倍他乐克合理使用

如何用好受体阻滞剂,郑州大学第一附属医院 黄振文,肾上腺素能受体 1 突触后和血管壁1, 产生血管收缩2 突出前2受体 1 心脏-产生变力性和变时性作用 2 支气管.内脏血管床.子宫.胰岛细胞. 周围血管壁,一.受体阻滞剂分类,(一) 非选择性受体阻滞剂,普萘洛尔.索他洛尔 1. 禁用于支气管哮喘, 周围血管病2. 长期服用: TG, LDL, HDL 3. 糖尿病: 与胰岛素合用, 易发生低血糖; 掩盖低血糖症状; 使低血糖恢复延迟,(二) 选择性心脏1阻滞剂,美托洛尔.比索洛尔.阿替洛尔.赛利洛尔.萘必洛尔 1. 主要阻滞心脏1受体2. 可慎用于支气管哮喘, 周围血管病3. 对血脂/血糖影响小是目前广泛应用的一种阻滞剂,受体阻滞的选择性,非选择性 普萘洛尔(心得安) 1:3选择性 美托洛尔(倍他乐克) 75:1 阿替洛尔(氨酰心安) 75:1 赛利洛尔 70:1 比索洛尔 120:1 萘比洛尔 300:1,(三)具有扩血管作用阻滞剂,同时阻滞1受体: 阿罗洛尔(阿尔吗尔) 卡维地洛(达利全/洛德)同时激动2受体: 赛利洛尔.地来洛尔同时直接扩张血管: 萘比洛尔.布新多洛,(四)脂溶性阻滞剂: 重要性,脂溶性受体阻滞剂能通过血脑屏障,抑制中枢交感神经的过度激活,降低恶性心律失常, 预防猝死,脂溶性: 与心脏保护,Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J,Julian et al 索他洛尔 低 无,MERIT-HF研究:死亡方式,猝死 CHF死亡 其他原因 64% 26% 12% 59% 26% 15% 33% 56% 11% 脂溶性阻滞剂预防猝死的重要性,(五) 长效性阻滞剂: 重要性,清晨高发心血管事件机制,Mulcahy D Blood Press Monit 1998;3:29-34,阿替洛尔,美托洛尔和比索洛尔,阿替洛尔 美托洛尔 比索洛尔 药物特性 水溶性 脂溶性 水/脂双溶性 排泄途径 肾 肝 肝/肾 血浆半衰期 5-6h 3-4h 10-12h 有效时间 20-22h 10-20h 22-24h,药物核心,微囊,片剂,倍他乐克缓释片: 优势? 多单元微囊系统,Sandberg A et al, J Clin Pharmacol 1990;30:S2-16,(dividable),时间,无1阻滞作用,过度 1阻滞 阻滞 2受体,理想的1阻滞,Wikstrand J. Basic Res Cardiol. 2000;95(Suppl 1):I46-51.,血药浓度与1-阻滞效应,45,400,血药浓度 nmol/L,血药浓度（nmol/L）,时间（h）,阿替洛尔50mg倍他乐克平片100mg倍他乐克缓释100mg,血药浓度波动: 缓释片VS 阿替洛尔,Darmansjah I, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30:S39-45.,不同剂型倍他乐克与1阻滞效应,0,24,2,6,9,12,24,Time after dose (h),Sandberg A et al, Eur J Clin Pharmacol 1988;33Suppl:S9S14,倍他乐克缓释片100mg/d倍他乐克平片 100mg/d,血药浓度（nmol/L）,Cmax/Cmin=1.3,12001000 800 600 400 200,倍他乐克缓释片-血药浓度平稳,给药后时间（h）,Deroubaix X, Lins RL, Lens S, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 1996;34(2):61-70.,琥珀酸美托洛尔200mg, 无2阻滞酒石酸美托洛尔50mg, 无2阻滞富马酸比索洛尔5mg, 无2阻滞 10mg, 05% 2阻滞,剂量相关性,二. 阻滞剂临床重要性,CIBIS-II 试验: (比索洛尔CHF试验) 总死亡率34% 猝死率44% (Lancet,1999,353:9-13),MERIT-HF试验: (倍他洛克CHF试验) 总死亡率34% 猝死率41% Lancet,1999,353:2001-2007,心力衰竭研究,冠心病研究: 心肌梗死后药物对死亡率影响,* 心肌梗死后，治疗2年避免1例死亡所需要例数,Freemantle N, et al. BMJ 1999, 318(7200):1730-7,华法林,63,23,美托洛尔心梗后 5 项研究 汇总分析: 猝死风险,Olsson G et al.Eur Heart J 1992; 13(1):28-32.,MERIT-HF Study Group.Lancet 1999; 353(9169): 2001-7.,哥德堡美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和 Lopressor 研究，5474 例心梗患者分别接受美托洛尔 200 mg/天或安慰剂治疗,相对风险下降42%,安慰剂（n=2721）美托洛尔（n=2753）P=0.002,0,1,2,3,随访(年),120100806040200,累计猝死病例数,n=5474,心梗血运重建后: 阻滞剂是否有益?,美国50个州回顾性分析, 总样本量234 769例 84 457例65岁，确诊AMI，存活出院 住院期间 8 482例（10.0%）接受CABG 13 997例（16.6%）接受PTCA出院后用与不用-阻滞剂患者, 1年死亡率分别为12.3%和23.6% (p80次/分应视为不正常应将心率作为危险分层参数,Paolo Palatini. European Heart Journal, 2005,26:943-945,阻滞剂: 临床应用理念,1、稳定性心绞痛: 静息心率5560次/分,甚至50次/分 80000次/24h 2、ACS:阻滞剂及早使用(无禁忌者)3、降血压: 用单剂量(不强调心率), 必要时联用降压药 糖尿病合并高血压2次/d), 称交感风暴顽固室速、室颤，威胁生命。文献报 道少数病例连续7080次的电复律， 室颤反复发作,电风暴,病例报告 男性，43岁。急性前壁心肌梗死入院。BP 140/90mmHg, HR 100bpm. 入CCU后 突然心室颤动, 立即心脏按压, 电击除颤。 转复后, 窦速130bpm, 但反复室颤, 多次电 复律, 静注利多卡因、心律平、胺碘酮无效。 为什么? 怎么办?,高的交感刺激则可完全逆转 I、类药理作用，使其药效明显下降，甚无效。使室颤不断复发而不能控制，电转复可连续进行多次，甚至几十次仍无效 不少医师遇到此情况，常误认为原发病太严重或认为心律失常太顽固，使得平素有效的药物变无能为力，进而能影响医生的进一步治疗和抢救,病例报告 为什么? 怎么办? 静注倍他乐克5mg/5min,窦性心律 100pbm, 再次静注倍他乐克5mg/ 5min, 窦性心律87pbm, 病情稳定。,临床药理提供的抗心律失常药物的各种电生理特性和作用都是在一般状态时测试的结果, 不代表在特殊状态时的作用与疗效当交感神经高度兴奋、甚至交感风暴时，药物作用可能被完全/部分逆转。正象病人安静时给予10mg的安定则能明显镇静，而在交感处于兴奋状态时，20