剖宫产术的护理

子宫下段剖宫产术,产科,剖宫产术剖宫产术（cesarean section）是经腹切开完整的子宫壁娩出能存活的胎儿及其附属物的手术。它不包括28孕周前施行的剖宫取胎术及取出已破裂子宫或腹腔妊娠胎儿的剖腹产术。,剖宫取胎术凡妊娠不足28周切开子宫取出胎儿的手术成为剖宫取胎术,剖宫产历史,罗马法律规定：死后开腹取死胎,活产剖腹手术分娩,同时子宫体切除,子宫下段纵切口,血容量变化：血容量增加、血粘度降低、血细胞比积减低。血流动力学变化：心排量增加、外周血管阻力下降（故血压不一定升高）,易出现下肢浮肿。增大的子宫压迫下腔静脉，出现仰卧位综合症及硬膜外间隙、蛛网膜下腔因静脉丛扩张而容积缩小。血液系统变化：凝血因子含量升高，而溶纤维活力下降，致产妇血液凝固性增加，易形成血栓栓塞。体内孕激素含量升高，平滑肌张力下降，同时因腹内压升高易出现呕吐。,生理变化,应用解剖,大 小,容 量,肌 壁 厚,峡 部,动脉,适应症,胎儿,前置胎盘,剖宫手术指征,1、胎儿窘迫：妊娠晚期因合并症或并发症所致的急、慢性胎儿宫内窘迫和分娩期急性胎儿宫内窘迫短期内不能经阴道分娩者。2、头盆不称：绝对头盆不称或者相对头盆不称者经充分阴道试产失败者。3、瘢痕子宫：2次及以上剖宫产手术后再次妊娠者；既往子宫肌瘤剔除术穿透宫腔者。4、胎位异常：胎儿横位；初产足月单胎臀位（估计胎儿出生体重3500g者）及足先露。,剖宫产手术指征,5、前置胎盘及前置血管：胎盘部分或完全覆盖宫颈内口者及前置血管者。6、双胎及多胎妊娠：第1个胎儿为非头位；复杂性双胎妊娠；连体双胎、三胎及以上的多胎妊娠。7、脐带脱垂：胎儿有存活可能，评估结果不能迅速经阴道分娩，应该急诊剖宫产手术尽快挽救胎儿。8、胎盘早剥：胎儿有存活可能，应监测胎儿心率并尽快实行急诊剖宫产手术娩出胎儿。重度胎盘早剥，胎儿已经死亡者，也应行急诊剖宫产手术。,剖宫产手术指征,9、孕妇存在严重的合并症和并发症：如合并心脏病、呼吸系统疾病、重度子痫前期或子痫、急性妊娠期脂肪肝、血小板减少及重型妊娠期肝内胆汁淤积症等，不能承受阴道分娩者。10、妊娠巨大儿者：妊娠期糖尿病孕妇估计胎儿出生体重4250g者。11、产道畸形：如高位阴道完全性横隔、人工阴道成形术后等12、外阴疾病：如外阴或阴道发生严重静脉曲张者。,剖宫产手术指征,13、生殖道严重的感染性疾病：如严重的淋病、尖锐湿疣等。14、妊娠合并肿瘤：如妊娠合并子宫颈癌、巨大的子宫颈肌瘤子宫下段肌瘤等。,剖宫产手术指征,15、孕妇要求的剖宫产（CDMR指足月单胎、无医学指征因孕妇要求而实行的剖宫产术）: 1）仅孕妇个人要求不作为手术指征，如有其它特殊原因须进行讨论并详细记录。2）孕妇在不了解病情的情况下要求手术，应详细告知剖宫产手术分娩与阴道分娩相比整体利弊和风险，并记录。3）但孕妇因恐惧阴道分娩的疼痛而要求手术的，应提供心理咨询，减轻其恐惧；产程过程当中应用分娩镇痛方法减轻孕妇的分娩痛，并缩短产程。4）临床医师有拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求，提供次选建议。,剖宫产手术的时机,择期剖宫产术： 具有手术指征，孕妇及胎儿状态良好，有计划、有准备的前提下，先于分娩发动的择期手术。因妊娠39周前的剖宫产手术，新生儿发生呼吸道感染并发症的风险较高，除双胎及多胎妊娠及前置胎盘等外，择期剖宫产手术不建议在妊娠39周前实施。,剖宫产手术的时机,急诊剖宫产手术：指在威胁到母儿生命的紧急状况下的剖宫产手术。应争取在最短的时间内结束分娩。并需要产妇与家属配合，以及产科、新生儿科和麻醉科医护人员的沟通与配合。,术前准备,术前谈话 （1）说明剖宫产手术的指征和必要性 ；（2）剖宫产术前、术中和术后母儿可能出现的并发症； （3）签署知情同意书（夫妻双方及主管医师签字）术前准备 化验检查项目：血、尿常规，术前一套，生化，凝血功能等等；备皮；留置导尿；备血；预防感染；术前评估,术前、术中及术后母儿可能出现的并发症,术前、术中及术后母儿可能出现的并发症,术前、术中及术后母儿可能出现的并发症,术前、术中及术后母儿可能出现的并发症,术前、术中及术后母儿可能出现的并发症,远期并发症：有子宫内膜异位症以及子宫憩室等可能。,麻醉方式的选择及其注意事项,剖宫产手术的麻醉方式：包括椎管内麻醉（蛛网膜下腔麻醉+硬膜外阻滞的联合麻醉、或连续性硬脊膜外阻滞）；全身麻醉；局部浸润麻醉等。注意事项：（1）麻醉前谈话：必要性、麻醉方式及可能的并发症，并签署麻醉知情同意书。 （2）.禁食水：麻醉前6-8小时禁食水（3）麻醉前的生命体征的监护：监测孕妇的呼吸、血压、脉搏，监测胎心率等。（4）手术体位：平卧位，必要时左侧倾斜15-20，防止仰卧位低血压综合征,腹部切口的选择,（1）腹壁横切口：与纵切口相比，术后孕妇切口不适感的发生率更低，外观比较美观。 Joel-Cohen切口。切口位于双侧髂前上棘连线下大约3cm处，切口呈直线。缺点位置偏高，外观不太美观。 Pfannenstile切口。切口位于耻骨联合上2横指（3cm）或下腹部皮肤皱褶水平略上，切口呈浅弧形，弯向两侧髂前上棘。其切口位置偏低较为美观，切口张力小，术后 反应较轻，切口更容易愈合。（2）腹部纵切口：位于脐耻之间腹白线处，长约10-12cm。其优点为盆前暴露良好，易掌握与操作，手术时间短；其不足之处为术后疼痛程度较重，切口愈合时间长，外观不够美观。,剖宫产术后管理,术后监测1、生命体征的监测：术后2h内每30分钟监测1次心率、呼吸频率以及血压，此后每小时监测1次直至孕产妇情况稳定。如果生命体征不平稳，需增加监测次数和时间。对于硬膜外阻滞镇痛泵的产妇，应每小时监测1次其呼吸频率、镇痛效果和疼痛评分，直至停止药物后2小时。2、宫缩及出血情况：术后15min、30min、60min、90min、120min应监测子宫收缩情况及阴道出血情况，若出血较多应增加监测次数，必要时监测血常规、尿常规、凝血功能及肝肾功能，直至出血量稳定在正常范围。,由于手术创伤的反应，术后产妇的体温可略升高，一般不超过38称术后吸收热，属正常范围，手术后1-2天逐渐恢复正常，不需特殊处理，如术后体温持续升高不退或手术后3天出现发热，应引起重视，寻找发病原因，观察伤口有无感染或合并其他并发症，必要时给予抗生素控制感染。,术后护理：,3、体位：术后取平卧位，6h后改半卧位，宜多做翻身动作，促进麻痹的肠肌蠕动功能及早恢复，使肠道内的气体尽快排出。,卧床宜取半卧位。剖腹产者容易发生恶露不易排出的情况，但如果采取半卧位，配合多翻身，那么就会促使恶露排出，避免恶露淤积在子宫腔内，引起感染而影响子宫复位，也利于子宫切口的愈合。,4、.伤口、引流管的护理 ：术后应观察伤口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及感染的征象，如有异常给予相应的处理，留置导尿管者应将引流管固定在床边。防止滑动牵拉导尿管，尿袋的安放应确保尿液自由向下流，避免逆流 。,持续导尿者用消毒液清洗尿道口及会阴部每日2次，预防泌尿系感染。 一般剖宫产术后24h即可拔管，拔管后鼓励产妇下床排尿，防止尿潴留，必要时用诱导排尿法处理。,5.饮食护理： 临床上仍主张术后禁食6h，以后根据情况可进流质饮食如米汤等，可有利于肠蠕动及早恢复，避免引起肠麻痹肠粘连，注意忌食甜食等产气食物，防止肠胀气。等胃肠功能恢复，肛门通气后可恢复正常饮食。,6.术后鼓励产妇早下床活动，根据病情的轻重和产妇的耐受程度，逐渐增加活动范围及活动量，讲明下床活动的意义，每次活动不能过累，以产妇满意舒适为宜。早期下床活动对促进全身功能恢复，利于伤口愈合，促进肠蠕动、防止腹胀、肠粘连等，并预防肺部并发症发生。,同时鼓励产妇咳嗽排痰，有利于肺的扩张和分泌物排出。只要体力允许，产后应该尽量早下床活动，并逐渐增加活动量。这样，不仅可增加肠蠕动的功能，促进子宫复位，而且还可避免发生肠粘连、血栓性静脉炎。,7.心理护理 ：术后病人可出现刀口疼痛，并因各种引流管的安置可使病人出现紧张焦虑、不安等心理障碍，应多给予关心，视产妇为亲人，态度和蔼，耐心细致的进行各种治疗护理操作，减轻紧张心理，在产妇身体状况允许的情况下，将新生婴儿抱至怀中吸吮，可提高产妇对疼痛的耐受性，也能使产妇减轻紧张心理并得到精神安慰！,8.产褥期绝对禁止同房 ：产后6-8周进行产后常规检查，产褥期内禁止性生活，两年内应采取避孕措施。,减少剖宫产手术的