颅脑损伤病人的护理查房

急性脑疝护理查房,主讲人：姜俊梅,解剖学基础,大脑镰、小脑幕将颅腔分成三个相通的腔。内容左右大脑半球、小脑及脑干。天幕裂孔有中脑、大脑后动脉、动眼神经等通过。中脑外侧幕上是海马回、沟回。枕骨大孔有延髓通过，后上方为枕大池及二侧的小脑扁桃体。大脑镰下是胼胝体及二侧的扣带回。,脑疝形成的原因,概念：当颅腔内某一分腔有占位病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。小脑幕切迹疝（天幕裂孔疝或颞叶沟回疝），枕骨大孔疝，大脑镰下疝等。,引起脑疝的常见病因,1. 颅脑外伤：硬膜外、下，脑内血肿2. 颅内肿瘤3. 脑脓肿4. 颅内寄生虫病，慢性肉芽肿5. 医源性因素,病理,五大病理改变：1. 脑组织移位2. 同侧动眼神经、大脑脚受压3. CSF循环障碍4. 对侧大脑脚受压5. 脑干缺血、出血坏死,定义,当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或间隙，产生相应的临床症状和体征，称为脑疝。,病例资料,患者,杨学义，男性，42岁，因“头部外伤后神志不清一小时”于2014年2月14日急诊入院。行“血肿清除术双侧开颅去骨瓣减压术”手术顺利，16日行气管切开术。手术顺利，23日出现喘息性呼吸困难，血氧饱和度较低，最低为70%，进一步治疗。,病例资料,入室时神志中度昏迷，左侧瞳孔直径约3.5mm,右侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射均消失，体温38度，心率132次/分，呼吸36次/分，血压147/69mmHg,诊断,双侧颞叶钩回疝右额颞叶脑挫裂伤右额颞顶叶硬膜下血肿左侧颞部硬膜下血肿创伤性蛛网膜下腔出血肺部感染,呼吸衰竭颅底骨折右侧颧弓骨折左侧颞顶骨骨折软组织挫伤脑积水分流术后,治疗,肺部感染祛痰，加强气道管理平喘，抑酸护胃保护重要脏器功能营养脑神经，促醒营养支持,主要护理问题,清理呼吸道无效:与意识障碍痰液无法自主排出有关皮肤完整性受损：与长期卧床有关营养失调，低于身体需要量：与进食少有关潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）潜在并发症：便秘自理缺陷：与意识障碍有关,护理措施,1，清理呼吸道无效:痰液无法自主排出 （1）及时清理呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通畅 （2）加强翻身拍背 (3)加强雾化湿化祛除痰液 （4）按需吸痰2，皮肤完整性受损（1）每23小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。 （2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。,护理措施,3，营养失调，低于机体需要量 ( 1): 监测患者电解质结果 ( 2)：合理饮食 ( 3)：遵医嘱静脉输液，补充电解质，补充能量,护理措施,4，潜在并发症：感染（1):定时监测体温，及时发现体温变化，给予物理降温（2）保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的 护理（ 3）加强会阴护理，每日碘伏消毒会阴口两次 (4)体温居高不降时，遵医嘱定时检测痰培养，尿培养及血 培养，以辅助用药,护理措施,5，颅内压增高（1）抬高床头30度，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿（2）密切观察及记录病人的意识，瞳孔，生命体征的变化（3）观察有无脑脊液漏，呕吐，呕吐物的性质，注意最近一次CT的扫描结果,颅内压增高的处理,（八）辅助过度换气排出CO2，降低脑血流量（九）抗生素治疗（十）症状治疗头痛 镇痛剂（禁用吗非、度冷丁） 癫痫 抗癫痫药,护理措施,6.潜在并发症：便秘（1）用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次1530分钟。（2）必要时，给予软便剂或缓泻剂。7.自理缺陷：与意识障碍有关 （1）做好生活护理，如口腔，擦浴 (2)协助病人翻身拍背，每两小时一次 （3）及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅 (4)使用床栏，约束带，专人守护,病史及症状,多数有高血压病史,中老年人多见,寒冷季节发病较多.大多在活动状态时起病,突发剧烈头痛伴呕吐,多有意识障碍,发病时血压较高,神经系统局灶症候与出血的部位和出血量有关.,查体发现,有程度不同的意识障碍,早期多血压显著升高,重症者脉洪缓慢,呼吸深缓,常伴中枢性高热,病情恶化时呈现中枢性呼吸、循环衰竭，瞳孔形状不规则、双侧缩小或散大、双侧大小不等，光反应迟钝或消失。脑膜刺激征阳性，眼底可见视网膜动脉硬化和视网膜出血，偶有视乳头水肿，可有上消化道出血，心律不齐、肺水肿等。,局限性定位体征,壳核型：主要有三偏征(偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍)双眼同向凝视,左侧半球可有失语；丘脑型：可有偏瘫、偏身感觉障碍、双眼垂直性注视麻痹和会聚不能、瞳孔缩小；脑叶型：意识障碍轻,抽搐发作和脑膜刺激征多较明显,局灶体征因受损脑叶不同而异；,局限性定位体征,桥脑型：深昏迷、瞳孔小、高热、呈去大脑性强直或四肢瘫(重型者)，轻型者有交叉性麻痹和感觉障碍、眼球运动障碍(眼外肌麻痹、同向凝视麻痹、核间性眼肌麻痹)；小脑型：眩晕、眼球震颤、共济失调、重型者昏迷四肢松软等； 脑室型：针尖样瞳孔、深昏迷、高热和去大脑性强直。,治疗原则,降低颅内压和控制脑水肿以防止脑疝形成，降低增高了的血压以防止进一步出血。但不宜将血压降得过低，以防供血不足，一般以维持在150160/90100mmhg为宜。,治疗方法,一般处理；保持安静、绝对卧床，不宜长途运送及过多搬动，以免加重出血；保持呼吸道通畅，随时清除口腔分泌物或呕吐物。 预防及治疗并发症，重症病人应特别加强基础护理，定时轻轻更换体位，注意皮肤的干燥清洁，预防压疮和肺部感染，瘫痪