术中知晓业务学习

术中知晓,中山大学附属第一医院麻醉科黄贤君,术中知晓的定义和基本概念,定义：术中知晓(intraoperative awareness)指全麻下的病人在手术过程中出现了有意识(conscious)的状态，并且在术后可以回忆(recall)起术中发生的与手术相关联的事件。,术中知晓的定义和基本概念,说明：（1）记忆可以分为外显记忆和内隐记忆。临床上术中知晓只限定为外显记忆，不包括内隐记忆。（2）术中知晓不包括麻醉诱导入睡前和麻醉苏醒之后发生的事件。（3）术中做梦也不认为是术中知晓。（4）术中知晓通常由病人自己主动回想和报告在全身麻醉期间发生的事情或事件，也可经医生用规定的调查用语提示后引出。（5）确定一个病人是否发生了术中知晓，除听取病人的陈述外，还需要与参与该病人麻醉和手术的医生核实；并需一个由若干专家组成的小组来鉴别知晓或可疑知晓。,术中知晓判定方法,术后调查术中知晓的用语，当前通用的为5个问题:（1）在入睡前你所记得的最后一件事情是什么？（2）在醒来时你所记得的第一件事情是什么？（3）在这两者之间你还记得什么？（4）在手术中你做过梦吗？（5）有关这次手术，你感觉最差的是什么？,术中知晓判定方法,注意事项（1）调查用语的不同，会导致调查结果出现差异。如果知晓没有对病人没有造成影响，病人也可能不会主动报告。（2）术中知晓的记忆可能延迟，只有1/3的知晓病例是在出PACU前确定的；另有约1/3的知晓病例是在术后1-2周才报告的。（3）术中知晓的调查应包括术后第一天和术后一周左右两个时段。,术中知晓发生率和危害,1. 术中知晓的发生率国外报道多是0.1%-0.2%；国内多中心大样本调查，术中知晓的发生率为0.4%。基于每年巨大的全身麻醉手术量，术中知晓发生的实际数量应该引起麻醉科医师的高度重视。2. 发生术中知晓可引起严重的情感和精神心理健康问题，据报道可高达4%-56%，术中知晓病人出现创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD），其表现为心理和行为异常，睡眠障碍，焦虑多梦以及精神失常，其症状可持续数月或数年。现已成为病人投诉的社会和医学法律问题。 Katarzyna M,et al. Anaesthesiology Intensive Therapy .2014,发生术中知晓的危险因素,与患者相关（1）曾经有术中知晓发生史：知晓率可上升至1.6%。（2）大量服用或滥用药物、酒精以及慢性疼痛病人用大剂量的阿片类药物病史：这些病人需要给予更大剂量的麻醉药物，尽管如此，还是可能发生知晓。（3）评价认定或已知存在的困难气道：荟萃分析显示单次推注麻醉药诱导者术中知晓率4.5%-7.5%。 Ghoneim MM, et al. Anesth Analg, 2009 Ghoneim MM, et al. Anesthesiology,2000 Shiga T, et al. Anesthesiology, 2005,发生术中知晓的危险因素,与患者相关（4）性别：女性术中知晓率比男性高3倍。（5）年龄：在儿童可高达0.6%0.8%。（6）ASA-、血流动力学储备受限：这些患者术中知晓率增加。 Hoymork SC, et al. Br J Anaesth, 2005 Davidson AJ, et al. Anesth Analg, 2005 H. J. Blusse van Oud-Alblas, et al. Br J Anaesth，2009 Sebel BS , et al. Anesth Analg, 2004,发生术中知晓的危险因素,与手术类型相关（1）心脏手术：知晓率1.1%-23%，主要见于需要体外循环的手术。（2）剖宫产手术：全麻的产科手术中，术中知晓率0.4%-1.3%。（3）创伤病人的急诊手术：以往的案例中这类患者的知晓率可高达43%。（4）短小手术：手术时间0.7MAC。有研究发现,术中监测呼气末麻醉药浓度(维持0.8 1.2 MAC)与监测BIS(维持40 60 水平)在减少术中知晓发生率方面没有明显差别。,术中知晓的预防措施,术中麻醉管理（8）对于高危患者提倡用脑功能监测设备监测麻醉深度。a. 脑电双频谱监测仪：BIS值大小与术中知晓发生率密切相关，在以往的研究中，使用BIS监测，术中知晓率下降77%-82%。BIS监测的准确性有可能会受到肌松药、低温、加温、其他设备工作时的干扰，需确保麻醉中BIS值60。 EKMAN A, et alActa Anaesthesiol Scand ,2004,术中知晓的预防措施,术中麻醉管理（8）对于高危患者提倡用脑功能监测设备监测麻醉深度。b.听觉诱发电位：听觉刺激下的脑听觉诱发电位（AEP）受麻醉药物影响较小，清醒状态下个体差异小，更适用于术中知晓的预防。c.Narcotrend index：在以往对其与BIS的关系的研究中发现NT的A级或B级与BIS值100-85相当，NT的D级或E级与BIS值64-40相当。其应用也可预防术中知晓的发生。 Schwender D,et al. Br J Anesth 1998 Panousis P, et al. Anaesthesia,2007,术中知晓的处理,术中处理： 术中知晓超过2分钟就可以引起回忆，一旦患者在术中意外有意识状态，应加深麻醉并及时应用具有遗忘作用的药物，如咪达唑仑。咪达唑仑有顺行性遗忘作用，能明显抑制术中患者外显记忆功能，有效预防全凭静脉麻醉的术中知晓，不延长麻醉苏醒时间，恢复质量好。 GHONEIM MM, et al.Anesthesiology.1997,术中知晓的处理,对于术后主诉记忆的患者（1）应该询问患者 ，了解知晓的情况，并探讨导致知晓的可能原因。 （2）记录在案以指导患者往后的治疗。（3）患者尽早接受心