2012医疗质量管理考核标准

1 2012 年医疗质量管理目标考核标准年医疗质量管理目标考核标准 非手术科室 非手术科室 300 分分 手术科室手术科室 330 分 分 项项 目目 分分 值值 基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准扣扣 分分 得得 分分 1 缺科室质量管理小组及制度扣 5 分 5 1 科主任负责质量管理与持续改进 工作 建立科室质量管理小组及工 作制度 体现全面质量管理与持续 改进工作 2 科室质量存在问题改进力度不够 相同质量问 题重复出现无改进扣 2 分 1 未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣 2 分 5 2 每月底最后一天召开科室质控小 组会议 内容要体现全面 全过程 质量管理 有记录2 缺改进工作措施记录每缺一次扣 0 5 分 1 发现无资格医师独立值班每发生一次扣 1 分 2 发现无资格医师独立会诊每发生一次扣 1 分 3 发现无资格医师独立手术每发生一次扣 2 分 5 3 严格执行医师法 在未取得执业 医师资格 不能独立值班 手术 有创操作 4 发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 2 分 1 缺全员培训计划扣 2 分 5 4 制定全员培训计划和主治医师以 上人员的培训规划 做到知识不断 更新 2 无主治医师及以上人员的知识更新培训内容扣 2 分 1 有开展新技术 新业务工作培训加 5 分 2 有开展新技术 新业务的讨论记 录和操作规程加 5 分 5 积极引进新技术 新业务 有相 关培训内容 讨论 记录和操作规 程 有代表科室特色及水平的技术 项目 3 有代表科室特色及水平的技术项目加 5 分 1 无运行病历自查情况记录扣 5 分 2 记录不完善扣 1 分 3 无终末病历自查情况记录扣 5 分 5 6 有运行病历自查情况记录 有终末病历自查情况记录 4 记录不完善扣 1 分 1 无 三基 培训计划扣 2 分 2 无 三基 培训落实记录扣 4 分 10 7 有 三基 培训计划 有 三基 培训落实记录 有 三基 操作考核记录3 无 三基 操作考核记录扣 4 分 1 根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣 1 分 2 入径病历未按治疗方案执行每一例扣 0 2 分 质 量 管 理 50 分 5 8 临床路径落实规范 3 发生变异病历要进行登记 病程记录中要详细 记录并与医嘱相符 其中一项未做到扣 0 2 分 1 未按时限要求修订诊疗常规扣 10 分 2 未按时限要求制定各种手术操作扣 10 分 10 9 重新修订科内常见疾病诊疗常规 各种手术操作常规并落实 3 在医疗工作中未落实常规发生一次扣 0 5 分 2 项项 目目 分分 值值 基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准 扣扣 分分 得得 分分 1 无医疗规章制度扣 2 分 2 无诊疗常规扣 2 分 3 无技术操作规范扣 3 分20 1 有医疗规章制度 有诊疗常规 有技术操作规范 有患者入 出重症监护室标准及规 范 4 无患者入 出重症监护室标准及规范扣 2 分 1 缺合理使用抗生素的规范扣 1 分 2 无用药指征扣 2 分 3 未按分级原则用药 有越级用药扣 2 分 4 抗菌药物使用率 60 每增 1 扣 1 分 5 治疗用药无细菌培养药敏率不达标扣 10 分 药敏率达标 30 10 2 有合理使用抗生素的规范 使用 抗生素要有用药指征 按分级原则 用药 无越级用药 治疗用药要有 细菌培养与药敏检查结果的支持 预防用药要符合规范 6 预防用药不规范扣 1 分 1 检查 治疗 用药与临床诊断不符 病程记录 中未体现因果关系 医嘱与病程不相符 1 份病 历扣 1 分 10 3 合理检查 合理用药 合理治疗 检查 治疗 用药要符合临床诊断 病程记录中应体现因果关系 医嘱 与病程相符 用药适应症 剂量 疗程和用药途径要符合药品说明书 的规定 病程中有记录 2 超药品说明书适应症 剂量 疗程 一份病历扣 0 5 分 1 医师对规范内容不了解抽查每一人扣 0 5 分 2 无合理使用血液和血液制品的督查记录及处理 措施 科室输血病历自查记录及整改措施 扣 2 分 医 疗 规 范 50 分 10 4 严格落实临床用血管理制度 3 病历出科不合格为单项否决病历每一例扣 4 分 业务院长查房 医务科抽查 终末病历质控检查 1 查房次数不足扣 1 分 2 查房准备工作不充分扣 1 分 3 查房形式不规范扣 1 分 4 病历中缺三级医师查房记录扣 1 分记录不规范 扣 0 5 分 5 查房内容未能结合本学科当前进展扣 0 5 分 医 疗 核 心 制 度 60 分 20 1 三级查房制度 严格落实查房制度 保证查房次数 住院医师每天查房 2 次 下班前 必须巡视病人 对重点病人进行交 班 危重病人床前交班并记录在交 班本上 主治医师每天查房 1 次 每周至少有 2 次查房记录 科主任 副主任医师以上每周至少查房 1 次 有记录 查房前做好各项准备 查 房时按查房规范进行 结合国内外 发展重点解决治疗中的疑难问题与 提高医疗水平相结合 注意查房礼 仪 6 查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣 1 分 3 项目项目分值分值基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准扣分扣分得分得分 1 无科主任或副主任医师以上人员主持 的病历讨论扣 1 分 5 2 疑难 危重病历讨论制度 由科主任或副主任医师以上人员主持 按规定时间进行讨论并记录于病历中 2 病历讨论未按规定进行 未记录于病 历扣 1 分 1 会诊医师不具备会诊资格 每发现一 人次扣 0 5 分 5 3 会诊制度 会诊医师应为医疗组长以上人员在 24 小时内完成 平诊 急诊 会诊应在 10 分钟内到现场 2 病历中无会诊记录扣 2 分 1 死亡病例未讨论扣 4 分 2 讨论时间超过规定期限扣 2 分 10 4 死亡病历讨论制度 应在患者死亡 1 周内讨论 由科主任 或副主任医师以上人员主持 并记录 于病历中 3 病历中缺讨论记录扣 1 分 1 未执行首诊医师负责制每一次扣 1 分 2 首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现 象每人次扣 2 分 3 如属其他疾病 首诊医师未安排患者 转科 或收治非本专业患者 每人次 扣 0 5 分 4 对疑难病例 首诊医师未请示上级医 师每人次扣 0 5 分 10 5 首诊负责制度 落实首诊医师负责制及专病专治原则 按科室流程规范要求 接诊做到合理 分流患者 首诊医师不能以任何理由 推诿或拒绝诊治患者 如患者病情属 其他科室疾病 应转科诊治 在未确 定接受科室前 首诊医师要对患者全 面负责5 对病情涉及多个科的患者 首诊医师 未按患者的主要病情收住相应科室每 人次扣 1 分 1 早 8 点未按时晨会交接班每一次扣 2 分 2 值班时间脱离岗位发现一次扣 1 分 3 离岗未告知值班护士去向发现一次扣 0 5 分 4 交接班本存在漏交或漏接发现一次扣 1 分 5 交班内容有缺陷不规范发现一次扣 0 5 分 医 疗 核 心 制 度 60 分 10 6 晨会与值班交接班制度 医师要严守工作岗位 必须离岗时要 向值班护士说明去向 并携带通讯工 具 值班期间遇有重大抢救 大型手 术 突发事件 即刻向上级医师 上 级领导请示汇报 科室建立医师交接 班记录本 每班有记录 白班下午下 班前要进行交班 交接班重点内容 新入院 危重 当日手术 术后三天 之内病人 危重病人要做到书面与床 头双交接班 6 值班期间遇有重大抢救大型手术未请 示汇报发现一次扣 2 分 抽查内容 1 科室人员对 条例 内容不了解每人 次扣 0 5 2 医务人员不掌握紧急封存病历程序每 人次扣 0 5 分 医 疗 安 全 40 分 10 1 医生要熟悉 医疗事故处理条例 内容要求 落实科室防范医疗纠纷及 事故发生的重要措施 制定科室 医 疗差错及事故处理制度 建立医疗差 错及事故登记本 对发生的医疗差错 及事故要立即报告医务科 3 医生不了解发生医疗差错及事故后的 报告处理程序每人次扣 0 5 分 4 项目项目分值分值基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准扣分扣分得分得分 4 未建立医疗差错及事故登记本扣 4 分 5 未及时对发生的医疗差错及事故进行 讨论登记每发生一次扣 2 分 6 医疗差错及事故未及时上报医务科 每发生一次扣 2 分 7 发生医疗差错及事故按院方处理决定 执行 10 2 严格落实危重患者及大型手术患者 管理制度 加强对危重病人 大型手 术病人的管理 并及时填写危重病人 大型手术病人报告单 上报医务科 1 对于科内危重 大型手术病人未及时 上报医务科 每漏报一例扣 0 5 分 1 对告知内容不了解 每人次扣 0 5 分 10 3 认真落实告知制度 充分尊重患者 权益 2 未落实告知制度 每一例扣 4 分 1 缺科室急危重患者抢救应急预案扣 2 分 2 抽查科室人员对急危重患者应急预案 不熟悉每人次扣 0 5 分 3 缺抢救设备操作规程扣 2 分 4 科室人员不能熟练操作相关抢救 设备每人次扣 0 5 分 医 疗 安 全 40 分 10 4 制定科室急危重患者抢救应急预案 熟练掌握 反应迅速 有明确的人员 替代制度 并保证联系通讯工具畅通 确保人员按时到位 5 缺人员紧急替代制度或联系通讯工具 不畅通扣 2 分 1 未落实手术审查与批准制度每一例扣 2分 2 大中型手术未进行术前讨论每一例扣 4分 3 病历中缺少讨论记录每一例扣 1 分 4 重大 疑难 致残手术及新开展手术 未填写大型手术报告单每一例扣 1 分 5 患者术前准备不充分或必查项目未作 每一例扣 0 5 分 围手 术期 管理 制度 30 分 10 1 严格落实手术审查与批准制度 加强对 患者围手术期关键环节的管理 每个患者的 外科治疗 手术 都必须有方案 术前讨论制度 大中型手术要进行术前讨论 并记录讨论意见及参加者姓名 职称和发 言内容 重点是术前诊断过程的合理 性 患者病情的评价 年龄及全 身状况 手术 的适应症 术式与麻醉选 择 患者术 前准 备 抗生素预防性使用 的原则 重大 疑难 致残手术及新开展手 术 填写 大型 手术 报告单 报 医务科 6 预防性应用抗生素超出规定要求的每 一例扣 0 5 分 5 项目项目分值分值基本要求基本要求缺陷内容及扣分标准缺陷内容及扣分标准扣分扣分得分得分 1 未签手术知情同意书每一例扣 4 分 2 未履行告知义务 在未征得患者 家 属 或委托人同意的情况下进行手术 或改变术式 特殊情况除外 每一例 扣 4 分 3 非规定人员与患者进行术前谈话及签 字每一例扣 2 分 10 2 手术签字知情同意制度 患者知情同意书由术者或主管医师负 责谈话及签字 新开展手术 大型手 术由具备资格的上级医师 科主任负 责谈话及签字 术中意外处理及术中 改变术式由具备资格的医师负责谈话 及签字 签订手术同意书时 要对手 术目的 必要性 危险性 合并症等 进行充分说明 应使用能够理解的语 言 对患者及家属提出的问题给予解 答 对于术中使用特殊材料要与患方 作充分的沟通并记录 4 术中使用特殊材料未与患方充分沟通 未记录 每一例扣 2 分 1 科室未落实手术医师分级管理办法及 各级医师手术权限范围没发生一例扣 2 分 2 未明确科内大 中型手术范围扣 4分 3 未经科主任批准 医师实施超权限范 围手术每一例扣 2 分 围手 术期 管理 制度 30 分 10 3 手术医师分级管理制度 根据科内 具体情况确定本科室大 中型手术范 围 明确各级医师手术权限 特殊情 况下 如需实施超权限手术要经过科 主任批准 中等手术由主治医师批准 签发手术通知单 新开展与大型手术 危重病人手术由科主任批准签发手术 通知单 急诊除外 4 医师越权限签发手术通知单每一例扣 4 分 1 抽查门诊病人未按规定书写门诊病历 每发生一例扣 2 分 2 门诊病历书写不规范每发生一例扣 0 5 分 1 门诊病历书写规范 2 门诊处方书写规范 3 门诊处方书写不规范每一张扣 0 1 分 1 单项否决病历及 75 分病历不能出科 室 每出科一份病历扣 4 分 医疗 文书 100 分 3 住院病历书写规范 2 病例中的缺陷内容要在 3 至 7 日内 到病案室进行修正 超期一例扣 0 5 分 1 质控小组会议记录 每月召开一次 2 交接班记录 3 三基培训及考核记录 4 医疗差错登记本 5 死亡病历讨论记录 6 抢救记录 7 疑难病例讨论记录 8 中等以上手术讨论记录 9 药物不良反应记录 文字 资料 10 每季度工作小结 6 医医疗疗效率指效率指 项目项目达标达标实际达标实际达标 治愈好转率 75 病房危重病人抢救成功率 84 平均住院天数手术科室 16 天 非手术科室 18 天 病床周转次数 20 次 年 药品占收入比例手术科室 50 非手术科室 55 出院病历 24 小时归档率 90 出科病历合格率 95 输血病历合格率 95 甲级病案率 90 入院诊断符合率 98 手术前后诊断符合率 98 注 1 各病区医疗组长每月自查运行病历 10 份 2 科主任每月抽查各医疗组终末病历一份 以上环节病历质量和终末病历质量检查结果于每月 30 之前上交病案室 3 科室每月自查记录于 5 日前上交质控办 以上三项过期未交单项扣罚 10 分 4 每季度科室三基考核 试卷及成绩单 上交质控办 过期未交单项扣罚 10 分 7 病区医疗质量自查工作月报病区医疗质量自查工作月报 年 月 日 项目项目项目项目 病区 病床开放数三级医师查房制度落实 月收住院人数 交接班制度落实 特别白班下班前交 班 月出院人数疑难 危重病例讨论 月手术人数死亡病历讨论 抢救成功率中等以上手术术前讨论 死亡人数医疗安全管理 治愈好转率各项告知落实 平均住院天数突发应急预案落实 药品占收入比例紧急人员替代落实 出院病历 24 小时归档率医疗纠纷 终末病历自查医疗事故 运行病历自查质控小组活动 输血病历自查 三基 培训 抗生素合理使用自查 治疗用药药敏试验率 每月 5 日前交医务科 科主任 质控员 8 麻醉科质量自查工作月报麻醉科质量自查工作月报 年 月 日 项目项目项目项目 本月手术人数 全麻危重术后病人交班 其中全麻人数 麻醉告知落实情况 硬外麻人数 突发事件紧急人员替代落实 腰麻人数 医疗纠纷 臂丛麻醉人数