头颈口腔颌面肿瘤的治疗

,头颈口腔颌面肿瘤综合治疗,西安交通大学医学院第一附属医院肿瘤中心放疗专业,解剖特点,空间小，结构复杂，包含重要功能的器官多体现着人们美观功效发生肿瘤，手术范围受到限制综合治疗尤为重要,头颈肿瘤,鼻咽癌 口咽癌 下咽癌 鼻腔鼻窦癌 甲状腺癌 喉癌,鼻咽癌,鼻咽癌好发于我国南部地区 ，尤其以广东省最为常见鼻咽癌是最常见头颈肿瘤之一，放射治疗是主要治疗手段，治疗后的 5年生存率约在 50%。远处转移是致死主要原因之一辅助化疗理论上适于高度血行转移患者但结果不满意10%首程放疗后肿瘤残存, 30%原发部位复发分次立体定向放射外科（X刀）和手术治疗为有效挽救措施,一、疾病概况 流行病学特征 1.高发病率和显著的地理聚集性,2.种族的易感性 亚洲人群 3.家族的高发倾向 有家族倾向性者，恶性程度高 4.人群分布 男：女2.54：1, 病因学 1.EB病毒感染 EB病毒DNA和抗原，VCA-IgA(+) , EA-IgA(+) 2.化学致癌因素 咸鱼、腌肉、腌菜（亚硝酸盐） 镍 3.遗传因素 种族特异性和家族高发倾向 4.癌基因与抑癌基因 研究中, 解剖学 鼻咽部位于咽的上1/3，位于鼻腔后方，颅底下方、颈椎前方及软腭之间的一个狭小的上宽下窄的漏斗形腔管状器官，连接鼻腔和口咽，内衬黏膜上皮。鼻咽腔由六个壁构成：前、顶、后、底和左右两侧壁，顶和后壁相连呈倾斜形，常合称为顶后壁。 顶后壁: 由蝶骨体蝶窦底、枕骨体和第1、2颈椎构成，形如圆拱穹隆状，其粘膜下淋巴组织丰富。 侧壁：鼻咽腔的两侧壁是由腭帆张肌、腭帆提肌、咽鼓管咽肌及咽鼓管软骨构成。耳咽管隆突后与顶后壁之间形成隐窝叫咽隐窝，是鼻咽癌最好发的部位。咽隐窝顶端正对破裂孔，该孔是鼻咽癌入颅的重要途径之一,前壁：由双后鼻孔缘、下鼻甲后端及鼻中隔后缘组成。肿瘤侵及该部位易引起鼻塞、血涕症状。 底壁：由软腭背面构成。,鼻咽的镜下图, 病理学 1.大体分型 结节型 菜花型 粘膜下隆起型 浸润型 溃疡型 2.镜下分型 鳞状细胞癌 高分化鳞状细胞癌：上行型 中、低分化鳞状细胞癌：淋巴转移多见 泡状核细胞癌：下行型，首发症状为大而多的淋巴结 未分化癌：上下行型，血行转移 腺癌及其他类型的癌：腺癌、囊腺癌、粘液表皮样癌等,二、临床表现及体征, 临床表现 局部症状 鼻塞：堵塞鼻腔后鼻孔。42.9% 血涕：回缩性涕血 26.4% 耳鸣：单侧性耳鸣或听力减退，耳内闭塞感。 耳聋： 13.4%11.7% 头痛：颅神经损伤或颅底骨质破坏。70 面麻：三叉神经受侵或受压引起。1027.9 复视：神经、肌肉 1016 远处转移症状, 体征, 鼻咽部肿块：间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜等 颈部肿块：体格检查 颅神经麻痹：体格检查,三、诊断要点,病史、症状、体征 鼻咽镜或纤维鼻咽镜： 间接鼻咽镜、纤维鼻咽镜，了解鼻咽局部病灶情况 病理检查： 精标准 影像检查： CT，MRI，PET-CT 血清免疫血检查： VCA-IgA(+), EA-IgA(+),四、分期,TNM分期 Ttumor 原发肿瘤的范围。T1, T2, T3, T4 Nnode 有无淋巴结转移以及区域淋巴结转移的范围。 N0, N1, N2, N3 Mmetastasis 有无远处转移。M0, M1,1997年UICC TNM分期TT1：肿瘤局限于鼻咽腔内T2：肿瘤扩展到口咽或/和鼻腔 T2a：咽旁无浸润 T2b：咽旁有浸润T3：骨结构或/和鼻窦有浸润T4：肿瘤侵入颅内或/和颅神经、颞下窝、下 咽、眼眶受侵,NN0：淋巴结未见转移N1：单侧锁骨上窝以上淋巴结转移，径线6cmN2：双侧锁骨上窝以上淋巴结转移，径线6cmN3：淋巴结转移 N3a：径线6cm N3b：位于锁骨上窝,MM0：无远处转移M1：有远处转移,五、放射治疗, 能量选择 原发灶 60Co 射线 418MV加速器X射线 颈部淋巴结转移灶 第一段： 60Co 射线 418MV加速器X射线 第二段：电子线, 放疗射野 射野原则 “小而不漏”，最大限度地包括肿瘤组织，最少 范围地损伤正常组织。 尽量不在一个肿块上分野。 两相邻照射野之间不应存在剂量重叠或遗漏区域 常用照射野 原发肿瘤照射范围：耳前野 颈淋巴引流区域照射范围：颈部切线野, 耳前野（普通X线机模拟） 上界：以颅底线上1cm。 前界：鼻腔后部和上颌窦后壁 后界：一般以外耳孔前缘为界. 如颈动脉鞘区有肿瘤侵犯 者，应向后包括外耳孔。 下界：包括部分口咽。, 颈部切线野 上缘：下颌骨下缘上1cm与耳 垂线连线 下缘：沿锁骨上缘或下缘甚至 锁骨下缘下23cm 外缘：在锁骨末端、肱骨头内 缘。, 放疗剂量 鼻咽部：根治剂量：60-70Gy/6-7w 姑息剂量：30-50Gy/3-5w 颈淋巴结区：治疗剂量：60-80Gy/6-8w 预防剂量：50-55Gy/5-6w 颅底：颅神经侵犯或骨质破坏，根治量完成后缩野后 追加剂量15-20Gy/1.5-2w。, 放疗方法 常规连续照射：70Gy/35F/6-7w 常规分段照射：40Gy/20F/4w，休息2周再完成总剂 量。 分割照射：1.10-1.25Gy/F，2F/日，总剂量相同。,甲状腺癌综合治疗,病理分类 高分化乳头状腺癌和滤泡状腺癌 髓样癌 未分化癌,甲状腺乳头状癌和滤泡状癌综合治疗原则,首选手术 局限性病变也作次全切 颈淋巴结阳性行颈清扫，阴性观察 微小残存或复发转移行碘131治疗 一般不作放疗,甲状腺乳头状癌和滤泡状癌术后放疗指征,穿破包膜并侵及器官，术后复发危险性大肉眼残存明显、不能再切除单放射性核素治疗不能控制术后残存灶不吸碘,甲状腺乳头状腺癌和滤泡癌综合治疗原则,国外常用方法：行次全切或全切术后4周碘131扫描，甲状腺区域外无吸收-观察；有吸收常规给100 mCi的碘131 远期疗效好，副作用少；再复发不影响下步治疗,甲状腺髓样癌综合治疗原则,甲状腺次全切除术+颈清扫术 一般不作术后放疗 不能全切者应行术后放疗,甲状腺未分化癌综合治疗原则,高量放疗（绝大多数确诊时无法手术）呼吸困难行气管切开有手术指征应争取切除术后常规放疗,分化好的甲状腺癌预后分组,分化好的甲状腺癌预后,喉癌综合治疗原则,主要治疗手段手术和放疗早期声门癌（T1、T2、N0）无论手术或放疗总生存率相似放疗保留发音、吞咽功能放疗失败或复发可行挽救手术并能获较高治愈率,喉癌综合治疗原则,晚期喉癌标准治疗：气管梗阻明显 全喉切除+/-放疗气管梗阻不明显术前放疗+手术术前放疗+手术病变缩小明显保守手术诱导化疗+根治性放疗可考虑选择 提高肿瘤控制 、保留器官功能,喉癌术后放疗指征,切缘不净、残存、安全界不够淋巴结广泛转移或淋巴结包膜破坏软骨受侵周围神经受侵颈部软组织受侵,喉癌(声门型)治疗疗效,国外资料： 声门癌 5年生存率 T1N0 8090% T2N0 6585%； 放疗失败手术挽救 T1可达9095%，T2 8085%国内资料（19611988）单纯放疗223例 T1N0声门癌 5年生存率88.3%,喉癌(声门型)治疗疗效,国外资料:Jackson 70例T3N0 声门癌 单纯放疗 2.4GY/F 60GY/25F/5W, 5年无复发生存率65.0% 45例保留喉器官的完整性Parsons 43例T4 声门癌 单纯放疗 手术仅为挽救 5年局部控制52%,喉癌（声门上）治疗疗效,文献报导单纯放疗局部控制率 T1N0 接近80% ; T2N0 接近 60%; T3N0/N+ 37%； T4N0/N+ 23% 手术+放疗提高疗效 T3、4 手术+放疗 接近5060%,喉癌（声门上）治疗疗效,Wang：常规放疗 5年局部控制率 T1 74% T2 61% T3 56% T4 29% 总5年局控率58% 超分割放疗 1.2Gy/f Bid 7076Gy 5年局部控制率 T1 84% T2 83% T3 71% T4 84% 总5年局控率78%*超分割放疗在晚期病变显示优势,口腔颌面肿瘤分类,口腔癌：唇，舌前2/3，口底，颊黏膜, 硬腭，牙龈。涎腺恶性肿瘤：腮腺，颌下腺，小涎腺。颌骨恶性肿瘤,口腔癌病理特点,口腔癌90%以上为鳞癌， 其次小涎腺腺癌，黑色素瘤。 肉瘤，淋巴瘤，转移瘤少见。三种病理外型： 外生型，预后好； 溃疡型和浸润型，预后差。 晚期，三型并存。,2002UICC肿瘤分期,T:原发肿瘤Tx：未确定 T0：未发现 Tis：原位癌T1：肿瘤小于或等于2公分T2：肿瘤大于2公分，小于4公分。T3：肿瘤大于4公分,2002UICC肿瘤分期,T4： 唇：肿瘤侵及临近结构（颌骨、下齿槽 神经、口底、皮肤） 口腔：肿瘤侵及临近结构（颌骨、舌深 部肌肉、上颌窦、皮肤 牙龈癌表浅骨或牙槽窝受侵不应列为T4,N:局部淋巴结Nx-难以判断 N0：无LN转移N1：同侧，单个，小于或等于3公分。N2：大于3公分，小于6公分。 N2a：同侧，单个，小于6公分。 N2b：同侧，多个，小于6公分。 N2c：双侧或对侧转移，6公分以下。N3：大于6公分。,2002UICC肿瘤分期,M:远地转移Mx:远地转移未确定M0:无远地转移M1:有远地转移,2002UICC肿瘤分期,2002UICC肿瘤分期I期： T1N0M0 II期： T2N0M0 III期： T3N0M0 T1-3N1M0IV期A T4N0-1M0 任何T、N2M0 IV期B 任何T、N3M0 IV期C 任何T、任何N、M1,口腔癌治疗原则,目的 早期：根治肿瘤 保留外观与功能 晚期：综合治疗 控制肿瘤发展 延长生存 改善生存质量,口腔癌治疗原则,综合治疗：外科、放疗、化疗 应以外科治疗为主 或以外科为主的综合治疗 （除较早期及未分化癌外)临床上多采用放疗与手术的综合治疗。,口腔癌外科治疗原则,原发灶尽可能彻底切除。切缘在瘤外2公分以上。注意无瘤操作。避免挤压瘤体和种植。手术标本力争整块切除。,舌癌临床特点,舌体癌95%以上为鳞癌，舌根癌中腺癌约30%，淋巴瘤也不少。舌体癌好发舌缘中1/3，其次舌腹和舌背，舌前1/3最少见。淋巴结转移约29-38%。,舌癌治疗原则,T1肿瘤 ：病灶外2公分以上的楔状切除。T2-T4肿瘤： 患舌大部或半舌直至全舌切除。 侵犯口底一并将口底切除。 口咽受累应作相应的扩大切除。,舌癌外科治疗原则,T2-T4肿瘤 下颌骨：侵犯口底但未侵犯下颌骨舌侧 膜可行颌骨槽形切除； 侵犯下颌骨舌侧黏膜-下颌骨部分切除 舌缺损1/2以上-同期前臂游离皮瓣舌再造 全舌缺损作胸大肌皮瓣修复,舌癌综合治疗原则,颈淋巴结：转移率高应行同期颈淋巴结清扫术 （T1除外）已有淋巴结转移：根治性颈淋巴结清扫N0：阴匿转移发生率高（颈深中组） 肩胛舌骨上清扫术 颈部预防性放疗,舌癌放疗原则,单纯放疗适应症： 舌前部无口底受侵的T1N0，T2N0早病变； 较大但表浅或外生性，无明显深部肌肉 浸润的病变； 病变小、但部位偏后无法经口腔手术的病变,舌癌放疗原则,1.组织间近距离治疗 : 舌前,中1/3的小T1(小于15毫米);手术 可能造成损失大的早期病变。 2.外放疗+组织间近距离治疗: T1、2、无深部浸润、无舌肌和口底受 侵的病变 若疗后残存可手术补救,舌癌放疗原则,单纯外照射：T4病变、拒绝手术、无手术指征或有手术禁忌症综合治疗：常用放疗+手术 1.术前放疗； 2.术后放疗 适应症:T2晚，T3，T4及伴有淋巴结转移和深部肌肉侵犯的病例,舌癌放疗原则,术前放疗优点： 预防切缘复发 控制原发病灶和转移淋巴结的亚临床灶缩小肿瘤，提高手术切除率 术前放疗缺点： 手术切缘不易精确确定 可能增加手术并发症,舌癌放疗原则,术后放疗缺点：局部血供差，纤维组织增生，使放疗敏感性下降患者术后体质下降，难以耐受全程放疗。结论：术前/术后放疗疗效相似 主张术前放疗。,舌癌预后,局部控制率 T1：75-80%， T2：50-60% T3、T4：20-30% 无淋巴结转移治愈率 50-70%。小的黏膜表面的肿瘤 手术/放疗都获满意疗效5年生存率：T1 80-90%，T2 50%, 手术/放疗，T3 T4病变,均约25-30%。,影响舌癌预后因素,肿瘤大小、侵犯深度与病理分化程度关系不大N2、3 化疗可能提高控制率女性较男性好,舌癌预后,医科院肿瘤医院147例不同治疗手段 的5年生存率： 1.术前放疗+手术，80%； 2.手术+术后放疗， 0/3； 3.单纯手术，58%； 4.单纯放疗，25%。 失败原因：主要原发灶复发和颈淋巴结转移,颊黏膜癌临床特点,早期无痛延误就医晚期疼痛、溃疡浸润深部合并感染侵及肌层张口受限颈淋巴结转移20-40%；颌下、颈深上原发于后颊部颈淋巴结转移率较颊前、中部高。,颊黏膜癌外科治疗原则,原发灶：切除边界在2公分以上深度足够 早期也包括黏膜下脂肪，筋膜层 如侵犯黏膜下 ，切除深度必须超过肌层； 波及皮下，洞穿性切除 累及颌骨，切除相应上/下颌骨。,颊黏膜癌外科治疗原则,术后缺损一期修复 小缺损-游离植皮临近黏膜瓣转 大缺损-游离皮瓣胸大肌皮瓣瓦合修复颈部： N0：肩胛舌骨上清扫术。 已有颈淋巴结转移，根治性或改良性 颈清扫,颊黏膜癌综合治疗原则,单纯手术:小的、表浅、边清的病变单纯放疗：晚期难以手术姑息放疗 T1病变可单纯体腔管照射 T2、T3病变由于手术范围和美容效果 的限制 采用外放疗+组织间插植照射或 体腔管照射,颊黏膜癌综合治疗原则,放疗+手术: 放疗过半估计消退不全应改为手术 单纯放疗疗终残存手术挽救 T3、T4病变 首选放疗+手术综合治疗,颊黏膜癌预后,疗后5年生存率 I期 77% II期 65% III期 27% IV期 18%医科院肿瘤医院72例 5年生存率 术前放疗+手术 38% 单纯放疗 27%,唇癌临床特点,部位形态：唇一侧中、外1/3处 ；下唇较上唇多见 ；外生型、溃疡型为主。疼痛、感染。淋巴结转移少 10-20%； 下唇：颏下、颌下、颈深上淋巴结 上唇：腮腺淋巴结,唇癌外科治疗原则,原发灶 较小的，V形切除 唇损小于1/3，直接缝合 唇损达1/2，相对应的唇瓣转入修复 唇缺损很大，游离皮瓣、肌皮瓣修复,唇癌外科治疗原则,颈部有淋巴结转移-根治性颈清扫。N0、原发灶广泛-行肩胛舌骨上清扫术耳前、腮腺淋巴结转移-保留面神经的腮腺全切术,唇癌放疗适应症,侵犯1/3以上；唇、口角、术后复发；拒绝手术 表浅T1病变(低能X线、电子线)T2、T3病变(外放疗+组织间插植) 局部晚期(高能X线原发灶+局部淋巴区）N2、N3:淋巴结清扫+辅助放疗N0:放疗 不必淋巴结清扫,唇癌预后,T1、T2手术/放疗 局部控制率80-90% 放疗不影响外观和功能下唇比上唇生存率好淋巴结转移 生存率下降50%放疗后复发可手术挽救并有好的控制率 术后复发，肿块大，LN转移率高，放疗效果差,牙龈癌临床特点,好发部位：下牙龈多见 双尖牙、磨牙、唇颊沟牙龈肿胀、出血、溃疡、开口受限、鼻堵、鼻出血、闭口困难颈淋巴结转移30% 颌下、颏下、后至颈深上,牙龈癌治疗原则,外科：首选 破坏性大 上牙龈癌 部分上颌骨切除 侵犯上颌窦 全上颌骨切除 下牙龈癌 部分下颌骨切除或半侧、 超半侧下颌骨切除 主张一期修复单纯放疗：疗效差 骨坏死率高 仅用于不能手术或拒绝手术的患者,牙龈癌预后,医科院肿瘤医院113例 不同治疗手段 5年生存率 术前放疗+手术 81% 单纯手术 50% 单纯放疗 22%,口底癌临床特点,早期：肿块、疼痛晚期：进食、语言受限病变位于前口底易过中线易双颈转移 后口底易累及舌腹、牙龈、下颌骨颈淋巴结转移率 35-70% 颏下、颌下、颈深上,口底癌治疗原则,单纯放疗：局限黏膜的小病变效果满意先放疗残存灶行手术挽救：T2、T3早的病变首选手术：与下颌骨粘连固定、侵犯下颌骨、无论黏膜表面肿瘤有多小、应切除计划性放疗+手术：T3、T4病变,口底癌预后,疗效：T1N0：5年生存率 80% T2： 50-60% 晚期 单纯放疗 3年生存率 低于25%计划性放疗+手术提高生存 医科院32例 单纯放疗 5年生存率 12% 单纯手术 5年生存率 1/3例 计划性放疗+手术 5年生存 1/3例,硬腭癌临床特点,外生形 破溃 出血疼痛 语言 进食困难侵犯鼻腔与软腭颈淋巴结转移：23-28% 颌下 颈深上 晚期双颈淋巴转移,硬腭癌治疗原则,无骨受侵的早期病变：单纯放疗 残存手术挽救小涎腺来源肿瘤：先手术后放疗 不能手术的部分病例单纯放疗也可获得良好控制率晚期伴深溃疡和骨坏死者 放疗+手术,硬腭癌预后,医科院肿瘤医院93例5年生存率 单纯放疗 24% 术前放疗+手术 54% 手术+术后放疗 64%综合治疗可提高疗效和治愈率,涎腺恶性肿瘤,占全身肿瘤的0.9% 头颈部肿瘤 5.4% 腮腺肿瘤最常见 48-62% 小涎腺肿瘤次之 30-40% 颌下腺 6-10%三大特点：1.病理复杂,行为多样 2.发展缓慢,病程长,难以评价效果 3.发病率低,难以积累大量临