稳定型心绞痛的合理治疗

稳定性心绞痛的合理治疗稳定性心绞痛（Stable angina pectoris）是指在一段时间内心绞痛阈值保持相对固定。 其病理基础是： 1、冠状动脉粥样硬化斑块相对稳定， 2、斑块无破裂、溃疡、出血或血栓， 3、动脉管腔狭窄且比较固定， 4、当有血压升高、心率加快或心肌收 缩力加强等增加心肌耗氧的因素存 在时，可加重心肌缺血，引起心绞 痛发作。,稳定性心绞痛的综合治疗措施包括： 处理诱发或恶化心绞痛的伴随疾病； 减少冠状动脉粥样硬化的危险因素； 改变生活方式； 药物治疗； PTCA或冠状动脉旁路移植术（CABG）。 对于每一具体病例的治疗必须同时考虑 到以上五个方面。 当前最受临床关注的是药物治疗和PTCA。,药物治疗和PTCA对稳定性心绞痛的作用一、药物治疗 用于稳定性心绞痛治疗的药物 包括： 1、调脂药物 2、抗血小板制剂 3、阻滞剂 4、血管紧张素转换酶抑制剂 5、硝酸酯类和钙拮抗剂等 其中主要药： 1、3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还 原酶抑制剂（他汀类）降脂药 2、阿司匹林 能降低稳定性心绞痛患者的致 残率和死亡率 其它药物仅改善症状和运动功能 而对生存率无肯定作用。,（一）、 他汀类 1、该类药物抑制胆固醇合成 2、增加肝脏的低密度脂蛋白（LDL）受体表达 3、导致循环的LDL清除增加 4、可使LDL胆固醇水平降低20%-60% 5、冠状动脉造影变化所示管腔狭窄程度的改善 服药后发现动脉粥样硬化斑块消退相对较少 患者的临床冠心病事件的危险性降低却十分显著 进一步的解释： 1、能降低LDL、胆固醇、甘油三酯水平 2、提高高密度脂蛋白（HDL）水平外 3、稳定甚至缩小粥样斑块 4、抗血小板 5、调整内皮功能 6、改善冠状动脉内膜反应 7、抑制粥样硬化处炎症 8、抗血栓和降低血粘度等效应,北欧辛伐他汀生存研究（Scandinavian Simvastatin Survival Study，4S）首次指出了降低胆固醇能降低有心绞痛或心肌梗死病史患者的所有原因死亡率。 该研究入选了4444例总胆固醇水平为212-310mg/dl的男性和女性患者，应用辛伐他汀（Simvastatin）5年时发现，所有原因死亡率降低30%，重要冠心病事件发生率减少34%，冠心病死亡率减少42%。 胆固醇和复发事件试验（Cholesterol and Recurrent Events，CARE）入选了4159例曾患心肌梗死、总胆固醇水平240mg/dl和LDL胆固醇水平为115-174mg/dl的男性和女性患者，服用普伐他汀（Pravastatin）5年时发现，包括致命性冠心病事件或非致命性心肌梗死的主要终点降低24%，需CABG者减少26%。,缺血性心脏病普伐他汀长期干预试验（Long-Term Intervention with Pravastation in Ischemic Disease，LIPID）入选了9014例曾患心肌梗死或心绞痛、总胆固醇水平为155-271mg/dl的男性和女性患者，服用普伐他汀后平均随访6.1年时发现，总死亡率降低22%，冠心病性死亡率降低24%。 4S展示了他汀类药物在伴极高胆固醇水平病人中降低血脂水平的获益，而CARE和LIPID则反映了在伴轻至中度胆固醇水平升高病人中降低血脂水平的获益。,他汀类药物的治疗结果说明，对已确诊为冠心病的患者，经积极降脂后，明显减慢疾病进展，并减少以后心血管事件的发生。 在慢性冠心病中，有许多是稳定性心绞痛患者，他汀类药物对心血管事件发生的减少超过对冠状动脉造影所显示的冠状动脉病变的改善。,（二）、阿司匹林 血小板聚集异常在冠心病事件形成中起诱导作用，为冠心病事件发生率增加的重要因素。 研究发现，在稳定性心绞痛患者中，诱导血小板聚集的凝血酶的增加与冠状动脉造影所显示的病变进展以及临床冠心病事件发生率增高密切相关。 阿司匹林为： 1、目前最常用的抗血小板药物 2、抑制血小板环氧化酶 3、影响凝血酶原生成途径 4、水杨酸部分： 1）能阻断血小板花生四烯酸代谢中 的脂氧化酶途径 2）能阻断另外两种氧化酶（Cox-1和 Cox-2） 3）进而起到抑制血小板聚集 4）达到抗血栓形成的作用,研究表明，阿司匹林不但改善心绞痛发作，而且也提高稳定性心绞痛患者的生存率。一个包括 14万病人的300项研究的荟萃分析结果，进一步证实了阿司匹林对曾患心绞痛、心肌梗死、中风和接受CABG男性和女性病人都有预防复发的作用。 1、患有稳定性心绞痛的男性病人每日服用阿司匹林75mg（同时加服索他洛尔），急性心肌梗死和猝死的发生率减少了34%。 2、未患过心肌梗死的稳定性心绞痛男性病人服用阿司匹林治疗5年，可使心肌梗死危险降低87%。 3、应用阿司匹林预防冠状动脉病变进展的试验显示，阿司匹林能减少冠状动脉造影观察到的新病变的发生，并使心肌梗死的发生率从12%降至4%。 4、对稳定性心绞痛患者只要没有禁忌证，均应常规长期服用阿司匹林。,二、PTCA PTCA的应用代表了稳定性心绞痛治疗的重要发展，由于它的直接有效性、成功率高和创伤性小等优点，特别是随着相关器械的不断改进和操作人员经验以及技术的不断提高，PTCA病例逐年增多。 在美国大约每年有100万次以上的病人接受PTCA治疗。PTCA可扩大冠状动脉粥样硬化病变处的血管腔径，从而改善心肌供血，缓解症状并提高运动耐量。 Waller提出PTCA时的5种不同血流动学效应机制： 斑块“压迫”； 斑块局部“破裂”； 偏心型病变的无病变处血管壁“伸展”； 血管壁“伸展”伴对斑块的轻度压迫； 斑块局部“破裂”、“断裂”或撕裂伴管壁局限性夹层。,PTCA操作的成功率与经验有关。 首例PTCA成功的报告者Grutzing于1979年又报告了50例PTCA结果，成功率为64% 1985-1986年美国心、肺和血液研究院（NHLBI）对美国部分医院的PTCA注册登记的统计表明，PTCA成功率已提高至88%。目前，国内外PTCA的成功率多在90%以上。 PTCA成功后，多数病人心绞痛症状将显著减轻甚至消失，其比例分别占88%和76%，运动试验显示的心肌缺血症状也明显改善甚至消失，单支冠状动脉病变与多支冠状动脉病变相比，前者的减轻程度更为显著。 PTCA有一定比例的并发症发生率，这与球囊扩张产生治疗效果的机制是一致的 球囊的机械扩张可导致： 1、动脉壁撕裂 2、夹层 3、可能破坏斑块的稳定性 4、促使血栓形成 5、甚至管腔闭塞而导致急性心肌梗死 6、其急性闭塞发生率为2%-11% 7、远期（6个月内）再狭窄率达30%-50%。,冠状动脉内支架的应用 1、作为PTCA的一种辅助治疗方式 2、大大减少了PTCA的并发症 3、提高了PTCA的临床价值 4、保持病变血管节段处于伸展状态 5、部分免除管壁发生急性或慢性回缩 6、将破裂的易碎粥样组织支撑住 7、尽可能减少血液与管壁内膜下的致血栓 形成物质的接触 8、PTCA加支架置入 1）显著降低了PTCA的再狭窄率 2）6个月内再狭窄率一般在15%-20%左右 冠状动脉内支架的广泛应用 1、并未消除再狭窄 2、支架内再狭窄的处理更为棘手,稳定性心绞痛的合理治疗较多的临床试验比较了药物和PTCA治疗稳定性心绞痛的疗效。美国退伍军人管理局PTCA和药物治疗对比研究（Veterans Administration Comparison of Angioplasty with Medical Therapy）是对比药物治疗和血管成形两种疗法的首次重要随机试验，在患单支冠状动脉病变的212例稳定性心绞痛男性中，随访至6个月时，PTCA组的心绞痛消失和运动耐量改善优于药物治疗组，但PTCA组中需行CABG的病例多于药物治疗组（6.7%对0%，P0.01），而且还有15%的病例需再次行PTCA。该研究组对患两支冠状动脉病变的101例病人作对比分析，发现PTCA的优势与药物治疗相比较，不如单支冠状动脉病变组明显。,药物、血管成形和外科手术对比研究（Medicine Angioplasty or Surgery Study，MASS），对左前降支近段狭窄的稳定性心绞痛病人随机进行药物（72例）、PTCA（72例）和CABG（70例）治疗，以包括心脏性死亡、心肌梗死或需血运重建的顽固性心绞痛的联合发生率为主要研究终点，平均随访3年的结果发现，PTCA和药物治疗两种方法的疗效无显著性差异。Duke大学一项对7000例病人随访7年的结果显示，PTCA对治疗单支或较轻两支冠状动脉病变的远期死亡率低于药物治疗，但对累及左前降支近段的两支和三支冠状动脉病变，PTCA和药物治疗的效果相同。,近期公布的阿托伐他汀（Atorvastatin）对比血运重建治疗试验（Atorvastatin versus Revascularization Treatment，AVERT），进一步比较了以他汀类强化降脂为主的药物治疗和PTCA对稳定性心绞痛患者的疗效。AVERT试验总计入选了来自37个中心的341例病人，冠状动脉病变为单支或单支以上，狭窄程度50%，LDL胆固醇115mg/dl，均为PTCA的明确适应证。,在常规药物治疗的基础上随机分为：阿托伐他汀每日80mg（164例，均停服其它降脂药物）治疗 PTCA（177例，同时接受其它降脂药物）治疗观察的主要终点包括： 1、心脏性死亡 2、非致病性心肌梗死 3、脑卒中 4、需CABG或再次PTCA等的缺血事件发生率 次要终点包括： 1、自随机开始至缺血事件出现的时间 2、血脂变化 3、所有原因死亡率和心绞痛程度变化等平均随访18个月时结果显示，缺血事件的发生率在阿托伐他汀组和PTCA组分别为13%和21%（P=0.045），随机开始至第一次缺血事件的出现时间，在阿托伐他汀组迟于PTCA组（P=0.027）；与PTCA组比较，阿托伐他汀组的LDL胆固醇显示了更明显的降低（P0.05）（前者从基线时的147mg/dl降至119mg/dl，平均下降了18%，后者从基线时的145mg/dl降至77mg/dl，平均下降了46%）。,结果指示与PTCA相比：在常规药物治疗+用阿托伐他汀强化降脂治疗稳定性心绞痛18个月后发现：1、可显著延迟缺血事件的再发生时间2、并有