颅脑损伤的护理查房

一例颅脑损伤患者的护理,合肥市第二人民医院ICU 汪丽,概述,颅脑损伤多见于交通、工矿作业等事故，占全身各部位损伤的1020%， 仅次于四肢损伤，但其致残率及致死率均居首位。,主要内容,病史汇报,护理查体,颅脑损伤相关知识,护理诊断,护理措施,一、病史汇报,患者，朱子文，男，23岁，住院号：154416 系“头部外伤1小时余伴意识障碍”于2015年9月5日凌晨急诊入院。患者1小时余前不慎因头部外伤，当时具体情况不详，由120急诊送于我院急诊科，急诊行气管切开术；并行头颅CT提示脑室出血、脑室铸型、蛛网膜下腔出血，右额骨粉碎性骨折，胸部CT提示双侧气胸，手术室予头面部伤口急诊清创缝合，胸外科予双侧胸腔闭式引流，骨科予左上臂伤口清创缝合，后收住我院脑外科，脑外科予患者行双侧侧脑室额角穿刺外引流术，术后患者呼吸不规则，予呼吸机辅助呼吸，因病情危重， 于2015-9-5 5：40 转入我科进一步诊治。平车推入，监护仪示：HR:79次/分 BP:113/88mmHg RR:27次/分 SPO2:94%，T:36 。深昏迷，GCS 4分双瞳不等大，直径左2.5mm右5mm，对光反射消失,一、病史汇报,入科后予以清理气道后，继续机械通气维持生命体征；患者深昏迷，使用神经节苷脂及依达拉奉行脑保护治疗、呋塞米泵入利尿、甘油果糖联合托拉塞米脱水利尿、氨甲环酸止血、苯巴比妥防治抽搐等措施综合抢救治疗，完善血常规、急诊生化等检查 入科急查血气分析显示 PH 7.293 PO2 67mmHg PCO2 44.1mmHg BE -5mmo/L LAC 4.42mmol/L 末梢血糖：7.7mmol/L,一、病史汇报,初步诊断: 开放性颅脑外伤开放性颅底骨折右侧顶骨骨折脑出血脑室铸型弥漫性轴索损伤脑肿胀闭合性胸部外伤双侧气胸,左侧肱骨骨折多发胸椎、腰椎压缩性骨折侧脑室穿刺引流术后、气管切开术后、双胸腔闭式引流术后左上肢清创缝合术后颌面部外伤、多发皮肤擦伤,一、病史汇报,实验室检查,一、病史汇报,9-5 12：00 患者有发热，38以内，予物理降温；9-7 7：00 体温42,遵医嘱予以冬眠合剂，冰袋冷敷9-5 14：30 患者血压低，遵医嘱予以多巴胺、去甲肾静脉持续应用9-7 11：35 患者临床死亡,二、护理查体,四史：现病史 深昏迷,双眼睑肿胀，右侧眼睑周围淤血青紫明显，左侧眼睑不能闭合，双瞳不等大，直径左2.5mm右5mm，对光反射消失,双侧脑室引流畅，引出血性液体，气管切开状态，少量渗血，接呼吸机辅助呼吸 胸廓无明显畸形，双侧活动一致， 双肺呼吸音粗糙双侧无明显湿罗音及痰鸣音，双侧胸腔闭式引流畅，水珠波动明显，未见明显液体引出；心率，律整，心音有力，各瓣膜区未闻及明显杂音 腹部平软，肠鸣音消失，左上肢肿胀，纱布包扎中，无畸形，骨擦感明显，四肢软瘫，无水肿，无紫绀，双侧巴氏征未引出。 保留导尿畅，引出黄色尿液,下,触,上,视,听,洗手,准备物品,二、护理查体,既往史：不祥过敏史：不详家族史：不详五方面（包括饮食、休息与睡眠、排泄、平日生活自理能力及嗜好） 因患者暂无语言能力，无法评估六心理社会（包括精神状态、心理状态、对疾病的认识、性格及交往能力、家庭关系、经济状况） 因患者暂无语言能力，无法评估,三、颅脑损伤相关知识,概述 颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤； 按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤； 常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也可合并存在。对预后起决定性作用的是脑损伤的程度及其处理效果。 受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍； 颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。,三、颅脑损伤相关知识,观察要点 迅速了解，尽快作出正确判断，给予有效的护理。首先判断是颅伤还是脑伤？确定脑伤是开放性还是闭合性？区别脑伤是原发性还是继发性？有无脑干损伤所致的表现？有无癫痫发作及伤员是否躁动？除此之外还应注意评估：1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。2.观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。3.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。4.观察患者尿液的量、颜色、性状等5.观察患者出入量情况6.观察患者皮肤情况7.了解患者心理需要,四、护理诊断,1.意识障碍2.气体交换受损3.清理呼吸道无效4.体温调节无效：体温过高5.有感染的危险6.皮肤完整性受损7.营养失调：低于机体需要量8.潜在并发症：肢体废用综合征、脑疝、便秘,五、护理措施,P1 意识障碍：与重度颅脑损伤有关I1 1.严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化。定时进行GCS评分，判断昏迷程度。 2.遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察用药后的反应。 O1 患者临床死亡,P2 气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢受损有关,I2 1、观察动脉血气的改变 2、观察呼吸音，呼吸频率，节律 3、保持呼吸道通畅，及时吸痰 4、观察呼吸机各参数。O2 患者临床死亡,P3 清理呼吸道无效:与意识障碍不能自行排痰有关,I3 1、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 2、吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。 3、痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次。 O3 患者临床死亡,P4 体温过高：与颅脑损伤导致下丘脑体温调节中枢障碍及感染有关。,I4 1.严密观察体温，并记录 2.遵医嘱对症处理，体温38时行物理降温，39静滴冰盐水。 3.防虚脱 4.加强口腔及皮肤护理 O4 患者临床死亡,P5 有感染的危险：与外伤致皮肤的损伤，气管切开，接呼吸机及身上各种引流导管有关,I5 1.控制探视，减少外源性感染因素。 2.严格执行无菌操作原则. 3.加强气管切开、呼吸机管道及各引流管、导尿管的护理 4.皮肤破损，及时换药 5.遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药； O5 患者临床死亡,P6 皮肤完整性受损：全身多处擦伤,I6 1.皮肤擦伤处注意清洁消毒，适当处理，促进愈合 2.持续使用气垫床，每23小时翻身一次 3.每班检查皮肤状况，注意保护压疮高危部位 4.保持床铺干净、整齐O6 患者临床死亡,P7营养失调：低于机体需要量，与禁食及肠道功能障碍有关,O7 1.监测患者电解质结果 2.遵医嘱静脉输液，补充电解质，补充能量I7 患者临床死亡,P8 潜在并发症：肢体废用综合征、癫痫、脑疝、便秘,O8 1.患者长期卧床给予被动肢体功能位。 2.定期给与肢体按摩，防止肌肉萎缩。 3.遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物，如丙戊酸钠、 鲁米那，预防癫痫发作； 4.抬高床头30度，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿 5.密切观察及记录病人的意识，瞳孔，生命体征的变化 6.便秘以预防为主，必要时对症处理或低压灌肠.I8 患者临床死亡,头部引流管的护理,1.严格无菌操作2.引流袋的最高处距侧脑室的距离1015cm3.注意引流速度，禁忌流速过快，避免颅内压降低4.控制脑脊液引流量，每日不超过500ml为宜5.注意观察脑脊液性质，若有大量新鲜血液流出提示脑室内出血，若为混浊液流出则提示感染，异常时应作相应处6.引流管妥善固定，保持引流通畅，防止受压扭曲、折叠成角7.每日定时更换引流袋，记引流量，更换时 夹管防止脑脊液逆流8.引流管一般不超过57天，开颅术后不超过34天，拔管前试行夹管试验，抬高引流管，观察有无颅内压增高征象，拔管后如有脑脊液漏，应缝合以免引起颅内感染。,伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可出现体温不升或中枢性高热；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。血压升高 、