将骨断层与CT图像融合（同机融合）可精确的解剖定位, 提高诊断的准确性,13,骨断层显像,14,骨显像的适应症,早期诊断转移性骨肿瘤，明确恶性肿瘤有无骨转移原发性骨肿瘤的诊断及其病变侵犯范围的确定原因不明的骨痛，排除骨肿瘤股骨头缺血性坏死的诊断诊断各种代谢性骨痛及骨关节痛观察骨移植存活情况早期骨髓炎的诊断评价治疗后疗效判断应激性骨折和其他隐匿性骨外伤,15,图像分析,一.骨动态显像1.正常图像血流相 812秒局部大血管显影 逐渐显示软组织轮廓，骨骼放射性少血池相 软组织轮廓更加清晰 大血管显影 骨内少量放射性摄取延迟相 骨骼显示清晰 血液中放射性明显降低,16,二. 骨静态显像,正常图像全身骨骼放射性呈对称均匀分布，长骨放射性摄取较少，松质骨或扁骨放射性摄取较多10岁以下儿童，全身骨骼影像普遍增浓，骨骺端更为明显骨显像剂经尿路排泄，正常肾脏及膀胱显影,17,正常,18,2. 骨动态显像异常图像,局灶性血供增多弥漫性血供增多局灶性血供减少,19,二. 骨静态显像,2. 异常图像放射性浓聚区（热区） 最常见1）成骨型或混合型转移性骨肿瘤2）骨原发肿瘤3）创伤 新鲜骨折 应力性骨折 外科手术 骨移植等4）炎症 骨髓炎 骨脓肿等5）其他,20,骨静态显像,21,放射性缺损区（冷区）,1）破骨型或混合型转移性骨肿瘤2）外科手术切除术后3）体内外致密物阻挡、钡剂、心脏起搏器、 乳房修复术、硬币、首饰，皮带金属扣4）多发性骨髓瘤5）骨囊肿、梗塞,22,放射性缺损区,23,放射性缺损区,24,炸面圈型,骨显像图上病灶中心呈显著放射性缺损区而周围为异常放射性增高影1）创伤 无菌性坏死 颅骨切开术 不愈合的骨折2）炎症 急性骨髓炎3）肿瘤,25,炸面圈型,26,过度显像特征（超级骨显像）,1）全身骨骼放射性呈均匀、对称性的异常浓聚2）软组织活性很低 骨骼显影非常清晰3）双肾不显影常见于恶性肿瘤广泛骨转移或甲状旁腺功能亢进,27,过度显像特征（超级骨显像）,28,闪烁现象,某些肿瘤的病灶经过治疗后的一段时间，患者的临床表现有显著好转，但复查骨显像可见病灶部位放射性聚集较治疗前更为明显，再经过一段时间又会消退,29,骨显像与X线骨片比较,骨显像的优缺点敏感性高较X线片早36个月发现病灶一次成像可显示全身骨骼形态，可作筛选手段特异性不高,30,骨显像与X线骨片比较,2. X线骨片的优缺点特异性较强骨骼解剖结构显示清晰早期骨骼病变 局部脱钙达50左右 脱钙区大于1.5cm，X线平片才能显示只能探查局部病变,31,骨显像的临床应用,1.恶性肿瘤骨转移诊断首选方法 18F-FDG可检出小病灶，对定性有帮助表现为多发性的、无规则的放射性“热”区脊柱最常见，其次是肋骨、骨盆、四肢骨近端、胸骨，颅骨四肢骨远端较少见乳腺K、前列腺K、肺K，易骨转移,32,恶性肿瘤骨转移,33,骨显像的临床应用,2.原发性骨肿瘤成骨肉瘤 “热”区中可见到“冷”的斑块Ewing氏肉瘤 骨及软组织内均有放射性异常浓聚，且较均匀软骨肉瘤 浓密的斑片状放射性摄取多发性骨髓瘤 表现为多样性，病灶多发为主，“热”区、“冷”区合并,34,骨显像的临床应用,3.骨创伤骨折 X线片为首选，急性期和亚急性期（12周内），表现为骨折部位放射性异常浓聚；愈合期：放射性浓聚减少，逐渐转为正常。病理性骨折可持续放射性浓聚医源性损伤 颅骨切开术、胸廓切开术、骨骼切除、放疗后骨移植 三相骨显像，可监测移植骨的血供和成活状况骨坏死 股骨头缺血性坏死 类固醇引起的骨坏死,35,骨显像的临床应用,4.其他骨髓炎 临床作为常规检查项目，表现为病变部位放射性异常浓聚。三时相骨显像特征为三相放射性均异常浓聚代谢性骨病 骨质疏松症，可表现为放射性摄取增高,36,鼻咽癌,37,病理性骨折,38,尿液污染,39,乳癌术后,40,乳腺摄取,41,软组织摄取,42,污染加局部,43,胸水,44,腰椎病变,45,异常,46,注射点,47,骨质疏松椎体异常,48,椎体异常,49,放射性核素治疗,1. 放射性核素治疗原理 放射性核素治疗采用各种途径将治疗用放射性药物引入靶组织内或贴近靶组织，放射性核素衰变发出射线，通过电离和能量传递作用，造成生物大分子键断裂，水分子自由基形成等辐射效应，达到治疗疾病的目的。,50,骨转移治疗方法,药物治疗（化疗）神经松解术外照射治疗内分泌治疗放射性核素治疗,51,治疗骨转移骨痛的放射性药物,SrCl,52,153SmEDTMP临床应用,适应症有明确的恶性肿瘤病史骨痛骨显像见多发性浓聚提示骨转移近二个月不考虑化疗，近期不考虑放疗化疗后二个月，放疗后一个月 一周内血象W.B.C4.0 109/L 血小板100 109/L者 尿常规、肝肾功能正常无感染迹象无明显病理性骨折可能预期生存三个月以上,53,153SmEDTMP临床应用,禁忌症存在感染明显血象降低肾功能或尿常规明显异常慎用下列患者（任一点）高龄脊柱有明显破坏者有强烈综合治疗欲望者,54,153SmEDTMP临床应用,重复治疗指征 骨痛未完全消失或有复发，前次核素治疗有一定效果重复治疗间隔 一般为6周血象要求 白细胞不低于4.0 109/L, 血小板不低于100 109/L,55,153SmEDTMP临床应用,价格 1700元/次供药方法 每月二次治疗方法 按0.8mCi/kg体重，静脉推注，依据病情酌情增减，总剂量不超过65mCi毒性反应 一过性血像下降，治疗3次以上毒性反应会增加止痛有效率 80疼痛缓解持续时间 平均8周,56,89Sr临床应用,适应症有明确恶性肿瘤病史骨显像呈二处以上多发异常浓聚化疗后二个月、放疗后一个月 一周内血常规 W.B.C4.0 109/L 血小板100 109/L者 尿常规、肝肾功能正常近三月不再考虑化疗无感染征象多次往返治疗不方便，或本地病人自愿选择进口药品患者一般情况尚可,57,89Sr临床应用,禁忌症存在感染明显血相降低肾功能或尿常规明显异常,58,89Sr临床应用,重复治疗指征 骨痛未完全消失或有复发，前次核素治疗有一定效果重复治疗间隔 3个月血象要求 白细胞不低于4.0 109/L, 血小板不低于100 109/L,59,89Sr临床应用,价格 7000元/次供药方法 每天供药治疗方法 34mCi/次，静脉推注毒性反应 纯 射线，副作用小，轻度白细胞、血小板下降止痛有效率 80以上疼痛缓解持续时间36个月,60,建议,单个骨转移灶 疼痛剧烈 首先考虑外放疗多发性骨转移 合并脏器转移 首先考虑化疗多发性骨转移 骨痛剧烈 无脏器转移（或已作治疗） 可考虑放射性核素治疗乳腺癌 前列腺癌骨转移 可优先考虑内分泌治疗再行放射性核素治疗以上治疗可与二膦酸盐类药物并用,61,131IMIBG治疗,适应症 能摄取131IMIBG且保留时间较长的肿瘤， 如恶性嗜铬细胞瘤，神经母细胞瘤等，符合以下情况者不适合手术，化疗或放疗者术后复发或广泛转移预期存活1年以上131IMIBG显像，病灶摄取放射性药物广泛骨转移导致骨痛高血压不能控制者,62,131IMIBG治疗,治疗方法1. 病人准备停用影响131IMIBG摄取的药物，如可卡因，利血平治疗前3天用卢卡氏碘液封闭甲状腺，10滴tid，直到治疗后4周2. 131IMIBG剂量：3.7-11.1GBq3. 给药方法 ： 静脉滴注，速度缓慢，6090分钟滴完4. 注意事项 ： 多饮水，及时排空小便，住院隔离57天 重复治疗35个月后进行,63,32P胶体腔内治疗,适应症癌症胸腹水，经穿刺排液通畅，无包裹性积液无严重贫血和未发生全身衰竭者禁忌症明显恶病质 贫血或白细胞减少患者体积小的包裹性积液（可能产生局部放射性坏死）伤口渗液无法关闭体腔者儿童及妊娠妇女,64,32P胶体腔内治疗,治疗方法胸腔注入法： 先抽去胸水，放射性胶体稀释于50ml无菌生理盐水内，由注射器通过导管直接注入胸腔内 剂量为515mCi，48周后重复治疗腹腔注入法： 与胸腔内注入法相同，先放腹水500ml以上 剂量1020mCi,65,其他放射性核素治疗,皮肤病的表面敷贴治疗 90Sr/90Y皮肤敷贴器，治疗毛细血管瘤等前列腺癌的组织间治疗，种子植入治疗放射免疫治疗 分子核医学领域 临床应用不理想 T/NT比值低是主要原因,66,18FFDG肿瘤学应用进展,1. PET仪器2. 18 FFDG PET 临床应用3. 18 FFDG PET 诊断肿瘤时应考虑的几个问题,67,目前两类成像方法最理想结合的体现就是,LSO晶体16排CT，高速探测器PET最高分辨率达4.7mm全身PET/CT显像约14分钟更多软件支持,SIEMENSBiograph Sensation 16 PET/CT,PET/CT,68,过去20年，全世界只有100多台 PET 安装使用从 1995年美国 ADAC 公司第一台 CD 问世每年以成百台速度安装使用美国 Medical Care 和一些医疗保险公司于1998 年同意支付18 FFDG PET 肺癌显像费用1999 年至 2000 年已同意支付直肠癌、恶性淋巴瘤、乳癌等 多项肿瘤 18 FFDG 显像费用3）我国 PET 临床应用飞速发展1995 年3月山东万杰医院引进第一台 PET 扫描仪 19981999年全国已经有20多台 PET、CPET、CD安装使用 2000年2001年又有多台仪器安装使用4）经典 PET 和变通 PET 投资额相差近十倍 图像质量有差异,69,（1）PETPET 中心 经典专用型 PET 探头附加小型加速器，投资约 USD 500万（2）CPET 多晶体探头 专用型 PET （3）HPET 双探头混合型 PET 兼有SPECT 功能，投资约 USD 60万DPET 图像分辨率最高 特别当病灶 1 cm 是 DPET 和 HPET图像质量相差较大 对肺癌纵隔淋巴结转移的判断准确率 PET 约 82 % .CT 52 % 总之不论原发灶、转移灶 PET 特异性和灵感性较 CT 高 15 %左右,PET 种类,70,1. 脑肿瘤的诊断术前肿瘤细胞学分级，鉴别肿瘤复发或放疗引起的坏死2. 对孤立肺结节高灵敏度（平均达 96 % ), 高准确度 (平均大 94 % )但也有假阳性 (肺 TB 、肺肉芽肿等）对淋巴结转移分期，非小细胞肺癌灵敏度 82% 100 % ，特异性 73 %100 % 明显优于CT 和 MRI 3. 结肠、直肠癌的诊断PET 灵敏度 87 % ，特异性 67 % ，准确度 83 % 对直肠癌复发诊断有优势可更准确地反映结肠、直肠癌放、化疗的疗效,18 F FDG PET 临床应用,71,4. 头、颈部肿瘤的诊断18 FFDG PET 显像可诊断早期头颈部癌症颈外转移灶可估计预后和预定手术范围灵敏度 71 %91 %,特异性88 %100 % 5. 黑色素瘤的诊断18 F FDG PET 全身显像可用于黑色素瘤分期诊断黑色素瘤转移灶准确度为 81 %100 % 灵敏度为 93 % 6. 乳腺癌的诊断18 FFDG PET 对原发性乳腺癌诊断灵敏度 92 % , 特异性 97 %诊断腋窝淋巴结转移灵敏度 82 % ,特异性 95%,72,Liver/pancreas,匹兹堡大学医学中心已经成功地对750多例患者进行了显像,Esophagus,Lung,Lymphoma,Lower abdomen,Pelvis,Neck,15%,26%,3%,10%,8%,5%,17%,73,1. 18 F FDG 的正常分布及生理性变异脑 心 肾 消化道 骨骼 肌肉 乳腺 等对18 F FDG可摄取2. 良性病变对 18FFDG 的摄取摄取活动期结核 肺结节病 组织浆细胞病 慢性甲状腺炎 Graves 病 慢性上额窦炎 牙龈炎 化疗后骨髓增生 急慢性胰腺炎 活检穿刺部位 手术创口 截肢残端 等可出现 18 FFDG 的浓聚,18FFDG PET诊断肿瘤时应考虑的几个问题,74,3. 18 FFDG PET 显像的假阴性肺类癌瘤为低度恶性，18 FFDG 显像易表现为良性病变 （低代谢）细支气管肺泡癌假阴性也较多前列腺癌，因尿道及膀胱内放射性干扰易产生假阴性4.血葡萄糖水平对肿瘤摄取18 FFDG 影响血葡萄糖水平升高，将减低肿瘤对 18FFDG 的摄取 降低 PET 显像图质量，影响恶性病变的检出,75,5. 治疗对18 FFDG 的影响放疗后一段时间内FDG 浓聚增加因放疗损伤和修复消耗 ATP 增加放疗结束后随访期肿瘤对 FDG摄取可多样化尚难确定放疗结束后多少时间FDG摄取可精确评价肿瘤的代谢化疗对肿瘤代谢的非特定影响知之甚少乳腺癌动物试验 HPC 化疗后 70 % 的动物第 1、7天 FDG 摄取增加除肿瘤本身外，化疗后骨髓等正常组织对 FDG 摄取可增加故显像应选择化疗前、