外科学胸部损伤

第27章 胸部损伤 （ CHEST TRAUMA）,杨为贵武汉科技大学附属武钢医院心胸外科,胸部损伤,概论肋骨骨折气胸血胸创伤性窒息肺损伤心脏损伤膈肌损伤,解剖生理概要：,骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成胸腔内由胸膜覆盖，脏层胸膜与壁层胸膜间有潜在间隙称为胸膜腔胸膜腔内为负压,胸部组成,胸壁、胸腔和胸腔内器官胸壁：胸廓和软组织胸腔：胸壁和膈围成胸腔内器官：纵隔 纵隔两侧（肺及其表面的 胸膜和胸膜腔）,胸部境界,上界 颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘、肩峰和第7颈椎棘突 （胸膜顶、肺尖和小儿胸腺向上突入颈根部，颈根部穿刺、手术和臂丛麻醉时要注意）下界 剑突、肋弓、第11肋前端、第12肋下缘和第12胸椎棘突 （肝、脾和肾等腹腔器官位于胸壁下部的深面，胸壁外伤可累及）,胸部表面标志,颈静脉切迹（胸骨上切迹） 第2胸椎平面 与气管的相互位置锁切迹（胸锁关节） 后方 锁骨下静脉和颈内静脉汇合 再后方 右 头臂动脉 左 左颈总动脉、左锁骨下动脉,胸部表面标志,胸骨角 第2肋软骨相连 两侧胸膜靠近 主动脉弓下缘 气管分叉、肺门上界 左主支气管跨过食管形成压迹 胸导管上行左跨平面 平静呼吸 第4胸椎棘突平面，上下纵隔分界,少数胸骨柄很长，胸骨角正对第3肋,第2肋骨 与胸骨角、腋窝最高第12肋骨 由下向上 很短、缺如、肥胖、腰肋（第13肋）剑肋角 剑胸结合第910胸椎间盘 左剑肋角心包穿刺第7颈椎棘突 也可能第1胸椎棘突,胸部表面标志,肋间隙各瓣膜听诊区心内注射 左第5肋间胸骨缘外肋间外肌肌纤维走向骨膜剥离方向肋间血管走行穿刺、进针部位,胸部表面标志,体表垂直标志线穿刺、置管、切口,后外侧切口,前外侧切口,胸骨正中切口,胸骨部分切开切口,胸颈切口 颈胸T形切口 前胸上部切口,颈胸腹三切口 胸腹联合切口,腋下切口,胸 腔 镜 进 路,腋线（前、中、后）,胸膜返折线和肺的体表投影,胸骨角后相互靠近，甚至重叠无胸膜覆盖 上部 上胸膜间区（胸腺三角） 下部 下胸膜间区（心包三角，心包裸区） *国人标本研究胸骨左后方存在胸膜可能,胸 膜 腔,脏、壁层胸膜围成潜在腔隙与胸腔概念不同负压，存在少量浆液维持正常呼吸肋、膈胸膜转折肋膈隐窝（肋膈角）,胸 膜,血液供应 脏胸膜肺动脉和支气管动脉 壁胸膜肋间后动脉、胸廓内动脉和心包膈动脉神经支配 脏胸膜内脏感觉神经牵拉敏感 壁胸膜躯体感觉神经（痛阈低，定位准确）外伤、炎症引起剧烈疼痛 肋胸膜和膈胸膜周围部肋间神经疼痛放射至胸腹壁 胸膜顶、纵隔胸膜和膈胸膜中央膈神经疼痛放射至颈肩部,胸 廓,呼吸,Normal male,Normal female,肺 窗,纵隔窗,第一节 概论,分类紧急处理院前急救处理院内急救处理急诊室开胸手术,一、分类,1.暴力性质：（1）钝性伤（2）穿透伤2.胸膜腔与外界相通与否（1）开放性胸部损伤（2）闭合性胸部损伤,二、紧急处理,1.院前急救处理（1）基本生命支持：给氧，控制出血，抗休克等（2）严重胸部损伤的处理张力性气胸开放性气胸连枷胸,二、紧急处理,2.院内急诊处理（1）基本治疗：呼吸与循环（2）辅助检查（3）分类处理,有下列情况者，应及时开胸探查,胸膜腔内进行性出血心脏、大血管损伤严重肺裂伤或气管支气管损伤食管破裂膈肌破裂胸壁大块缺损胸内较大异物存留,第二节 肋骨骨折,（Rib Fracture),定义：肋骨受力后，其连续性发生破坏，称肋骨骨折,一、病因：直接暴力间接暴力病理骨折,病因,直接暴力：受力处向内弯曲 折断 间接暴力： 因挤压使肋骨 向外弯曲折断病理骨折：肋骨病变受轻微外力折断,易发部连枷胸的病理生理：,反常呼吸：即吸气时，胸内负压上升，软化区的胸壁内陷，而不随其胸廓向外扩展，呼气时则反之，胸内压相对降低，软化区向外鼓出伤侧肺受压、纵隔扑动，导致缺氧和二氧化碳蓄积，严重时影响呼吸及循环功能。,胸壁软化区反常活动,二、临床表现,局部疼痛呼吸困难体检：直接压痛（+）骨摩擦感挤压试验胸壁浮动或反常呼吸并发气胸、血胸、皮下气肿者， 还有其相应体征X线：,诊断,外伤史症状胸痛，呼吸困难等体征畸形，局部压痛胸廓挤压痛，骨擦感血气胸，连枷胸等辅查Xray,三、治疗,胶布固定 胸带包扎镇痛，镇静等药物鼓励病人咳嗽、排痰,1.闭合性单处肋骨骨折,治疗 止痛 呼吸道通畅 防并发症,1、闭合单根单处,三、治 疗,2.多根多处肋骨骨折保持呼吸道通畅防治休克：输血，输液，给氧，保暖控制反常呼吸厚敷料加压包扎固定肋骨牵引手术内固定呼吸机正压呼吸,胸壁反常呼吸运动的局部处理： 包扎固定法：现场或较小范围者牵引固定法： 大块胸壁软化或包扎固定无效者。 内固定法：错位较大、病情严重者,2、闭合性多根多处局部压迫胸壁外固定肋骨牵引架,治疗,三、治疗,3.开放性肋骨骨折： 应尽早施行清创术使之成为闭合性骨折,3、开放肋骨骨折,治疗,愈合过程及并发症,第三节 气胸,(Pneumothorax),气胸 (Pneumothorax),闭合性气胸 (Close Pneumothorax)开放性气胸 (Open Pneumothorax)张力性气胸 (Tension Pneumothorax),定义：胸膜腔内积气称为气胸（Pneumothorax）病理生理： 肺、支气管破裂 空气逸入胸膜腔胸壁伤口穿破胸膜 外界空气经伤口进入胸膜腔分类： 闭合性、开放性、张力性,一、闭合性气胸（Close Pnrumothorax）,1.病因病理： 肋骨骨折断端刺破肺表面，空气漏入胸膜腔 伤侧负压 肺萎陷,2.临床表现：,小量气胸：肺萎陷30%者可无症状大量气胸：胸闷、胸痛、气促，气管健侧移位、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失,X线：肺萎陷及胸膜腔积气、可有少量积液,3.治疗,小量气胸： 不需治疗，可于12周自行吸收大量气胸： 胸膜腔穿刺抽气或闭式引流，抗生素预防感染,二、开放性气胸（Open Pneuthorax ）,1.病因： 刀刃锐器或弹片火器所致的胸壁伤口，可成为胸膜腔与外界相通的开口，以致空气可随呼吸自由进出胸膜腔内，形成开放性气胸,2.病理生理,伤侧胸膜腔消失 肺萎陷 纵隔移位 健侧肺扩张受限吸气时纵隔健侧移位 静脉回流循环障碍 纵隔扑动呼气时纵隔伤侧移位 呼吸气体重复交换 严重缺氧,纵隔扑动,3.临床表现,症状：气促、呼吸困难、发绀、休克体征：呼吸时可听见空气进出伤口的吹风声、伤侧叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、气管纵隔向健侧移位X线：伤侧肺明显萎陷、气胸、气管和心脏等纵隔移位,4.急救处理 封闭伤口，变为闭合性气胸，再进一步处理进一步处理 胸穿抽气减压、给氧、输血、补液、纠正休克；清创、缝闭伤口、闭式引流等 对疑有胸腔内脏损伤或活动性出血者，应剖胸探查，彻底止血、清除异物、修复损伤 术后常规闭式引流、抗感染、鼓励咳嗽排痰和早期活动,胸腔闭式引流术,适应症：中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸穿治疗肺无法复张者需机械通气拔除胸管后复发气胸或血胸者剖胸手术,方法： 定位： 液体腋中线或腋后线第68肋间 气体锁骨中线第2肋间插管方法水封瓶,观察与拔管 水柱停止波动、无液体或气体排出，X线检查肺复张良好时可拔管 于吸气后屏气、拔管、凡纱覆盖并用敷料固定,三、张力性气胸（Tension Pneumothorax）,1.病因病理： 胸壁、肺或支气管裂口大而深且形成活瓣，吸气时空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭、腔内空气不能经气道或伤口排出 腔内积气 压力 伤侧肺萎陷、压迫纵隔和健侧肺 呼吸循环功能严重障碍及皮下气肿。,2.临床表现,症状：极度呼吸困难、端坐呼吸、发绀、烦躁不安、昏迷、窒息感；体征： 视伤侧胸部饱满、肋间隙增宽、皮下气肿、呼吸幅度； 触气管向健侧移位、皮下捻发感； 叩伤侧高度鼓音； 听呼吸音消失。,X线：胸膜腔大量积气，肺完全萎陷，气管、心影向健侧移位，可有皮下气肿。,胸穿： 有高压气体向外冲出；抽气后症状可好转，但不久又见加重。,3.急救处理,立即排气、降低胸膜腔内压力。方法： 急救用粗针头在伤侧锁中线第二肋间穿刺排气减压。 转运针头处缚扎活瓣橡胶指套排气、或连胶管接水封瓶。,张力气胸的急救处理,专科处理,在积气最高部位放置胸膜腔引流管连接水封瓶持续排气，有时尚需用负压吸引装置排气，促进肺复张。使用抗生素预防感染。,胸腔闭式引流术,拔管：闭式引流后，小裂口一般37天闭合。漏气停止后24小时经X线证实肺已复张者，可拔除引流管。长期漏气或漏气严重而呼吸困难者应及时行剖胸探查术，修补裂口。,开放性气胸的纵隔扑动,张力性气胸,胸腔闭式引流,第四节 血 胸,（Hemothorax）,定义：胸膜腔积血者，称血胸。,一、出血来源：肺 肋间动脉 ，胸廓内动脉心脏大血管破裂,相 关 概 念,凝固性血胸感染性血胸脓血胸进行性血胸迟发性血胸,二、临床表现,小量血胸（1000ml): 症状明显，可有休克。,进行性血胸表现:,休克症状逐渐加重，血压下降，脉搏加快血红蛋白，红细胞计数，红细胞压积重复测定进行性下降。引流量每小时200ml，持续3小时以上.凝固性血胸抽不出血液，但连续X线检查，示胸膜腔阴影继续增大。,三、血胸并发感染,畏寒发热、脉快弱，全身表现抽出积血1ml加入5ml蒸馏水出现浑浊或絮状胸穿作涂片检查：红细胞白细胞：正常为：500:1若达到100:1提示感染胸穿涂片找到细菌或细菌培养（+），可确定感染病菌。,四、治疗,（一）非进行性血胸： 少量：自然吸收，不需穿刺 积血较多：早期胸穿胸腔闭式引流：观察有无进行性出血预防感染,四、治 疗,（二）、进行性血胸：防治低血容量性休克：输血、输液、吸氧及时开胸探查凝固性血胸：出血停止后数日内开胸 清除积血和血块血胸并发感染：按脓胸处理电视胸腔镜治疗,第五节 创伤性窒息 (Traumatic asphyxia),病因病理：,创伤性窒息由严重挤压伤所致。 在胸部挤压瞬间伤者声门突然紧闭，肺内和气道内空气不能外溢，胸膜腔内压力骤升，使静脉血流挤压上半身，引起头、颈、肩和上胸部毛细血管破裂形成点状出血。,临床表现：,头颈部、肩部、上胸部瘀斑和出血点，结膜和口腔粘膜可见出血斑，可有鼻和耳道出血、鼓膜穿破、耳鸣或耳聋、视力障碍，严重者可有昏迷、窒息、心搏骤停。,治 疗：,皮下瘀斑和出血点可自行恢复，呼吸困难者吸氧、疑脑水肿者脱水治疗、窒息者心肺复苏、其他损伤作相应处理。,第六节 肺损伤(Lung injury),分 类,肺爆震伤 爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部时可使胸壁撞击肺组织，高压后负压波亦可使肺撞击胸壁，致使肺挫伤、肺毛细血管出血、小支气管和肺泡破裂、肺组织广泛渗出致肺水肿。肺裂伤肺挫伤,临床表现：,肺水肿：咳血、泡沫痰、气促，严重者可有呼吸衰竭。双肺满布湿罗音。脑气栓：可有神经症状、抽搐、昏睡甚至昏迷。X线：肺野见斑点片状阴影、气胸或积液征。,治 疗,保持呼吸道通畅吸氧低氧血症者予机械辅助呼吸限制晶体输入量及速度适当给予肾上腺皮质激素及时处理合并其他损伤,第七节 心脏损伤 (Cardiac injury),一、钝性心脏挫伤,临床表现： 症状体征：轻者无症状；重者有心前区疼痛、心悸、呼吸困难等，偶可闻心包摩擦音； EKG：ST段抬高、T波低平或倒置、心 动过速、早搏等； 实验室：CPK-MB、LDH等； 超声心动图：心脏结构功能改变。,治 疗：,卧床休息、吸氧、心电监护、对症治疗等 血流动力学不稳定,心电图异常心肌标志物异常;转入ICU治疗,二、穿透性心脏损伤,临床表现：好发部位: 右室左室右房左房 心脏和心包破裂者：大出血。失血性休克。心脏破裂而心包无裂口或裂口小而不通畅者： 心包压塞 急性循环衰竭。 心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安、少尿、脉快、血压、静脉压。 Beck三联征：静脉压升高； 心搏微弱、心音遥远； 动脉压降低。,穿透性心脏损伤诊断要点,胸部伤口位置伤后时间短Beck三联征,失血性休克,大量血胸,治疗