护理评估小本子VIP

1 Barthel 指数评定量表 1 2 Barthel 评定细则 2 3 自理能力分级 5 4 跌倒和的坠床风险评估表 6 5 疼痛评估量表 7 1 口述言词评分法 verbal rating scale VBS 7 2 数字评分法 numeric rating scale NRS 7 3 Wong Baker 面部表情测量表 FRS R 8 疼痛行为评估表 8 晚年老年痴呆症疼痛评估量表 C PAINAD 8 6 Brand 压疮危险因素评估 7 Steward 苏醒评分 11 8 昏迷评定量表 12 9 液体外渗透分级标准 13 10 静脉炎分级标准 14 11 口腔溃疡分度标准 15 12 烫伤深度分级 16 13 肌力分级标准 17 14 心功能分级标准 18 15 下肢 DVT 诊断的临床评分 19 16 吞咽障碍的程度评分 VGF 20 17 反复唾液吞咽测试 23 18 糖尿病足 Wagner 分级法 26 19 CRAMS 评分法 27 20 简易精神状态评价量 MMSE 28 21 ichmond 躁动镇静评分 31 22 重症监护疼痛观察工具 CPOT 32 23 痰液粘稠度分级的 34 24 气道湿化效果判断 35 25 保护性约束评估表 36 26 导管意外脱管风险评估表 38 27 高危监控随访记录单 40 28 危重病人病情早期预警评分表 MEWS 42 29 跌倒 坠床评估表 43 Barthel 指数评定量表指数评定量表 序 号 项目项目完全独立完全独立需部分需部分 帮助帮助 需极大需极大 帮助帮助 完全完全 依赖依赖 1进食进食1050 2洗澡洗澡50 3修饰修饰50 4穿衣穿衣1050 5控制大便控制大便1050 6控制小便控制小便1050 7如厕如厕1050 8床椅转移床椅转移151050 9平地行走平地行走151050 1 0 上下楼梯上下楼梯1050 1 10 分 可独立完成 5 分 需部分帮助 0 分 需极大帮助或完全依赖他人 5 控制大便控制大便 10 分 可控制大便 5 分 偶尔失控 或需要他人提示 0 分 完全失控 6 控制小便控制小便 10 分 可控制小便 5 分 偶尔失控 或需要他人提示 0 分 完全失控 或留置导尿管 7 如厕如厕 去厕所 解开衣裤 擦净 整理衣裤 冲水等过程 10 分 可独立完成 5 分 需部分帮助 0 分 需极大帮助或完全依赖他人 8 床椅转移床椅转移 15 分 可独立完成 3 自理能力分级自理能力分级 5 自理能力 等级 等级划分标准需要照护程度 重度依赖总分 40 全部需要他人照护 中度依赖总分 41 60大部分需要他人照护 轻度依赖总分 61 99部分需要他人照护 少无需依 赖 总分 100无需他人照护 疼痛评估量表疼痛评估量表 1 1 疼痛强度评估量表疼痛强度评估量表 1 1 口诉言词评分法 口诉言词评分法 verbal rating scale VBS 将疼痛分为 4 级 2 2 数字评分法 数字评分法 numericnumeric ratingrating scale NRSscale NRS 用 0 10 代替文字来表示疼痛的程度 0 分表示无疼痛 10 分 表示重度疼痛 患者自己圈出或说出能代表其疼痛强度的数字 见下图 0无痛 1 3轻度疼痛 4 6中度疼痛 7 10重度疼痛 7 7 0 级无痛 级 轻 度 有疼痛但可忍受 能正常生活 睡眠不受干扰 级 中 度 疼痛明显 不能忍受 要求使用止痛剂 睡眠受 干扰 级 重 度 疼痛剧烈 不能忍受 睡眠受严重干扰 可伴有 自主神经紊乱或被动体位 10 分 需部分帮助 5 分 需极大帮助 0 分 完全依赖他人 9 平地行走平地行走 15 分 可独立在平地上行走 45 m 10 分 需部分帮助 5 分 需极大帮助 0 分 完全依赖他人 10 上下楼梯上下楼梯 10 分 可独立上下楼梯 5 分 需部分帮助 0 分 需极大帮助或完全依赖他人 4 Barthel 指数评定细则指数评定细则 1 进食进食 用合适的餐具将食物由容器送到口中 包括用筷子 勺 子或叉子 取食物 对碗 碟 的把持 咀嚼 吞咽等 过程 10 分 可独立进食 5 分 需部分帮助 0 分 需极大帮助或完全依赖他人 或留置胃管 2 洗澡洗澡 5 分 准备好洗澡水后 可自己独立完成洗澡过程 0 分 在洗澡过程中需他人帮助 3 修饰修饰 包括洗脸 刷牙 梳头 刮脸等 5 分 可自己独立完成 0 分 需他人帮助 4 穿衣穿衣 包括穿 脱 衣服 系扣子 拉拉链 穿 脱 鞋袜 系鞋带等 2 疼痛程度数字评估量表疼痛程度数字评估量表 3 Wong Baker 面部表情测量表 面部表情测量表 FRS R 最初均为儿童疼痛评估而设计 Wong Baker 面部表情量表用快 乐到悲伤及哭泣的 6 个不同表情的面孔表达疼痛的不同强度 评估时要求患者选择一个最能表达其疼痛的脸谱 其简单易懂 适用面较广 2 疼痛行为评估量表 疼痛行为评估量表 晚期老年痴呆症疼痛评估量表晚期老年痴呆症疼痛评估量表 Chinese pain assessment in advanced dementia scale C PAINAD 是针对晚期老年痴呆症这类 认知能力严重受损且已失去表达能力的患者 该量表包括 5 个 与疼痛上样的行为项目 每项评分 8 跌倒跌倒 坠床风险评估表坠床风险评估表 评估项目评估项目分值分值 步态不稳5 年龄 70 岁2 一般1 依从性 差2 模糊1 意识 错乱1 躁动3 行为 攻击1 失语1 睡眠障碍1功能障碍 视觉障碍2 导尿1 排泄 失禁2 眩晕2 跌倒2既往史 病理性骨折3 症状主诉眩晕3 陪护无2 药物1 注注 步态不稳或评分 7 分为高危人群 6 0 2 分 总分最高 10 分 0 分为无痛 10 分为最痛 该量表具有 良好的信度与效度 使用简便省时 晚期老年痴呆症疼痛评估量表 晚期老年痴呆症疼痛评估量表 C PAINAD 项目0 分1 分2 分评分 呼吸正常 偶尔呼吸费力 短时期的换气 过度 呼吸困难兼发 出吵闹声响 长时期的换气 温过度 潮式 呼吸 负面 的声 音表 达 没有 偶尔呻吟 低沉 的声音 带有 负面的语气 重复性的叫嚷 大声呻呤 哭 泣 面部 表情 微笑或 无表情 难过 恐惧 皱眉 头 悉眉苦脸 身体 语言 轻松 绷紧 紧张步伐 坐立不安 僵硬 紧握拳 头 膝盖提起 拉扯或推开 推撞 可安 抚程 度 无需安 抚 通过分散注意 力或触摸 安 慰 可安抚患 者 通过分散注意 力或触摸 安 慰 也不可安 抚患者 观察时间约 5min总分 9 Steward 苏醒评分 清醒程度呼吸道通畅程度 肢体活动度 完全清醒2 分可按医师吩咐 咳嗽 2 分 肢体能作有 意识的活动 2 分 对刺激有反 应 1 分不用支持可以 维持呼吸道通 畅 1 分 肢体无意识 活动 1 分 对刺激无反 应 0 分呼吸道需要予 以支持 0 分 肢体无活动0 分 STEWARD 评分 4 分患者方能离开手术室或 PACU 麻醉后监护治疗室 1111 液体外渗透分级标准液体外渗透分级标准 1313 分级描述 0 度 无任何临床症状 1 度 皮肤苍白 水肿范围的最大处直径小 于 2 5 厘米 皮肤发凉 伴有或不伴 有疼痛 2 度 皮肤苍白 水肿范围的最大处直径在 2 5 15 厘米 皮肤发凉 伴有或不 伴有疼痛 3 度皮肤发白 半透明状 水肿范围的最 大处直径大于 15 厘米 皮肤发凉 轻度 中度疼痛 可能伴麻木感 4 度 皮肤发白 半透明状 皮肤紧绷 有 渗漏 皮肤变色 有瘀斑 肿胀 较 深的凹陷性水肿 水肿范围最大处直 径大于 15 厘米 循环障碍 中度 重 度疼痛 口腔溃疡分度标准 15 0 度粘膜正常 度粘膜红斑 疼痛 不影响进食 度粘膜红斑明显 疼痛加重 散在溃疡 能进半流质饮食 度粘膜溃疡及疼痛比 度明显 只能进流 质饮食 度疼痛剧烈 溃疡融合成大片状 不能进 食 昏迷评定量表昏迷评定量表 无睁眼1 分 刺痛睁眼2 分 呼唤睁眼3 分 睁眼 E 自主睁眼4 分 无发音1 分 有音无语2 分 胡言乱语3 分 答非所问4 分 语言 V 回答正确5 分 无运动1 分 刺痛伸直2 分 刺痛屈曲3 分 推开痛4 分 确定痛处5 分 运动 M 遵嘱动作6 分 GCS 评分 正常 15 分 7 分及 7 分以下为昏迷 1212 BradenBraden 压疮危险因素评估表压疮危险因素评估表 每位住院病人均需进行压疮风险评估 评估使用 Braden 评估表 2012 版 总分值范围在总分值范围在 6 236 23 分 分值分 分值 越少 提示发生压疮的危险性越高 分数越少 提示发生压疮的危险性越高 分数 12 12 分为高危分为高危 者 者 13 1413 14 分中度危险 分中度危险 15 1615 16 分低危险 或分低危险 或 7070 岁以上岁以上 评分评分 17 17 分 建议采取预防措施 分 建议采取预防措施 项目项目 分值分值1 1 分分2 2 分分3 3 分分4 4 分分 感觉 对压力相 关不适的感受能 力 完全受 限 非常 受限 轻度 受限 未受 损 潮湿 皮肤暴露 于潮湿环境的程 度 持续潮 湿 潮湿 有时 潮湿 很少 潮湿 活动力 身体活 动程度 限制卧 床 坐位 偶尔 行走 经常 行走 移动力 改变和 控制体位的能力 完全无 法移动 严重 受限 轻度 受限 未受 限 营养 日常食物 摄取状态 非常差 可能 缺乏 充足丰富 摩擦力和剪切力 存在问 题 潜在 问题 不存 在问 题 1010 烫伤深度分级烫伤深度分级 程 度 病理局部情 况 感觉温 度 愈合过程 一 度 表皮红斑 轻度红 肿 疼痛敏 感 微 增 5 10 天愈合 不留疤痕 轻度色素成 着 浅 二 度 表皮 及真 皮浅 层 水苞创 面湿润 基底鲜 红 剧痛敏 感 增 高 10 14 天愈 合 轻度疤 痕 色素沉 着 深 二 度 真皮 深层 有或无 水苞创 面湿润 基底苍 白 疼痛敏 感 降 低 3 周 数月愈 合 厚的疤 痕 三 度 皮肤 全程 表面干 燥 腊 白或焦 黄 不剧痛 麻木 发 凉 3 5 周焦痂 分离 残留 严重疤痕 需植皮 1616 静脉炎分级标准静脉炎分级标准 分级描述 0 级没有症状 1 级输液部位发红 伴有或不伴有疼痛 2 级输液部位疼痛伴有发红和 或水肿 3 级输液部位疼痛伴有发红和 或水肿 条索样物 形成 可摸到条索样静脉 可触及到硬结 4 级输液部位疼痛伴有发红和 或水肿 条索样物 形成 可摸到条索样物 2 5cm 有脓液流出 14 肌力分级标准肌力分级标准 0 级完全瘫痪 肌力完全丧失 1 级 可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 2 级 肢体可以在床上平行运动但不能抬起 3 级 肢体可以抬起但不能对抗阻力 4 级 肢体能做对抗外界阻力的运动 但肌力减弱 5 级肌力正常 1717 下肢 DVT 诊断的临床评分 病史及临床特征评分 Wells 肿瘤 瘫痪 或近期内下肢行石膏固定 近期内卧床 3 天或者大手术 12 周以内 沿深静脉分布区域有局部疼痛 全下肢的水肿 与比健侧相比 增大 3cm 于胫骨粗隆 下 10cm 处测量 既往有 DVT 病史 凹陷性水肿 症状侧下肢 有浅静脉的侧肢循环 非静脉曲张性 其他诊断 可能性大于或等于 DVT 注 高度怀疑 3 分 中度怀疑 1 分或 2 分 轻度怀疑 0 分 对于双侧下肢均出现症状的 取较重的一侧进行 评分 1919 大部分误咽 但有呛咳 1 分 少部分误咽 无呛咳 2 分 少量误咽 有呛咳 3 分 无误咽 4 分 吞咽障碍的等级 吞咽障碍等级吞咽障碍等级 一 重病 1 3 分 无法经口腔 1 无法吞咽 不适合吞咽训练 2 误咽严重 吞咽困难 只适合基础性吞咽训练 3 误咽减少 可进行摄食训练 二 中等病 4 6 分 经口腔和补充营养 4 可以少量 乐趣性地摄食 5 一部分 1 2 餐 营养摄取可经口腔进行 6 三餐均可经口腔摄取营养 三 轻度病 7 9 分 单一经口腔 7 三餐均可经口腔摄取吞咽食品 8 除特别难吞咽的食物外 三餐均可经口腔摄取 9 可以摄取吞咽普通食物 但需要临床观察和指导 四 正常 2121 反复唾液吞咽测试反复唾液吞咽测试 repetitive saliva swallowing test PSST 反复唾液吞咽测试是观察引发随意性吞咽反射的一种简 单方法 具体操作步骤是 1 患者取坐位 卧床患者应采取放松体位 2 检查者将食指横置于患者甲状软骨上缘 嘱做吞咽 动作 当确认喉头随吞咽动作上举 越过食指后复位 即判定完成一次吞咽反射 当患者诉口干难以吞咽时 可在其舌上滴注少许水 以利吞咽 3 嘱尽快反复吞咽 并记录完成吞咽次数 老年患者 在 30s 内能达到 3 次吞咽即可 一般有吞咽困难的患 者 即使第 1 次吞咽动作能顺利完成 但接下来的吞 咽动作会变得困难 或者喉头尚未充分上举就已下降 饮水试验饮水试验 饮水试验是另一种常用的吞咽功能检查法 检查时患者 取坐位 以水杯盛水 30ml 嘱患者如常饮下 注意观察 患者饮水经过 并记录时间 结果可分为 5 种情况 1 一次喝完 无呛咳 根据计划又分为 1 5s 之 23 吞咽障碍的程度评分 吞咽障碍的程度评分 VGF 1 口腔期 不能把口腔内的食物送入咽喉 从口唇流出 或者 仅重力作用送入咽喉 0 分 不能形成食块流入咽喉 只能把食物形成灵灵群群 状流入咽喉 1 分 不能一次就把食物完全送入咽喉 一次吞咽动作后 有部分食物残留在口腔内 2 分 一次吞咽就可完成把食物送入咽喉 3 分 2 咽喉期 不能引起咽喉上举 会厌的闭锁及软腭弓闭合 吞咽 反射不充分 0 分 在咽喉凹及梨状窝存有多量的残食 1 分 少量贮留残食 且反复几次吞咽可把残食全部吞咽入 咽喉下 2 分 一次吞咽就可完成把食物送入食管 3 分 3 误咽程度 大部分误咽 但无呛咳 0 分 20 心功能分级标准 级体力活动不受限 日常活动不引起过度的乏 力 呼吸困难或心悸或绞痛 级体力活动轻度受限 休息时无症状 日常活 动即可引起乏力 心悸 呼吸困难或心绞痛 级体力活动明显受限 休息时无症状 轻于日 常的活动即可引起上述症状 休息较长时间 后症状可缓解 级不能从事任何体力活动 休息时亦有充血性 心衰或心绞痛症状 任何体力活动后加重 急性心肌梗死后心衰的急性心肌梗死后心衰的 Killip 分级分级 1无明显心功能损害 肺部无啰音 2轻中度心衰 主要表现为肺部啰音 不超过 50 的肺野 及胸片肺淤血表现 3重度心衰 肺水肿 湿罗音超过 50 的肺野 4心源性休克 18 内喝完 2 5s 以上喝完 2 两次以上喝完 无呛 咳 3 一次喝完 有呛咳 4 两次以上喝完 有呛咳 5 多次发生呛咳 不能将水喝完 吞咽功能判断 吞咽功能判断 正常 1 1 可疑 1 2 异常 3 4 5 操作方法操作方法 1 资料收集 临床专科资料及患者个人史 生活环境资 料 2 摄食前的功能评价 可从基础疾病 全身状态 意识水 平 高级脑功能等方面评定 3 摄食吞咽功能评定 可从口腔功能和吞咽功能两方面 考虑 反复唾液吞咽测试和饮水试验是评定吞咽功能 的常用方法 4 摄食吞咽过程评价 分为先行期 准备期 口腔期 咽部期 食管期五期 吞咽困难的综合评定吞咽困难的综合评定 1 口腔 面部表情肌 安静状态下和运动中的对称性 咀嚼肌 触诊及轻轻做抵抗运动 黏膜 目测 牙齿 专科检查 舌肌 在非运动状态下观察 24 10 摄食 吞咽功能正常 进食需要帮助 对一般症状的评价 噎食 什么时候噎住 咳嗽 进食中及食后是否多咳 是否夜咳 痰的性状及量 食物残渣是否多 开始进食是不多痰 咽部异样感 食物残留感 胸口食物堵塞感 喉部酸液 回流 声音 食后有无变化 食欲是否低下 进食内容变化 是否只选择容易吞咽的食物 进食时间延长 口内塞食物吞咽不下 进食方式改变 脸朝上进食 和着汤汁进食 食物从口 中洒落 进食时疲劳 体重减轻 脱水 其他原因不明时尤其注意 屡患吞咽性肺炎 口腔内污物 22 及在前伸状态下检查抗阻运动 口面感觉 主观刺激 辨别 2 咽喉 腭咽闭合 在安静及发声状态下观察刺激反射 咽部缩窄 呕吐刺激 喉外肌 吞咽时触喉 喉内 肌 间接喉镜检查 环咽肌 运动中 X 线透视 3 食管 形态 运动中 X 线透视和内窥镜观察 运动 测压和运动中 X 线透视 胃食管肌功能 测压 运动中 X 线透视 胃肠闪烁扫描 监测 内窥镜检查 食道裂孔疝和反流 活体组织检查 4 其它 精神状态 定向判断力 语言 视 运动知觉和 记忆 2525 CRAMS 评分法 27 29 6 命名能力 出示手表 问这个是什么东西 出示钢笔 问这个是什么东西 1 1 0 0 7 复述能力 我现在说一句话 请跟我清楚 的重复一遍 四十四只石狮子 10 8 阅读能力 闭上你的眼睛 请你念念这 句话 并按上面意思去做 9 三步命令 我给您一张纸请您按我说的去 做 现在开始 用右手拿着这 张纸 用两只手将它对折起来 放在您的左腿上 每个动作 1 分 共 3 分 3210 10 书写能力要求受试者自己写 一句完整的句子 10 语 言 能 力 9 分 11 结构能力 出示图案 请你照上面图案 画下来 10 Ichmond 躁动镇静评分 描述定义分值 好斗好斗 剧烈活动 对工作 人员有紧急危险 4 非常躁 动 拉动或者拔除管道或导管 具有攻击性 3 躁动频繁的无目的的运动 与 呼吸机对抗 2 不安焦虑不安 但运动缺乏攻 击性或力量 1 警觉和 安静 0 昏睡不能完全警觉 对声音刺 激睁眼 且眼接触大于十 秒 1 轻度镇 静 被声音刺激有睁眼动作 短暂的清醒和眼接触小于 十秒 2 中度镇 静 运动或者对声音刺激有睁 眼动作 但是无眼接触 3 深度镇 静 对声音无反应 但对身体 刺激有运动或睁眼 4 31 简易精神状态评价表 MMSE 项目项目积分积分 1 今年是哪一年 现在是什么季节 现在是几月份 今天是几号 今天是星期几 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 定向力 10 分 2 你住在哪个省 你住在那个县 区 你住在那个乡 街道 咱们现在在那个医院 咱们面在在第几层楼 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 记忆力 3 分 3 告诉你三种东西 我 说完后 请你重复一遍 并记住 待会还会问你 各 1 分 共 3 分 3210 注意力 和 计 算力析 5 分 4 100 7 连续减 5 次 93 86 79 72 65 各 1 分 共 5 分 若 错了 但下一个答案正 确 只记一次错误 543210 回忆能 力 3 分 5 现在请你说出我刚才 告诉你让你记住的那些 东西 3210 2828 糖尿病足 Wagner 分级法 2626 重症监护疼痛观察工具 重症监护疼痛观察工具 COPTCOPT 指 标描 述评 分 未观察到肌肉紧张自然 放松 0 表现出皱眉 眉毛放低 眼眶紧 绷和提肌收缩紧张 1 面部表情 以上所有的面部变化加上眼睑轻 度闭合扮怪相 2 不动 并不代表不存在疼痛 无体动 0 缓慢 谨慎的运动 触碰或抚摸 疼痛部位 通过运动寻求关注 保护性体动 1 体动 拉拽管道 试图坐起来 运动肢 体 猛烈摆动 不遵从指挥令 攻 击工作人员 试图从床上爬出来 烦乱不安 2 3232 判定标准判定标准 1 认知障碍 最高得分为 30 分 分数在 27 30 分为正常 分数 27 分认知功能障碍 2 痴呆划分标准 文盲 17 分 小学程度 20 分 中学程度 包括中专 22 分 大学程度 包 括大专 23 分 3 痴呆严重程度分级 轻度 MMSE 21 分 中度 MMSE 10 20 分 MMSE 9 分 3030 对被动的运动不作抵抗放松0肌肉紧张 通过被动 的弯曲和 伸展来评 估 对被动的运动动作抵抗 对被动的运动动作剧烈抵 抗 无法将其完成 紧张和肌肉僵硬 非常紧张或僵硬 1 2 无警报发生 舒适地接受 机械通气 耐受呼吸机或机械 通气 0 警报自动停止咳嗽但是耐受1 不同步 机械通气阻断 频繁报警 对抗呼吸机 2 用正常腔调讲话或不发声正常腔调讲话或不 发声0 叹息 呻吟叹息 呻吟 对呼吸机 的顺应性 气管插 管患者 或发声 拔管后 的患者 喊叫 啜泣喊叫 啜泣1 2 33 气道湿化效果判断气道湿化效果判断 湿化满意 痰液稀薄 容易吸引或咳出 听诊气管内无干鸣音 呼吸通畅 病人安静 湿化不足 痰液粘稠 不易吸出或咳出 听诊气管内有干鸣音 导管内可形成痰痂 病人可出现突然的吸气性呼吸 困难 烦躁紫绀及脉搏氧饱和 度下降 湿化过度 痰过度稀薄 需不断吸引 听诊气道内痰鸣音多 病人频繁咳嗽 烦躁不安 人 机对抗 可出现缺氧性紫绀 脉搏血氧 饱和度下降及心率 血压等改变