妊娠期高血压疾病的诊疗常规

妊娠期高血压疾病的诊疗常规 诊断 4 1 1 临床表现 1 妊娠期高血压 血压 18 6 12Kpa 140 90mmHg 妊娠期出现 并于产后 12 周内恢复正常 尿蛋白 患者可伴有上腹部不适或血小板减少 产后 方可确诊 子痫前期 轻 妊娠 20 周后出现血压 18 6 12Kpa 140 90mmHg 且尿蛋白 300mg 24h 或 可伴有上腹部不适 头痛 视力模糊等症状 可伴 有轻度蛋白尿或水肿 子痫前期 重度 a 中枢神经系统异常表现 视力模糊 头痛 头晕 严重者 神志不清 昏迷等 b 肝包膜下血肿或肝破裂的症状 包括上腹部不适或 右上腹持续性疼痛等 C 肝细胞损伤的表现 血清转氨酶升高 d 血压 改变 收缩压 160mmHg 或舒张压 90mmHg e 蛋白尿 5 克 24h 或间隔 4 小时两次蛋白 f 少尿 24 小时尿量小于 500ml g 肺水肿 h 脑血管意外 i 血管内溶血 h 凝血功能障碍 k 胎儿生长受限或羊水过少 子痫 伴有抽搐及昏迷且不能用其他原因解释 慢性高血压病并发子痫前期 高血压妇女于妊娠 20 周以前无蛋白质 若孕 20 周 后出现尿蛋白 0 3 克 24h 或妊娠 20 周前突然出现尿蛋白增加 血压进一步 升高 或血小板减少 妊娠合并慢性高血压病 妊娠前或妊娠 20 周前检查发现血压升高 但妊娠期无 明显加重 或妊娠 20 周后首次诊断高血压持续到产后 12 周以后 4 1 2 辅助检查 根据病情及当时当地条件 先用下列检查 1 血液检查 A 血常规 血小板计数 出 凝血时间 怀疑有血液浓缩时加测红细胞比容 血浆及全血粘度 B 肾功能 血尿酸 尿素氮 肌酐 C 肝功能 ALT 总胆红素 D 必要时作动脉血血气分析及酸碱平衡测定 血电解质测定 凝务酶原时间 纤维蛋白原定量及 3P 试验 2 尿液检查 尿常规 尿蛋白在 以上者加测 24 小时尿蛋白质定量 3 眼底检查 动静脉比例 视网膜有无水肿 渗出 出血等改变 4 心电图 4 1 3 胎儿监测 胎心电子监测 B 超了解胎儿生长发育情况 胎儿脐血流 S D 测定及胎儿生物物理测定 处理 4 2 1 轻度子痫前期 门诊治疗 休息为主 并定期随访 密切观察病情变化 防止病情加重 1 注意休息 夜间有充分睡眠 睡眠时取左侧卧位 2 药物 苯巴比妥钠 0 03g 每日 3 次 口服 或地西泮 2 5mg 每日 3 次 口服 或甲基多巴 0 25 0 5g 每日 3 次 口服 或拉贝洛尔 100mg 每日 3 次 口服 或珍菊降压片 2 片 每日用品次 口服 4 2 2 重度子痫前期 宜住院治疗 观察并控制病情发展 预防和减少并发症之发生 根据病情 4 8h 测血压 必要时加测血压次数 了解尿量与体重变化 随访血 尿常规 尿蛋白质定量 肝 肾功能 凝血功能 眼底变化 EKG 等检查 并监测胎儿 生长发育以及宫内安危情况 1 解痉镇静药产应用 A 硫酸镁 a 25 梳酸镁 10ml 25 葡萄糖精 20ml 静注 5min 以上 作为负 荷量 然后用 25 硫酸镁 60ml 5 10 葡萄糖 1000ml 静滴 滴速每小时 1 1 5g 必要时晚上再予 25 硫酸镁 20ml 2 普鲁卡因 2ml 深部肌注 次日 不用负荷量 仅用静脉滴注及肌注 B 25 硫酸镁 10ml 50 葡萄糖液 20ml 静注 5min 以上 25 硫酸镁 20ml 2 普鲁卡因 2ml 或 2 利多卡因 1ml 臀部深肌注 以后每 6h 臀部深肌注射 注意事项 c 静脉滴注时瓶上缚以蓝色布条作醒目标记 d 有下列情况之 一者停用硫酸镁 膝腱反射消失 呼吸 16 次 min 24h 尿量 600ml 或 4h 尿量 100ml e 硫酸镁中毒时用 10 葡萄糖酸钙 10ml 25 葡萄糖液 10ml 缓 慢静注 5min 以上 以拮抗之 B 冬眠 1 号 哌替啶 100mg 氯丙嗪 50mg 异丙嗪 50mg 三者混和共 6ml 先 用 1 3 剂量 25 葡萄糖液 10ml 缓慢静注 余 2 3 剂量 5 10 葡萄糖 500ml 静脉滴注 C 地西泮 10mg 25 葡萄糖液 10ml 缓慢静注 继以 40mg 5 10 葡萄糖液 500ml 静滴 2 降压药 解痉镇静药治疗后 血压仍 21 3 14 6Kpa 160 110mmHg 者 可选 用下列药物 a 肼酞嗪 20 25mg 5 葡萄糖液 250ml 静滴 或 5mg 缓慢静注 如效果不明显 可于 20min 后再静注 5 10mg b 酚妥拉明 10 30mg 5 葡萄糖液 500ml 静滴 c 拉贝洛尔 50 100mg 5 葡萄糖液 500ml 静滴 一般从 10 20 g min 开始 根据血压调节滴速 每 5 10min 增加 5 10 g min 至发挥满意效果为止 此药应新鲜配制 用药时需用黑纸包住容器 以免硝普钠遇光变质 注意事 项 血压不应骤降和降至所谓正常 宜控制血压于 18 6 20 12 13 3Kpa 140 150 90 100mmHg 之间 以便不影响子宫胎盘的血流灌注 e 硝酸甘油 0 9 氯化钠 44ml 硝酸甘油 15mg 1ml h 每 15 分钟调节一次增加 0 5h 直至血压维持 18 6 20 12 13 3Kpa 140 150 90 100mmHg 之间 3 利尿剂 一般不宜采用 除非 24h 尿量1 020 血细胞比容 0 35 全血粘度比值 3 7 及血浆粘度比值 1 7 可考虑右旋糖酐 400 500ml 静滴 但应非常谨慎 以免 发生肺水肿和心衰等意外 5 适时终止妊娠 是治疗子痫前期的最佳方法 指征 a 重度子痫前期经治疗 4 6 周无好转或已达 36 孕周 B 重度子痫前 期经治疗 48 72 小时无好转或胎龄 34 孕周 根据对早产儿护理经验 估计 新生儿出生后能有较高存活力者 子痫患者控制抽搐 神志清醒后 2 4 小时 方式 原则上经阴道分娩比剖宫产利多弊少 可按下列条件取舍 a 宫颈条 件成熟 可人工破膜加催产素静滴引产 b 宫颈条件不成熟 病情好转又无 胎儿窘迫 可促宫颈成熟后再引产 c 下列情况可行剖宫产 病情严重而宫 颈不成熟 应适时终止妊娠 但孕妇不具备阴道分娩条件 子痫反复发作 虽经积极治疗仍难以控制 引产失败 经治疗后平均动脉压仍 18 6Kpa 140mmHg 6 产时产后注意 a 严密观察病情及产程时展 注意自觉症状及血压 经阴道分娩者 争取 12 16h 内完成分娩 b 做胎儿电子监护以早发现胎儿宫内窘迫 c 缩短第二产程可给予手术助产 操作时注意尽量减少刺激 d 第三产程及产后 24h 内注意预防出血 适时采用宫缩剂 e 产后 24h 内仍应防止子痫发生 包括继续解痉镇静 降压等治疗 用广谱抗 生素预防产褥感染 4 2 3 子痫的治疗与护理要点 1 控制抽搐 包括硫酸镁 冬眠 1 号或地西泮 用药方法如前 2 置暗室 避免一切外来刺激 包括身 光等 3 各种治疗操作应轻快 减少刺激 4 防抽搐时摔伤 如配有床档 5 防抽搐时唇舌被咬伤 应备有开口器或包裹纱布的压舌板放在口内 6 防粘液阴塞气道 取侧卧位 7 留置导尿管 记出入水量 定时记录血压 脉搏 呼吸 体温 8 注意酸 碱平衡 4 2 4 严重并发症的处理原则 1 子痫前期心脏病 重度妊高征时补液速度一般应控制在 125ml h 以下 以防 发生心衰 一旦发生心衰按急性心力衰竭肺水肿处理 见 妊娠合并心脏病 节 2 胎盘早剥 尽快结束分娩 防止发生凝血功能障碍 3 凝血功能障碍 按产科 DIC 处理 4 脑溢血 内科治疗基础上争取手术止血 尽快剖宫产终止妊娠 5 HELLP 综合征 指溶血 血胆红素 20 5 mol L 肝酶活性增加 ALT 72u L 血小板减少 血小板计数 0 1 1012 L 一旦出