国家基本公共卫生服务规范(第三版)解读(详细版)

国家根本公共卫生效劳标准〔第三版〕解读四川省促进根本公共卫生效劳均等化指导中心关旭静微信/QQ：56949665一、修订背景项目经费不断增加2550项目内容不断充实中医药、肺结核法律法规不断更新《精神卫生法》、《预防接种工作规范》医改工作不断推进家庭医生签约服务、分级诊疗制度建设基层呼声不断传达孕产妇、慢性病工程经费不断增加工程内容不断充实9类21项2009年12类45项2016年11类43项2013年中医药管理肺结核管理11类41项2011年卫生监督协管法律法规不断更新医改工作不断推进基层呼声不断传达建档体检儿童孕产妇孕期产后二、修订内容总体修订内容常住人口健康教育妇幼儿保慢病精障工作指标考核指标37-28二、修订内容分章节修订内容新增改名变化健康教育0～6岁儿童健康管理孕产妇健康管理老年人健康管理预防接种中医药健康管理高血压患者健康管理2型糖尿病患者健康管理肺结核患者健康管理传染病及突发公共卫生事件报告和处理居民健康档案管理严重精神障碍患者管理卫生计生监督协管〔一〕居民健康档案管理效劳对象+肺结核患者&严重精神障碍患者7类重点人群〔一〕居民健康档案管理效劳内容〔二〕居民健康档案的建立1.“居民健康卡”&“医疗保健卡”3.+电子档案上传至区域信息平台4.-农村地区以家庭为单位集中存放〔一〕居民健康档案管理效劳内容+〔四〕居民健康档案的终止和保存1.居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。对于迁出辖区的还要记录迁往地点的根本情况、档案交接记录等。2.纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由健康档案管理单位〔即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位〕参照现有规定中的病历的保存年限、方式负责保存。〔一〕居民健康档案管理效劳要求〔五〕+为效劳对象提供检查报告副本+电子版化验和检查报告单据的留存方法〔一〕居民健康档案管理效劳要求〔七〕-“健康体检表的中医体质辨识内容由基层医疗卫生机构的中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。”〔一〕居民健康档案管理效劳要求〔九〕+信息的整合对于同一个居民患有多种疾病的，其随访效劳记录表可以通过电子健康档案实现信息整合，防止重复询问和录入。〔一〕居民健康档案管理工作指标〔一〕+“健康档案建档率”指标注释建档：指完成健康档案封面和个人根本信息表，其中0～6岁儿童不需要填写个人根本信息表，其根本信息填写在“新生儿家庭访视记录表”上。〔二〕-“健康档案合格率”〔三〕&“健康档案使用率”动态记录：是指1年内与患者的医疗记录相关联和〔或〕有符合对应效劳标准要求的相关效劳记录的健康档案。一般人群重点人群〔一〕居民健康档案管理附件附件3个人根本信息表按照相关标准，修改民族、文化程度、职业、血型等的编码顺序，与信息标准保持一致。标明：0-6岁儿童无须填写该表。0-6岁儿童根本信息填写在《新生儿家庭访视记录表》上〔一〕居民健康档案管理附件附件4健康体检表删除中医体质辨识有关内容。单列《中医药健康管理效劳标准》标明：肺结核患者、孕产妇和0-6岁儿童无须填写该表。附件1.居民健康档案表单目录附件2.居民健康档案封面同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定根底档案编号相关提示关于档案编码填表说明附件3.个人根本信息表注明修改、更换时间联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名关于个人根本信息表相关提示填表说明附件4.健康体检表相关提示健康体检需删除*号进行检查的各专业工程填表说明附件4.健康体检表关于健康体检表相关提示填表说明附件4.健康体检表填表说明附件4.健康体检表关于健康体检表相关提示〔二〕健康教育效劳对象+常住效劳内容根据目前的健康教育重点内容、重点人群和健康教育新媒体对相关内容进行修改和调整。如：《中国公民健康素养——根本知识与技能〔2015年版〕》；播放音响材料中删除录像带。附件：健康教育活动记录表+“主讲人”一栏。每天一斤绿豆煮水喝能治近视、糖尿病、高血压，还能治肿瘤。〔一〕发放健康教育印刷资料的要求

在候诊区、诊室、咨询台放置有健康教育印刷资料，内容种类≥12种。资料中应包含《中国公民健康素养——根本知识与技能〔2015年版〕》内容。健康教育印刷资料的内容具有科学性、时效性，并有一定比例的中医药健康教育内容。发放或领取记录〔不要求居民签字，但要有分发签字和覆盖情况记录〕。应诊时间内在门诊候诊区、观察室、健教室等场所播放，内容≥6种。要有电视机及DVD机等播放设备，并能正常播放。抽查音像资料播放记录。内容中应包含《中国公民健康素养——根本知识与技能〔2015年版〕》内容。播放的音像资料应及时更新或补充，有一定比例的中医药健康教育内容。〔二〕播放健康教育音像资料的要求乡镇卫生院和CHS中心≥2个；村卫生室和CHS站≥1个。每个宣传栏面积≥2平米。内容中应包含《中国公民健康素养——根本知识与技能〔2015年版〕》内容。宣传内容具有科学性、时效性，一定比例中医药健康教育内容有。最少每2个月更换1次，每期有完整记录，包括主题、内容、日期、主办方、有日期的照片等。〔三〕健康教育宣传栏的要求乡镇卫生院和CHS中心每月至少1次；村卫生室和CHS站每两个月至少1次。场地、设施、设备能满足健康讲座的需要。内容中应包含《中国公民健康素养——根本知识与技能〔2015年版〕》内容。内容应通俗易懂，有一定比例的中医药健康教育内容。健康教育活动记录表记录完整，另应有居民签到表、居民对讲座的满意度评价资料、日期照片、课件等存档材料附后。听讲座人数平均每次不低于30人。〔四〕健康教育讲座的要求乡镇卫生院、CHS中心每年开展公众健康咨询活动≥9次。内容中应包含《中国公民健康素养——根本知识与技能〔2015年版〕》内容。内容应通俗易懂，有一定比例的中医药健康教育内容。健康教育活动记录表记录完整，另应有日期照片、发放的资料和宣传物品等存档材料附后。〔五〕健康咨询活动的要求山东疫苗事件，重伤免疫信任济南警方破获非法经营疫苗案山东疫苗事件，重伤免疫信任〔三〕预防接种山东疫苗事件后，中国人态度调查报告山东疫苗事件让一成家长不再带孩子接种疫苗过半家长要更谨慎了解信息后再带孩子打疫苗*资料来源：陈雅娟、李敏、熊婷婷等，腾讯新闻《事实说》“中国人疫苗态度调查”，2016年3月26-28日，13万份有效问卷山东疫苗事件后，中国人态度调查报告〔三〕预防接种效劳内容〔一〕预防接种管理3、增加了“查缺补漏，并及时进行补种。”管理接种卡证的目的〔三〕预防接种效劳内容〔二〕预防接种2、接种时的工作。增加了“三查七对”强调平安接种〔三〕预防接种效劳要求将之前的〔五〕提前到〔二〕中。应按照《疫苗流通和预防接种管理条例》、《预防接种工作标准》、《全国疑似预防接种异常反响监测方案》等相关规定做好预防接种效劳工作。附件更换成新版免疫程序表。删去“接种卡”。依法接种与时俱进国家免疫规划儿童免疫程序表〔2016年版〕疫苗种类年（月）龄名称缩写出生时1月2月3月4月5月6月8月9月18月2岁3岁4岁5岁6岁乙肝疫苗HepB12

3

卡介苗BCG1

脊灰灭活疫苗IPV

1

脊灰减毒活疫苗OPV

23

4

百白破疫苗DTaP

123

4

白破疫苗DT

5麻-风疫苗MR

1

麻腮风疫苗MMR

2

乙脑减毒活疫苗JE-L

1

2

A群流脑多糖疫苗MPSV-A

1

2

A群C群流脑多糖疫苗MPSV-AC

1

2甲肝减毒活疫苗HepA-L

1

乙脑灭活疫苗1JE-I

1、2

3

4甲肝灭活疫苗HepA-I

12

预防接种卡、证管理建证建卡出生后1个月内暂住满3个月使用管理接种时记录补建、补种每半年核查预防接种卡证的使用与管理属地化管理接种证的办理----1个月内居住时间到达3个月的外地儿童必须建卡接种证和接种卡的填写要求：时间〔日期〕栏〔项〕填写以公历为准。及时核查、整理预防接种卡，对迁出、死亡或失去联系1年以上的儿童做好剔除和标记。预防接种证由儿童监护人或受种者长期保管。预防接种卡〔簿〕由接种单位保管预防接种卡〔簿〕的保管期限应在儿童满6岁后再保存不少于15年。其他预防接种记录保存时间不得少于5年。是否可以不用接种卡了？第四章预防接种效劳3.3.3已全面实施儿童预防接种信息化管理地区，可以用儿童预防接种信息的电子档案逐步取代预防接种卡〔簿〕，但不得代替儿童预防接种证。如为异地建档儿童，可通过联网下载该儿童的既往预防接种资料。儿童预防接种信息资料的使用和管理儿童预防接种电子档案由接种单位保管，保管期限要求同预防接种卡〔簿〕。接种单位应在完成信息录入和上报的当天，对儿童预防接种信息的电子档案进行备份，并妥善保存。疾控机构、接种单位及相关工作人员对儿童预防接种个案信息负有平安管理和隐私保护责任，不得擅自向其他任何单位和个人提供儿童相关信息。一查应种者的健康状况和禁忌症二查应种者的接种册和接种证三查疫苗和注射器、外观批号、效期“三查七对”的管理制度一对儿童姓名二对儿童年龄三对疫苗品名四对疫苗规格三查五对接种剂量六对接种部位七对接种途径七对《预防接种工作标准》PED-2016-052预防接种操作各种疫苗的注射方法和剂量〔四〕0-6岁儿童健康管理效劳对象居住常住效劳内容《0-6岁儿童保健手册》《母子健康手册》新生儿满月访视时间：28天后28-30天健康问题处理：+追踪随访转诊后结果〔四〕0-6岁儿童健康管理工作指标删除“儿童系统管理率”指标。附件&随访表：将儿童大运动发育评估内容修改完善为儿童心理行为发育问题预警征象筛查内容；增加发育评估有关问题，开展儿童心理行为发育问题早期筛查。+儿童生长发育监测图：方便基层医疗卫生机构对儿童运动发育进行判断。生长曲线：直观，便于了解生长水平；定期纵向观察,发现偏离，早期干预；不能将人群均值〔所谓“正常值”〕当作“标准”进行评价。效劳内容〔一〕新生儿家庭访视为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立《母子健康手册》。根据新生儿的具体情况，对家长进行喂养、发育、防病、预防伤害和口腔保健指导。如果发现新生儿未接种卡介苗和第1剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷等具有高危因素的新生儿根据实际情况增加家庭访视次数。效劳内容〔二〕新生儿满月健康管理新生儿出生后28～30天，结合接种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院、社区卫生效劳中心进行随访。重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长、头围测量、体格检查，对家长进行喂养、发育、防病指导。正常新生儿特点体重:2500~3999克，满月增重≥600克身长:50厘米左右，满月长4厘米左右呼吸：安静时40~60次/分心率：100~120次/分体温：36℃~37℃〔腋下〕睡眠：一昼夜睡16~18小时大便：母乳3~7次/日，黄糊状；配方奶1~2次/日，淡黄粘稠小便:6次以上/日(生后3天后),微黄体温、呼吸、消化、免疫等：不完善、不协调正常新生儿特点生理性体重下降

2~3天开始

7~10天恢复下降程度不超过出生体重的10%生理性黄疸出现时间：2~3天顶峰时间：4~6天消退时间：7~10天开始，14天左右消失〔早产儿4周左右〕程度：轻母乳性黄疸

纯母乳喂养儿多见

暂停母乳后明显减轻轻者不处理2~3个月消退新生儿疾病筛查时间：出生72小时后〔有一定奶类摄入后〕，不能过度延迟；方法：足跟取血，干试纸法。指定筛查中心完成。内容：甲状腺功能减低，苯丙酮尿症〔PKU〕。同时，进行听力筛查。发现哪些情况需尽快转诊？吃奶差；腹泻并且大便带血；满月增重缺乏600克；体温升高〔38℃或以上或感觉皮肤发烫〕；低体温〔35.5℃以下或感觉皮肤发凉〕；呼吸次数达60次/分或以上，或严重胸凹陷；哭声弱；嗜睡、昏迷或惊厥；囟门隆起；手足皮肤发黄；皮肤脓疱大于10个；脐部发红涉及周围皮肤或有大量脓性分泌物。落实“以人为本”理念结合效劳时段儿童年龄特点设计管理内容强调有针对性健康教育流程图、健康档案的设计与工作流程一致把原来分部操作的工作程序统合在一起按照儿童发育特点确定管理内容喂养问题母乳喂养护理问题生长发育智力发育疾病问题预防接种新生儿满月3月6月8月12月18月24月30月36月喂养问题辅食添加护理问题生长发育智力发育疾病问题预防接种喂养问题－断奶护理问题生长发育智力发育疾病问题预防接种喂养问题－挑食护理问题生长发育智力发育疾病问题预防接种6、逐步提高从业人员的资质护士医生防保人员逐渐向有儿科临床背景的人员过渡从事儿童健康管理工作的人员〔含乡村医生〕应取得相应的执业资格，并接受过儿童保健专业技术培训，按照国家儿童保健有关标准的要求进行儿童健康管理。

必须的设备开展儿童健康管理的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生效劳中心〔站〕应当具备所需的根本设备和条件。儿保室的布置体重称身长量床头围软尺68〔五〕孕产妇健康管理效劳对象居住常住效劳内容孕早期：由12周前孕13周前。产后访视时间：由产后3-7天产妇出院后1周内。〔五〕孕产妇健康管理效劳要求+〔七〕有助产技术效劳资质的基层医疗卫生机构在孕中期和孕晚期对孕产妇各进行2次随访。没有助产技术效劳资质的基层医疗卫生机构催促孕产妇前往有资质的机构进行相关随访。工作指标删除“孕妇健康管理率”指标。随访/督导日期孕早期服务对象妊娠13+6周前的孕妇服务机构孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心健康管理的目的全面评价孕妇和胎儿的健康状况，筛查不宜妊娠者，提供孕早期保健指导，为每位孕妇建立母子健康手册。对孕早期孕妇的健康状况进行评估

询问

观察

一般体检

妇科检查

实验室检查分类与管理未发现异常，提供保健指导。结合个体情况，有针对性的进行指导，主要是从以下几个方面进行指导：1.生活方式2.心理3.营养4.防止致畸因素和疾病对胚胎的不良影响

5.告知和催促孕妇进行产前筛查和产前诊断。6.预约下次检查时间分类与管理以下情况之一，告知和催促孕妇进行产前筛查和产前诊断孕早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质有遗传病家族史曾经分娩过先天性缺陷儿产妇年龄超过35周岁有不明原因的反复流产或有死胎、死产等情况分类与管理发现异常，转诊对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症或严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗卫生机构，并在2周内随访转诊结果。

如：发现妊娠剧吐；阴道出血或腹痛；妊娠期合并内科疾病、精神神经疾病、传染性疾病等情况者；辅助检查异常等。孕中期服务对象妊娠14~27+6周末的孕妇服务机构孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构健康管理的目的监测胎儿的生长发育状况进行产前筛查和产前诊断筛查孕妇的妊娠并发症及合并症（妊娠期高血压、贫血、糖尿病、胎儿宫内生长受限等）提供保健指导随访时间孕16～20周1次孕21～24周1次孕晚期服务对象妊娠28周及其后的孕妇服务机构孕妇居住地的乡镇卫生院、社区卫生服务中心有助产技术服务资质的基层医疗卫生机构健康管理的目的是监测与评估胎儿生长发育及宫内健康状况，筛查与治疗妊娠并发症及合并症，确定分娩地点并进行保健指导。随访时间孕28～36周孕37～40周〔六〕老年人健康管理效劳内容〔三〕辅助检查。+腹部B超〔肝胆胰脾〕&血脂〔总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇〕〔四〕健康指导对患有其他疾病的(非高血压或糖尿病)，应及时治疗或转诊。对发现有异常的老年人建议定期复查或向上级医疗机构转诊。八项辅检〔六〕老年人健康管理工作指标删除“健康体检表完整率”指标融入到“老年人健康管理率”指标中老年人健康管理率＝

年内接受健康管理人数

年内辖区内65岁及以上常住居民数

×100％

注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。老年是人生命过程中的一个阶段123享有同等权益存在自身特点依然有所奉献老年人群健康状况特点——

健康状态高度不均一

改变老年健康的传统观念

挖掘老年健康的正性因素

老年健康状态不是随机产生的

很大程度上取决于自然社会环境与生命全过程中的个人生活方式

而后者是可以干预调整的

老年＝疾病

老年＝失能依赖

老年＝负担增加

2015年WHO全球老年健康报告 老年人健康管理效劳

做什么

老年健康体检〔数据采集〕

老年健康状态评估

老年健康指导

如何做

〔一〕老年健康体检〔数据采集〕

1.问诊

生活方式健康状态自评生活自理能力慢性疾病常见病症

既往所患疾病治疗及目前用药和等情况

健康风险功能心理疾病既往史状况信息

2.体格检查

血压体重口腔视力听力认知运动功能等进行粗测判断

躯体情况信息

3.辅助检查

血常规尿常规血生化检测〔肝肾功能血糖血脂〕

心电图B超检测

器官功能形态健康风险信息〔二〕健康评估

1.有没有健康风险异常发现

不良生活习惯吸烟不适量饮酒不运动

心理〔自评忧郁〕

体检 体重血压视力听力运动

血生化检测血常规血色素白血球血小板

尿常规蛋白糖酮体

血生化肝肾功能糖脂代谢

心电图

2、有无功能障碍

心肺 活动后心慌气短

肝肾 血生化尿常规

认知 粗筛问卷

运动望问诊

造血 血常规

听视口腔 体检发现

心理 健康自评忧郁粗筛

营养 血色素望问诊

生活自理能力望问诊

3、有无疾病

既往疾病

新发现疾病高血压糖尿病代谢综合征

〔三〕健康指导

对象：老年人本人及照护者

1.一般指导

生活方式指导

健康维护的自主意识

少盐控烟适量饮酒运动平和心态

2.个性化指导

〔1〕健康风险超重肥胖、跌倒损伤

〔2〕功能维护视力、听力

〔3〕慢病管理高血压、糖尿病

〔4〕就医与复查核实

〔5〕预约通知

实干+巧干〔1〕积极发动居委会参与老年人健康体检。实干+巧干〔2〕注重痕迹管理。实干+巧干〔3〕体检结果的反响。软件开发〔七〕高血压患者健康管理效劳对象35岁以上，常住，原发性效劳内容〔一〕筛查增加高血压患者高危人群的界定指标。〔1〕血压高值〔收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg〕；〔2〕超重或肥胖，和〔或〕腹型肥胖：超重：28kg/m2>BMI≥24kg/m2；肥胖：BMI≥28kg/m2腰围：男≥90cm〔2.7尺〕，女≥85cm〔2.6尺〕为腹型肥胖〔3〕高血压家族史〔一、二级亲属〕；〔4〕长期膳食高盐；〔5〕长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml〕；〔6〕年龄≥55岁。一年一一年二测量血压的方法1.水银柱式2.气压表式3.电子血压计血压测量标准方法测量工具汞柱式血压计正确姿势取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平袖带位置气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相〔变音〕的读数定为舒张压。血压测量本卷须知安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。第一次就诊应测量双臂血压。快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2mmHg。重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差>5mmHg，应测第三次。2010年《中国高血压防治指南》

未服抗高血压药情况下，收缩压水平大于等于140mmHg和／或舒张压水平大于等于90mmHg。高血压诊断标准

在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。〔七〕高血压患者健康管理效劳内容〔三〕分类干预细化血压控制满意标准。一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90mmHg根底上再适当降低。随访评估原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。随访内容测量血压。询问病症。测量体重、心率，计算体质指数〔BMI〕。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。分类干预分类情况处理原则血压控制满意；无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。第一次出现血压控制不满意；出现药物不良反应的患者。增加现用药物剂量；更换或增加不同类的降压药物；2周内随访。连续两次出现血压控制不满意；药物不良反应难以控制；出现新的并发症；原有并发症加重的患者。转诊到上级医院；2周内随访。随访评估的紧急情况处理后紧急转诊收缩压≥180mmHg和〔或〕舒张压≥110mmHg；意识改变；剧烈头痛；头晕、恶心呕吐；视力模糊、眼痛；心悸、胸闷、喘憋不能平卧；处于妊娠期或哺乳期；存在不能处理的其他疾病。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕应在2周内主动随访转诊情况。健康体检每年进行1次较全面的健康检查；与随访相结合；内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。具体内容参照《居民健康档案管理效劳标准》健康体检表〔七〕高血压患者健康管理工作指标删除“高血压患者健康管理率”指标。完善“管理人群血压控制率”指标定义。管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数年内已管理的高血压患者人数×100％注：最近一次随访血压指的是按照标准要求最近一次随访的血压，假设失访那么判断为未达标；血压控制是指收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg65岁及以上患者收缩压＜150mmHg和舒张压＜90mmHg即收缩压和舒张压同时达标。%我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率〔%〕中国居民营养与慢性病状况调查〔2015年〕指标解读高血压患者标准管理率=按照标准要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。高血压患者规范管理率〔八〕2型糖尿病患者健康管理效劳对象35岁以上，常住，2型工作指标删除“糖尿病患者健康管理率”指标。完善“管理人群血糖控制率”指标定义。增加最近一次随访空腹血糖达标说明。注：最近一次随访血糖指的是按照标准要求最近一次随访的血糖，假设失访那么判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖＜7mmol/L。效劳内容1.筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导2.随访评估3.干预分类对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访随访评估5方面内容4.健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合分4种情况进行干预随访评估5方面〔1〕测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况；〔2〕假设不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的病症；〔3〕测量体重，计算体质指数〔BMI〕，检查足背动脉搏动。〔4〕询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。〔5〕了解患者服药情况。患者发现---渠道◆时机性筛查下社区、健康教育活动◆高危人群筛查根据高危人群界定的条件和特点，进行筛查◆健康档案以往的健康档案、基线调查◆健康体检从业人员健康体检、组织健康体检◆主动检测患者或高危人群主动检查血糖◆收集社区已确诊患者的信息利用门诊、家访等时机，收集在综合医院确诊的患者慢性病患者健康管理中常见的问题体系建设问题：对工作的认识不到位，重视不够人力资源严重缺乏业务人员专业素质和能力有待提高基层医疗机构的临床和公卫工作脱节工作质量问题：主要问题部份基层医疗卫生机构的慢性病患者管理存在不真实问题。筛查工作没有形成机制，流于形式，发现患者较少，高血压和糖尿病患者的管理率低。局部患者未体检。随访频率不达标。表现在有的基层医疗卫生机构未随访，或随访次数不够，或至少四次随访的时间段确定有误。局部基层医疗卫生机构未建立转诊机制，没有开展转诊工作，或转诊工作未到位。随访工作中的问题随访工作中，随访代替面对面随访没有开展分类指导或分类指导不到位，在随访表中存在较为共性的问题：如无病症，体征中体重和体质指数目标值设置不正确；生活方式中主要是运动的目标值不标准；随访分类不科学；在用药上，没有开展科学有效的调整工作；转诊不到位。工作建议不断充实慢性病患者健康管理业务人员数量强化培训和业务指导，创新培训方式，提高培训针对性和有效性，强化基层医务人员的效劳技能基层业务人员加强学习《标准》和专业知识加强工程宣传。基层医疗卫生机构要在辖区和机构显著位置公示慢性病患者健康管理内容，提高居民对工程的知晓率和治疗管理的依从性。进一步加强医防结合,提高效劳质量假设连续两次血压或血糖控制不满意，应该采取什么措施？〔〕

A.更换药物B.增加药物剂量

C.转诊D.维持原有治疗方案

C在随访效劳中，为慢性病患者提供哪些效劳内容？〔〕

A.测量血压并评估是否存在危急情况，有危急情况，转诊。

B.询问上次随访到此次随访期间的病症

C.测量心率、体重、判断是否超重或肥胖

D.询问患者疾病情况以及生活方式，了解患者服药情况

E.做健康教育，制定生活方式改进目标ABCDE〔九〕严重精神障碍患者管理章节名称重性精神病严重精神障碍患者效劳对象常住，诊断明确，在家居住精神分裂症癫痫所致精神障碍偏执性精神病双相情感障碍分裂情感性障碍精神发育迟滞伴发精神障碍〔九〕严重精神障碍患者管理效劳内容〔二〕随访评估危险性评估：第5级：持管制性危险武器持械〔三〕分类干预随访间隔：不稳定：2周根本稳定：1月稳定：3月由223变成213〔九〕严重精神障碍患者管理工作指标删除“重性精神疾病患者管理率”指标。删除“重性精神疾病患者稳定率”指标。附件个人信息补充表：增加“就业情况”一栏注意时间段：从第一次发病至现在所发生的情况。包括既往病症、既往关锁情况、既往治疗情况、危险行为。〔九〕严重精神障碍患者管理附件随访效劳记录表：增加“随访形式”、“失访原因”、“死亡日期和原因”三栏。注意时间段：从上一次随访至现在所发生的情况。6级危险性评估的分级要点实际并不难，可以简单记为：0级无，1级骂，

2级3级有打砸；

2级家内摔东西，别人劝说能听话；3级折腾出了家，劝说就是不听话；4级毁物还伤人，甚至自伤和自杀；5级手中有凶器，想要制止靠警察。一骂二摔三家外，四五级邀警察来。怎么分类？两个维度危险性评估：0～5级其他各项：精神病症、自知力、社会功能、药物不良反响、躯体疾病分几类？分三类稳定：0级，且，各项根本好根本稳定：1～2级，或，至少一项较差不稳定：3～5级，或，各项均较差〔精神病症明显、自知力缺乏、有严重药物不良反响或严重躯体疾病〕失访处置〔十〕肺结核患者健康管理效劳对象确诊，常住，肺结核效劳内容〔一〕筛查及推介转诊〔二〕第一次入户随访〔三〕督导服药和随访管理〔四〕结案评估工作指标〔一〕肺结核患者管理率〔二〕肺结核患者规那么服药率2015年新增〔十一〕中医药健康管理老年人中医药健康管理效劳工作指标删除“老年人中医药健康管理记录表完整率”指标，融入到“老年人中医药健康管理率”指标中。老年人中医药健康管理率＝年内接受中医药健康管理效劳的65岁及以上居民数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。注：接受中医药健康管理是指建立了健康档案、接受了中医体质辨识、中医药保健指导、效劳记录表填写完整。2013年新增〔十一〕中医药健康管理老年人中医药健康管理效劳附件2增加《体质判定标准表》填表说明，该表不用纳入居民健康档案。强调体质辨识结果的准确性取决于接受效劳者答复以下问题准确程度。〔十一〕中医药健康管理0—36个月儿童中医药健康管理效劳效劳内容强调重在指导家长，由家长自行操作。附件由3个表合并为2个表。6～18月龄儿童中医药健康管理效劳记录表24～36月龄儿童中医药健康管理效劳记录表效劳内容向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导；在儿童6、12月龄给家长传授摩腹和捏脊方法；在18、24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36月龄传授按揉四神聪穴的方法。

本书通过简单的按摩手法，帮助孩子去除感冒、咳嗽、不爱吃饭等小问题。斩断过敏、鼻炎、慢性气管炎等顽固问题根源，不让孩子长期受折磨。更让患有血液病、脑部疾病等疑难杂症的孩子早日健康，让父母的双手成为孩子健康的终极保障。〔十二〕传染病及突发公共卫生

事件报告和处理效劳内容〔二〕传染病和突发公共卫生事件的发现、登记按要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》，后增加了“由电子病历、电子健康档案生成的记录和报告卡”。〔三〕传染病和突发公共卫生事件相关信息报告2.报告时限。修改了2小时内报告的病种。信息化时代化〔十二〕传染病及突发公共卫生

事件报告和处理效劳内容〔四〕传染病和突发公共卫生事件的处理1.病人医疗救治和管理。增加了“尤其是要按规定做好个人防护和感染控制，严防疫情传播。”工作指标传染病疫情报告率的分子：由“卡”变成“网络报告”。人性化信息化效劳内容风险管理协助开展风险排查参与预案制订发现登记填写门诊日志填写报告卡信息报告报告程序与方式报告时限处理隔离急救协助处理结核艾滋宣传指导协助管理目前传染病和突发公共卫生事件报告

存在的问题传染病：误报报告卡信息不全订正不及时〔疑似→确诊/排除→转归〕，甚至出现全年不订正标准、标准掌握不熟悉〔医疗机构表现突出〕如：不明原因性肺炎〔十三〕卫生计生监督协管章节名称卫生监督卫生计生监督效劳内容〔一〕食源性疾病及相关信息报告将效劳内容中“食品平安信息报告”改为“食源性疾病及相关信息报告；删除“食物中毒”，“协助调查”发现或疑心有食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索和事件，及时报告。〔十三〕卫生计生监督协管效劳内容删除职业卫生咨询指导相关内容。增加方案生育相关信息报告有关内容。〔五〕方案生育相关信息报告。协助卫生计生监督执法机构定期对辖区内方案生育机构方案生育工作进行巡查，协助对辖区内与方案生育相关的活动开展巡访，发现相关信息及时报告。划清卫生计生监督协管的边界

做到“到位不越位，帮助不添乱”做标准要求做的事情宣传、巡查、报告不做卫生监督员做的事情许可、监督检查、奖励、处分、强制

新形势下的挑战与机遇把人民健康放在优先开展战略地位要坚持正确的卫生与健康工作方针，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享