谈术前麻醉访视马利民

,谈术前麻醉访视,解放军451医院麻醉科马利民,2,3,为减少麻醉手术后并发症，增加手术安全性，麻醉医师需要在手术麻醉前对患者全身情况和重要器官生理功能做出充分的评估，评定患者接受麻醉和手术的耐受力，并采取相应的防治措施，选择适当的麻醉药物及方法。,为什么？目的？内容？评估？,4,5,1.麻醉前的病人除患有需行手术治疗的外科系统的疾病或情况外，往往还有其他并存症或某些特殊情况，这必然引起机体相应的病理生理改变。2.病人的精神状态如焦虑、恐惧等也会影响其内环境的稳定。3.各种麻醉药和麻醉方法都可影响病人生理状态的稳定，某些麻醉操作还可造成病人一定程度的应激反应，而手术创伤和失血则无疑可使病人处于应激状态。 麻醉和手术的安危或风险程度，除与疾病的严重程度、手术创伤的大小、术时长短、失血多少等因素有关外，在很大程度上主要决定手术前准备是否充分、麻醉方面的考虑和处理是否切合病人的病理生理状况。4.麻醉前对病人的检诊和评估还有助于提高病人的满意度。而以上这些都依赖于术前访视。有效的术前访视是患者麻醉安全的重要保证。,为什么要进行麻醉术前访视,6,麻醉前访视的目的,7,麻醉前访视的基本内容,1读病历，了解病史、体格检查和化验结果以及特殊检查的结果，了解拟施行的手术，发现漏检或尚未报告结果的必须检查的项目，以便能予以弥补。然后接触病人，和病人交谈，追询某些认为重要而病历无记载的病史，亲自重复一些重要的体格检查（如心血管系统、呼吸系统、脊柱等），注意观察病人的全身情况和精神状态，判断病情的轻重。必要时需作进一步的检诊。,8,2根据所获资料，分析其病理生理情况、具体病情特点。先进行粗略评估（通常用病情和体格情况分类法）。一般将手术分为择期手术及急症手术，后者无充裕的麻醉前或术前准备时间。麻醉难度及风险偏高。对器官系统的疾病或功能也应作出相应评价。3 根据评估结果，采取对策，制定合适的麻醉方案。,9,全身情况,呼吸系统,心血管系统,中枢神经系统,肝肾,胃肠道,水电解质,术前用药,10,全身情况,全身情况（发育、营养、体重）肥胖使肺-胸顺应性和肺泡通气量降低，肺活量、深吸气量减少和功能余气量增加，肺泡通气血流比值失调，麻醉后易并发肺部感染和肺不张等。肥胖者血容量和心排出量均增加，左心室容量负荷增加，又常伴高血压、冠心病、糖尿病、肝细胞脂肪浸润等，需认真予以对待对体重过轻者，麻醉剂量需适当减少。在近期内体重显著减轻者，对麻醉的耐受一般均较差。 急性炎症，其对麻醉的耐受能力降低对贫血、脱水等术前均应适当纠正。成人血红蛋白不应低于80gL,11,呼吸系统,（一）掌握对呼吸系统检诊的内容呼吸次数、深度、胸或腹式呼吸、通气量呼吸道通畅否、胸廓有无畸形X片及查体阳性发现、有无炎症气管有无移位肺功能及血气检查有无哮喘，慢阻肺等疾病。 急性呼吸系统感染（包括感冒）期间，忌于此时行择期性手术，一般可在感染得到充分控制12周后施行对慢性呼吸系统感染者应尽可能使感染得到控制 肺结核（空洞型）,12,(二)肺功能的评估简易的床旁测试肺功能和换气方法：1.屏气试验（憋气试验）：屏气时间在30s以上为正常。 2.吹气试验：呼气时间不超过3s 3.吹火柴试验 ：4.呼吸困难程度：气道处理困难的体征 不能张口：颈椎活动受限； 颏退缩；舌体大； 门齿凸起；颈短； 病态肥胖。肺活量低于预计值的60、通气储量百分比70 、第1秒用力肺活量与用力肺活量的百分比（FEV1.0/FVC）60或 50术后有发生呼吸功能不全的可能。,13,级：可见咽峡弓、软腭和鄂垂。级：可见咽峡弓、软腭，但鄂垂被舌根部掩盖。级：仅见软腭。级：仅见硬鄂,14,心、血管系统,高血压：预示术中将发生血压波动心绞痛：是冠状动脉粥样硬化的危险因素心肌梗死：陈旧性，心肌梗死后6个月内不宜行择期手术 外周或脑血管疾患风湿性心脏病,15,心功能分级及其意义,16,水、电解质和酸碱平衡,应认真分析引起的原因或潜在的病情，尽可能结合病因治疗来处理 应注意电解质与电解质以及电解质与酸碱平衡之间的关系慢性的电解质异常不是短时间内可以纠正的，不能操之过急年龄60岁或长期吸烟者检查动脉血气分析。 开胸手术、COPD患者行上腹部手术，需检查肺功能和动脉血气分析。,17,胃肠道,1，应常规排空胃，以免发生反流、呕吐或误吸，及由此导致的窒息和吸入性肺炎。2，成人术前应禁食8h，禁饮4h。3，小儿6个月，术前应禁食（奶）4h，禁饮2h。4，6个月小儿3岁，术前应禁食（奶）6h，禁饮3h。5，3岁小儿，术前应禁食（奶）8h，禁饮4h。胃肠道疾病病人易有营养不良和（或）水、电解质、酸碱失调，应了解治疗和纠正的情况如何，判断需否进一步处理注意饱胃病人的处理,18,肝肾脏,肝功能不全者：肝功能不全或功能低下时药物的降解和消除速率减慢，药物时效延长（肝昏迷、高敏反应）肝病急性期 病毒性肝炎（可影响药物的代谢和分布）肝功能检查的重点为凝血机制和解毒功能胆红素浓度明显增高,19,肾是最重要的排泄器官慢性肾疾病（常伴其它脏器疾病，水肿，血容量减少，低蛋白血症、钠潴留等）尿毒症慢性肾功能衰竭或急性肾病（原则上忌施择期手术）血浆肌酐：132.6lL以下，肾小球清除率大都正常。血浆肌酐浓度上升1倍，示肾小球滤过率约降低一半对老年人，或伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、严重肝病、前列腺肥大等病人应特别注意，因其较易并发肾功能不全,20,术前用药,受体阻滞剂：突然停药可发生反跳性高血压和心肌缺血。钙离子通道阻滞剂：突然停药可引起心肌缺血，继续日常用量 术前以洋地黄维持治疗者，手术当天应停药 术前以阿司匹林治疗者，术前至少应停药8d以上 术前以抗胰岛素药（如二氮嗪）治疗者，术前至少应停药36h以上,21,中枢神经系统,对病人的神志状态和有无颅内高压作出判断。颅内高压，昏迷，有惊厥及癫痫史等病症患者的术前检诊准备。 昏迷病人有呼吸抑制、且对麻醉的耐受性较差惊厥锥体外系综合征神经衰弱等病史或病症注意解除病人对麻醉的顾虑脊髓功能有无障碍,22,糖尿病：是否是胰岛素依赖型甲状腺疾病：甲状腺肿可能危及气道，甲亢病人可发生甲状腺危象。甲减病人常伴有电解质紊乱、低血容量等。肾上腺疾病：肾上腺皮质醇增多症尿病，嗜铬细胞瘤，肾上腺皮质功能不全妇女在月经期间，一般认为不宜于此时行择期手术,内分泌系统,23,其他内容,血液病：主要问题是贫血和凝血性疾病。凝血性疾病特别是椎管内麻醉的禁忌证。肌肉与骨骼：术前肌力，关节炎等，不良嗜好：如大量吸烟，嗜酒，吸毒,24,体格检查,体检的一般要求全面而有重点，特别应注意气道、心、肺和神经系统的检查实施区域麻醉时，应仔细检查四肢和背部情况必须检查的项目1.生命体征身高、体重双上肢血压休息时的脉率、节律和饱和度休息时的呼吸频率、深度和呼吸方式头颈部张口程度甲颏间距松动牙或残牙、牙套颈锥屈曲、后伸和旋转的活动度正常值为3045气管偏移、颈部包块和颈部杂音,25,3心脏：杂音、心包摩擦音4.肺脏：喘鸣音、干湿罗音，呼吸是否通畅5.腹部：腹胀、包块、腹水6.四肢：肌肉萎缩、杵状指