心律失常心电图分析诊断与鉴别诊断

心律失常心电图分析诊断与鉴别诊断心律失常心电图分析诊断与鉴别诊断 河北省秦皇岛市卢龙县医院河北省秦皇岛市卢龙县医院 王仁友王仁友 一 常规导联心电图心律失常的分析 一 常规导联心电图心律失常的分析 对疑有心律失常的心电图 首先肯定有无心律失常存在 其次要确定心 律失常的类型 最后尽可能找出病因 当心电图出现以下改变时应考虑心 律失常的存在 1 心率 120次 分或低于40次 分 2 P QRS波单个或多个提早出现或延迟出现 3 P或QRS波形态改变 4 P波与QRS之间的关系改变 5 P或QRS节律不齐 6 无心房活动 一 常规导联心电图心律失常的分析一 常规导联心电图心律失常的分析 对疑有心律失常的心电图 首先肯定有无心律失常存在 其次要确定心律失 常的类型 最后尽可能找出病因 当心电图出现以下改变时应考虑心律失 常的存在 1 心率 120次 分或低于40次 分 2 P QRS波单个或多个提早出现或延迟出现 3 P或QRS波形态改变 4 P波与QRS之间的关系改变 5 P或QRS节律不齐 6 无心房活动 当怀疑心律失常存在 应选择P波最清楚导联 一般II或VI 分析 首先应 确定基本心律性质 如窦性心律 心房扑动或阵发性房性心动过速 其次应 分析不正常的心博以确定心律失常的类型 最后结合临床资料找出最可能 病因 以便进行治疗 一一 对对P P波的分析波的分析 心电图的心律失常的分析 应首先从心房活动开始 对P渡的分析 不仅是诊 断的第一步 也是关键性的一环 如果对心房活动搞不清楚 则心律失常的 诊断总是不够确切的 正常情况下 窦房结发出的激动传至心房而产生P波 它就是所谓窦性P波 窦性P波额面电轴常位于 40 60 在导联I IIavF中P波直立 在avR中p倒 置 在导联III中一般直立 也可以双向或侧置 在V1导联中P平坦或双向 正常窦性心律P R间期多超过0 12 由于心房异位节律点发出的激动亦可 兴奋心房产生P波 起源于心房下部节律点的P波则可呈逆行型 起源于心 房的P波不论形态如何 其P R间期均超过0 12 由于房室连接区或心室节 律点逆传至心房产生的的P泼 亦呈逆行型 所谓逆行P波 其激动传导方向 与窦性的P波相反 额面电轴常位于 70 90 导联II III avF中P波倒置 在avR中P 波直立 由房室连接区逆传至心房产生的P 波 可位于QRS波之 前P R 0 12 也可位于QRS波之后 R P 0 20 如心电图上见不到P波 应仔细寻找 首先应注意P波是否与前一个心博的T 波相重叠 特别在心动过速最易发生 其次应注意P波是否隐藏于QRS波的 始末部分或ST段内 有时P波消失代之F波 当心率220 350次 分为心房扑 动 少见情况下如窦性停博 完全性窦房阻滞与窦室传导 心房电活动停止 心 也图上见不到P波 亦无其他心房活动的波形 对于P波的分析 除了确定它的起源之外 还应注意它的频率 以确定心房活 动是加速 100次 分 减慢 60次 或是在正常范围 60 l00次 分 其次应注意P P间隔是否规律 正常的窦性心律P P间隔之间可有差异 但不 应超过0 12 如超过0 12 称为窦性心律不齐 窦性心律不齐与呼吸时相 有关 吸气时P P间隔逐渐缩短 呼气时P P逐渐延长 窦性心律不齐时 P注 形态可有改变 但无逆行P波出现 P R间期无明显改变 称为窦房结内游走 节律点 说明节律点在窦房结内游走不定 如在窦性心律不齐 随P P间隔的延长 出现逆行P泼 P P间期缩短100次 分 则应考虑窦性心动过速 非阵发性与阵发性房性 结性与室性心动过这 心房扑动 房室比例2 1时 等 如R R间隔不规则 则应注意属周期性的不规律还是完全性的不规律 前者 如窦性心律不齐 心房扑动 房室传导比例呈规则改变 窦性心律合并II 房室传导阻滞等 后者如心房纤颤 心房扑动或阵发性房性心动过速伴有 不规则的房室传导比例等 对于提早出现QRS波群 应注意其形态 时限 与前 个心博之间的间距 配对 时间 如有多个提早出现的QRS波群 应注意配对时间与形态是否一致 如 均匀不一致 则系多源性室早 如均匀一致系为多形室早 三三 分析分析P P波与波与QRSQRS波群之间的关系波群之间的关系 找出P波与QRS波群的规律之后 还要把两者联系起来 心律失常的诊断才能 完成 首先应注意每个P波之后是否都有QRS波群 或是每个QRS波群之后均有一逆 行型P波 P与QRS波的时间关系 P R间期或P P间期 是否固定 或二者之间 根本无关系 当心率缓慢时确定P与QRS波的关系不准 但当心率过速时常 不易分辨 当每一个QRS波之前均有 个P波 不论QRS波形态如何 可以肯定属室上性激 动下传心室产生的 应该注意P波的数目是否与QRS波群相等 如果P波数目多于QRS波群 说明 存在房室传导阻滞 此时应注意P R间期是否逐渐延长 随着P R间期逐渐 延长 R R间隔逐渐缩短 然后出现心室漏博 P波之后无QRS波跟随出现 还 是心室漏博之前P R间期固定 前者属于文氏II 房室传导阻滞 后者则属 莫氏II 房室性传导阻滞 二者的予后与治疗则均有所不同 对P波与QRS波完全无固定的时间关系时 应注意这种现象是一时性还是持 续性 而且应注意P P间隔与R R间隔的比较 如果P波与QRS波群无固定的 时间关系 而且心房率较心室率显著为快 则可能存在着完全性房室传导阻 滞 此时应该意QRS波的形态 时限 频率 以确定室性节律点的位置 如 心房率较心室率缓慢 或两者频率比较接近时 很可能存在着房室脱节 房室脱节常可出现这样现象随着每次心博 P波逐渐与QRS接近 然后与QRS 波群重叠 再后出现于QRS波之后 可能下传形成心室夺获 不仅要注意基 本心律的P波与QRS波群的关系 对于异常的QRS注群 提早或延迟出现或形 态异常 也应分析其与P波的关系 应注意异常的QRS波群前后有无P波 P 波形态正常 畸形还是呈逆行型 P R间期或P P 间期的长度 根据以上分析 可能解决以下间题 1 基本心律的性质 2 心律失常的类型 激动起源异常 激动传导异常 或二者同时存在 3 如属起源异常 应分析属间歇性还是持续性 发生机理与窦性心律的影 响 4 如属传导异常 应分析病理性阻滞还是生理性阻滞 干扰 激动传导阻 滞的P波 心房 心室还是交界区 有无数种传导阻滞同时存在 5 P与QRS波有无关系 如果发生房室脱节 要弄清控制心房的节律点 控 制心室的节律点 6 最后可确定属单纯性心律失常 还是罕见的复杂性心律失常 7 心律失常是否需要治疗 特别是有无紧急处理的必要 二 复合性心律失常的分析二 复合性心律失常的分析 当两种或两种以上心律失常同时出现时 成为复合性心律失常 其相互之间 的关系有以下的四种可能 1 两种心律失常之间无因果关系 只是偶合 2 两种心律失常之间可能互相演变 如房扑与房颤 室速与室扑 3 两种心律失常可由同一病因引起 如洋地黄中毒引起的伴房室传导阻滞 的阵发性房性心动过速时 结性心动过速伴室性早博 4 一种心律失常成为另一种心律失常的原因 下面重点讲以下第四类心律失常下面重点讲以下第四类心律失常 一一 由于心动周期延长出现的逸博由于心动周期延长出现的逸博 引起逸博心律失常如下 1 窦性心律不齐 呼吸性或非呼吸性 2 窦性停博与房窦阻滞 3 伴有长代偿闹歇的室早或房早 4 受阻性房早 5 第二三度房室传导阻滞 6 心室周期变化显著的心房纤颤 逸博以结性逸博最为多见 其次室性逸博 另有一种罕见情况 在结性心律 时 由于结性节律点自律性降低 或合并外出性阻滞 在长间歇之后 偶尔 出现窦性逸博 二二 心动周期延长引起的早博心动周期延长引起的早博 引起心动周期延长的原因同引起逸博的 原因 三三 在易颤期发生的异位激动引起的阵发性心动过速甚至颤动在易颤期发生的异位激动引起的阵发性心动过速甚至颤动 心房 心室均有易颤期 在此期间异位激动侵入心房或心室可引起阵发性心动过 速 扑动与颤动 一般说 房早在易颤期侵入心房可能引起阵发性房性心动 过速 房扑与房颤 而室早在易颤期侵入心室可能引起阵发性室速甚至室 颤 偶尔房早激动侵入心室易颤期引起室颤 而室性异位激动逆传至心房 易颤期 引起房颤 上述情况在预激患者中容易发生 四四 由于传导延迟引起的反复心律由于传导延迟引起的反复心律 反复心律多见于结性心律 当结性心 律伴有逆行文氏型房室传导阻滞时 R P 逐渐延长 文氏周期内最后 个心 博R P 间期最长 最易引起反复心律 五五 心动过速与心动过缓相互交替心动过速与心动过缓相互交替 多见于病态窦房结综合征的心动过缓 心动过速症候群 主要由于窦性心动过速抑制了窦房结的自律性而出现窦 性心动过缓 包括窦房阻滞或窦性停博 而心动过缓 又成为心动过速发生 的诱因 如此心动过速 心动过缓交替出现构成了本症的特点 六六 心室时相性窦性心律不齐心室时相性窦性心律不齐 窦性心律不齐除 自发性 外 还有由于心 室活动影响窦房结自律性而引起的心律不齐称为心室时相窦性心律不齐 如II 或完全性房室阻滞时 包含QRS的P P间隔比不包含QRS的P P间隔为 短 其解释有 1 由于心室收缩改善了窦房结的供血 因而促使窦性激动形成加速 2 由于心室收缩牵扯了窦房结 促使其自律性升高 三 各种类型心律失常的心电图鉴别诊断三 各种类型心律失常的心电图鉴别诊断 常见心律失常的心电图改变大体归纳成2种 将心电图改变作出以下鉴别判 断 一一 P P波消失或隐没波消失或隐没 当心电图上看不到P波 有两种可能 第 种可能是心房的电活动消失或几乎 消失 第二种可能是心房的电活动并未消失 P波被QRS T掩盖 属于第一种可能有以下原因 属于第一种可能有以下原因 1 第三度窦房传导阻滞 2 窦性停博 这两种情况心电无法鉴别 这两种情况心电无法鉴别 3 窦一室传导 窦房结的电活动并未消失 但其激动未激发心房 而通过结 间束下传至房室交界组织与心室 此种情况多见于高血钾 以上三种情况心房电活动完全消失 以上三种情况心房电活动完全消失 4 心房纤颤 特别是多年的心房纤颤 其F波越来越纤细而不明显 但R R间 期绝对不整 使我们应想到房颤的可能 属于第二种可能有以下原因属于第二种可能有以下原因 受阻型房早 提前发生的P波与前一个窦性心律的ST段或T波重叠 其后不 继之QRS波群 结性心律 逆行型P 波隐藏于QRS波鲜之内 当正常的妻性心律与阵发性结性心动过速 阵发性室速发生房室脱节 有 时窦性P波被快速的QRS T所掩盖 而不易辨认 二二 P P波形态多变波形态多变 心电图上P波形态不固定可分为二种情况 第 种情况是P波形态多样化 第 二种情况是P波形态为二种固定不同类型 属于第一种情况有以下原因属于第一种情况有以下原因 1 激走性节律点 2 多源性房早并伴房性融合波 3 多源性房速 4 房性并行性心律伴房性融合波 属于第二种情况有以下原因属于第二种情况有以下原因 窦性心律合并间歇性右房心律 心房脱节或称完全心房内传导阻滞 三三 QRSQRS形态时限不固定形态时限不固定 当QRS形态 时限经常改变的心电图 应先确定基本心律跟其前有无P泼 P R间期等 然后再分析与基本心律 心博形态 时限不同的QRS 注意其前有 无P波 如有P波应注意它的形态 时限改变是否有规律性 如逐渐加宽 类 似右束支阻滞或左束支阻滞图形等 1 室性早博 2 房早伴差异性传导 3 室早 房早及其融合波同时存在或室早 房性 结性心动过速合并出 现都可能造成QRS形态多样化与复杂的节律变化 4 室性并行心律 5 室性逸博或结行选博伴室内差异性传导 6 束支传导呈文化现象 7 间歇性预激 8 间歇性束支传导阻滞 9 双向性心动过速 10 完全性房室传导阻滞出现QRS形态时限不 致 多数完全性房室传导阻 滞 R R间隔规则 QRS形态 时限均呈一致 少数情况下也可能出现R R间隔 不规则 QRS形态时限不 致 常见原因如下 二个或二个以上的室性节律点竞相控制心室 伴发室性早博 11 基本心律为束支阻滞时 有时早博可出现 正常或接近正常的QRS 见于 以下情况 室内传导的超常期 起源于束支阻滞部位以下室间隔顶部的高位室早 起源于来支阻滞同侧心室的舒张晚期室早 由于形成室性融合波使QRS正 常化 四四 提早出现的心博提早出现的心博 当基本心律规整而出现提早发生的心博时 般有以下几种可能 过早博动 并行心律 心室夺获 反复心律 对此种情况的分析 应注意以下几点 1 基本心律的性质 结性心律容易出现反复心律 窦性心律与结性心律形 成的房室脱节时 如有提早出现的心博 应注意是否系心室夺获 2 提早出现的QRS形态时限与基本心律是否一致 有无明显畸形 3 提早出现的QRS之前有无P波 应注意P注可能隐藏于T波之内 如有P注 应注意其方向 形态 P R间期等 4 如有多发性早博 应注意其配对时间是否一致 如不相等 则应注意早博 之间的时距是否成倍数关系或有最大公约数 5 提早出现的心博之后有无明显的代偿间歇及其完整与否 五五 心博间歇心博间歇 当心律基本规整而出现较长的间歇时 应考虑以下可能 II 房室传导阻滞 II 窦房阻滞 窦性停博 受阻型房早 受阻型结性早博以及隐匿性结性夺 获 后二种情况比较少见 对于此种情况 的分析应注意以下几点 1 间歇中仅QRS脱漏 还是P波与QRS波均发生脱漏 2 如仅有QRS脱漏而无P波脱漏 也就是说有多余P波 此时应注意此多余的 P波是提早出现还是按规律出现 并注意形态 3 间歇是否为正常P P间隔的整倍数 间歇前P P间隔有无逐渐缩短的现象 六六 延迟出现的心博延迟出现的心博 多为逸博 其也是由异性节律点发出的激动 它与过早博动不同点在于前者 是延迟发生的 而后者是提早出现的 结性逸博偶尔合并宣内差异性传导 与室性逸博不宜鉴别 确切的鉴别依靠室性融合波的出现 室性融合波只见 于室性逸博 而不见于结性逸博 七七 心室率缓慢而规律心室率缓慢而规律 当心室率 60次 分 而节律整齐时 有以下可能 结性心律 完全性房室传 导阻滞伴室性自博心律 窦性心2 1房室传导阻滞 窦性心律伴有2 1窦房 阻滞 房扑房室传导比例4 1 受阻型交替性房早 对于此情况的分析注意 以下几点 1 每一个QRS波群之前或其后是否都有P波 如有P波应注意P泼的形态 规 律性与P R间期 或R P间期 的长短 如无P波应注意是否为F波或f波的取代 2 QRS波形态 时限 R R间歇是否绝对规律或稍有不齐 3 心房与心室活动的关系 可根据P R间期判断二者之间有无固定关系 如P R长短不一 毫无规律 说明二者无关 如P R R P 在每个心博都是一致的 说明二者之间有肯定的关系 此时应注意心房活动与心室活动的关系为 1 1 2 1或是4 1 八八 心室率快而规整心室率快而规整 心室率 160次 分而规则时 应考虑 阵发性结性心动过速 阵发性房速 阵 发性室速 房扑传导比例2 1 窦性过速 成人 160次 分少见 对此种情况 的分析应注意以下 1 QRS形态时限是否正常 如呈宽大畸形 注意是否呈右束支阻滞形 2 R R间隔绝对规则还是稍有不齐 3 每个QRS波之前或其后都有P波 P波形态 P R与R P间期 4 有无F波 如有可疑F波可压迫颈动脉窦减慢室率可使被QRS T覆盖的F波 以暴露 5 有无房室脱节 6 有无心室夺获与室性融合波并注意QRS形态 时限是否正常或接近正常 九九 心室率不规则心室率不规则 当R R间隔不规则时应考虑以下可能 显著的窦性心律不齐 房颤 房扑伴 不规则的房室传导阻滞 房速伴不规则房室阻滞 短阵性心动过速 窦性心 律伴有不规则的房室阻滞 无规律性出现的多发性房早与室平 混合性心律 十十 房性二联律房性二联律 应注意以下几点应注意以下几点 1 首先确定基本心律性质 2 P波的形态 3 长的间歇是否为短的P P间歇的倍数 十一十一 室性二联律室性二联律 对此情况分析对此情况分析 应注意以下几点应注意以下几点 1 基本心律的性质 这一点很重要 2 一对QRS波中第二个QRS波群之前有无P波 P波的形态及P R间期长度 3 一对QRS波中第二个QRS波群形态 时限是否与第 个QRS波群相同 有无 畸形 如呈宽大畸形 应注意其是否呈右束支传导阻滞的图形 4 长的R R间期是否为短的R R间期的两倍 在长的间期是否有无多余的P 波 并应注意此P波的形态 提早出现还是按规律出现 十二十二 P P波与波与QRSQRS波群完全无关系波群完全无关系 干扰性房室脱节和房室分离 应注意以 下问题 1 测量P P R R间隔 确定心房 心室频率 注意心房率与心室率 哪一种 快 2 QRS波群形态 时限是否正常 3 有无心室夺获出现 附录附录I I 心律失常分析心律失常分析 一 根据一 根据P PP P进行分析进行分析 一 一 P PP P间隔规律间隔规律 P P波正常波正常 1 P R正常 QRS正常 速率 60次 分一一一 窦性心动过缓 速率60 100次 分一 正常窦性心律 速率100 160次 分一 窦性心动过速 速率160 250次 分一 房性心动过速 2 P R0 12秒一一一一 预激症候辉 3 P R延长而固定 0 21秒 第一度房室传导阻滞 4 P波多于QRS波 P与QRS可能有固定比例 第二度房室传导阻滞 P P波呈逆行型波呈逆行型 1 P R正常 QRS正常一 冠状窦性心律 2 P R 0 12秒 QRS正常 心率40 50次 分一一 交界性心律 心率70 130次 分一 交界性自博性心动过速 或称非阵发性交界性心 动过速 心率 160次 分一一 阵发性交界性心动过速 二 二 P PP P间隔不等间隔不等 P P波形态正常波形态正常 1 P P间隔之间的差异 0 12秒 P P处长与缩短呈周期性改变一 窦性心 律不齐 2 长的P P间隔为短的P P间隔整倍数一 窦房传导阻滞 莫氏型 3 最长的P P间隔之前 P P间隔逐渐缩短一 窦房传导阻滞 文氏型 P P波形态多变波形态多变 1 P R正常 无逆行型P波一 窦房结内游走性节律点 2 P R由0 12 0 0 20秒 P波可由直立型 逆行型 窦房结与房室交界 区间游走性节律 三三 P P波为其它类型心房活动所取代波为其它类型心房活动所取代 无无P P波亦无其它心房活动波亦无其它心房活动 P P波为其它类型心房活动所取代波为其它类型心房活动所取代 1 P波为F波所取代 心室率规则一一 心房扑动 房室传导比例固定 心室率不规则一一 心房扑动 房室传导比例不固定 2 P波为f波所取代 R R间隔完全不规则一一 心房纤颤 R R间隔规则一一 心房纤颤伴有完全性房室传导阻滞 无无P P波 亦无其它心房活动波 亦无其它心房活动 1 R R间隔规律 QRS正常 心室率40 50次 分一一 室性自博性心率 节律点在希氏束分叉以上 2 R R间隔规律 QRS宽大畸形 心室率30 40次 分一一 室性自博性心 律 节律点在希氏束分叉以下 二 根据二 根据R R R R进行分析进行分析 心室率心室率 60 60次次 分分 一 一 R R R R规律规律 1 P P规律P波正常 P R 0 12秒 QRS正常一一 冠状结性心律 P R正常 QRS正常一一一 窦性心律 P与R之比为2 1 3 1一 高度房室传导阻滞 P与R无关一一一一一一一 完全性房室传导阻滞 2 P P规律 P波呈逆行型 P R100 100次次 分分 1 P波形态正常 P P规律 P R正常 A 窦性心动过这 心率100 160次 分 B 阵发性房性心动过速 心率160 250次 分 P R正常 QRS宽大畸形一 窦速或阵发性房性心动过速伴室内差异性传 导 P与R无关 P波频率 R波频率 A QRS正常一 阵发枝交界性心动过速 B QRS宽大一 阵发性室速 不排除阵发交界性心动过速伴室内差异性传 导 2 P波形态异常 P R正常一 阵发性房性心动过速 P R缩短一 阵发性交界性心动过速 3 P波无法辨认 QRS正常一 阵发性室上性心动过速 QRS宽大一 阵发性室上性心动过速伴室内差异性传导或阵发性室性心 动过速 QRS宽大 呈波浪形一 心室扑动 4 P波由F波所取代一 心房扑动 二二 R RR R呈周期性不规律呈周期性不规律 心室率心室率 100100次 分一 窦性心动过这合并上述改变 三三 R RR R完全不规则完全不规则 心室率心室率 100100 100次次 分分 无P波 而代之以F波一 心房扑动 房宣传导比例不固定 无P波 而代之以f波一 心房纤颤 心房率160 250次 分 P R不固定一 阵发性房性心动过速伴有不规则的 房室传导阻滞 QRS 0 12秒 形态略有改变 P与R无固定的关系一 不匀齐的室性心动过 速 P QRS T波群无法辨认 呈不规则的波动一 心室纤颤 三 根据三 根据P与与R的关系的关系 P R间期间期 进行分析进行分析 一一 P R固定固定 P RP R缩短缩短 1 P波正常 QRS正常一一一 短P R 正常QRS综合征 QRS 0 12秒一 预激症候群 2 P波呈逆行型 QRS正常 心率40 50次 分一一 交界性心律 心率70 130次 分一 交界性自博性心动过速 心率160 250次分一 阵发性交界性心动过速 P RP R正常正常 1 P波 QRS波均正常 P P间隔规律一 正常的窦性心律 2 逆行型P波QRS正常一 冠状窦性心律 P RP R延长延长 1 P波呈正常 QRS正常一 第一度房室传导阻滞 2 P波呈逆行型 QRS正常一 交界性心律伴有第一度下行性传导阻滞 P RP R反转反转 R P R P P波呈逆行型 QRS正常一 交界性心律 QRS 0 12秒一 室性心律伴有逆行心房传导 不能排除交和性心律合并 室内差异性传导逆行心房传导 二二 P RP R呈规律性变化呈规律性变化 1 P R呈进行性延长在至QRS脱漏 新的周期开始 P R由正常又逐渐延长一 第二度房室传导阻滞 文氏型 2 P R呈进行性延长与进行性缩短 P波由正常变为逆行型一 窦房结与交 界区间游走性节律点 三三 P P与与R R无固定关系无固定关系 P PP P与与R RR R均规律均规律 但但P P与与R R速率不一致速率不一致 1 P波速率 R波速率 QRS正常一 完全性房室传导阻滞 室性节律点位于希氏分叉以上 QRS宽大一 完全性房室传导阻滞 室性节律点位于希氏分叉以下 2 R波速率 P波速率 QRS正常 R波速率 160次 分 一 阵发性交界性心动过速 QRS 0 12秒 R波速率 160次 分 一 阵发性室性心动过速 P波形态正常 QRS形态正常或不正常 P波位于QRS之前 之后或埋没于其 中一 房室脱节 P PP P规律规律 但但R RR R不规律不规律 1 QRS宽大 R R间隔稍有不整一 室性心动过速 2 QRS形态不一 R R间隔极不规律一 室颤 附录附录IIII 梯形图解的作法梯形图解的作法 梯形图解是打开心律失常大门的一把钥匙 为分析和研究心律紊乱的起源 传导重要手段之一 梯形图的作法大致如下 一 横线画法 通常画四条横线 分成三个横格 其中A 心房 A V房室结 v 心室 必要时增添 S 窦房结 S A 窦间传导 E 心室内异位兴奋 灶 E V 室性异位波动在心室内传导状态 二 纵线画法 激动在心房 心室内传导较快 故在心房 心室内画直线 而在SA A V及E V内画斜线 向前传导 则向左下方画斜线 若逆行传导 则 向左上方画斜线 斜线与水平线间的夹角越大 则说明传导越快 反之 斜线 与水平线间夹角越小 则传导越慢 纵线或斜线顶端冠以短横线者 均表示传 导阻滞 三 标志符号 起博点 向前阻滞 逆行阻滞 丅丅 干扰 丅丅 隐匿传导 异路传导 融合波 附件附件IIIIII 心电图诊断容易发生的错误心电图诊断容易发生的错误 心电图诊断发生错误的主要原因有四 1 未养成有步骤的分析心电图习惯 因而漏诊一些重要改变 2 不阅读受检者的临床资料 单凭心电图而下诊断 3 对一些类似的心电图改变缺乏鉴别诊断能力 因而发生误诊 4 心电图学知识不够 对一些有诊断价值的心电图改变 视而不见 故 未能作出正确诊断 下面将容易发生的错误作一一分析下面将容易发生的错误作一一分析 以供参考 以供参考 1 未注意定准电压的标记 因而将正常心电图误诊为为高电压或低电压 2 未能识别与排除一些人工误差 因而发生误诊 3 将预数综合征误诊为束支传导阻滞 心室肥大或心肌梗死 注意到P R间期缩短及某些导联的正向波 不难确诊 4 将正常变异或位置性Q波与病理性Q波发生混淆 aVL III aVF导联出 现异常Q波 V1甚至V2导联出现QS型均可能系正常变异或位置性Q波 注意 到相关的导联如I II V3等导联无异常改变 无明显ST T改变 降低一个 肋间描记胸导联及描记心电向量图等 可作出鉴别诊断 5 将左来支传导阻滞 左室肥大引起的右胸导联改变误诊为前间壁心肌 梗死 左束之传导阻滞和左室肥大在Vl V2导联均可出现QS型 再加对应性 ST段抬高 容易误诊为前间壁心肌梗死 注意到胸导联QRS电压增高 右胸 导联ST段抬高的形态 程度及稳定性 不难进行鉴别 6 未能识别藏于ST T段内的P波 P 波 因而漏诊一些心律失常如 房性早博 房性心动过速伴房室传导阻滞 II度及完全性房室传导阻滞等 如发现ST段有突起 T波有切迹 变形等 应注意其内有无隐藏的P波或 P 波 7 未注意P R段变化 漏诊了心房梗死 P R段变化对心包炎也有辅助诊 断价值 8 漏诊了严重高血钾 对如何QRS时间增宽伴P波低平甚至消失的病例 应 想到高血钾的可能 如临床有引起高血钾的病因 应立即进行治疗 而不要等 待实验室报告 因为等待过程患者有可能发生心脏骤停 9 将心房扑动伴2 1房室传导误诊为窦性心动过速或房性心动过这 这是 因为两个F波中有一个F波与ST T波段发生重叠 遇到心率15