2型糖尿病的胰岛素治疗

胰岛素治疗,吉林大学第一医院 高影,胰岛素治疗,主要内容：胰岛素分泌与代谢胰岛素治疗的适应证胰岛素的种类胰岛素治疗的方法诺和锐和来得时临床应用状况,一、胰岛素分泌和代谢,基础分泌：24 单位/天餐后分泌：2426 单位/天低血糖时 (血糖30mg/dl ):停止分泌内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%在肝脏代谢;门脉血胰岛素是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍半衰期:内源胰岛素5分钟, 静脉注射外源胰岛素20分钟C肽 :5%在肝脏代谢;C肽半寿期:11.1 分钟; C肽外周血浓度是胰岛素的5倍,二、胰岛素使用适应证,1、 1型糖尿病2、 2型糖尿病口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病 (如结核病)肝肾功能衰竭3、 妊娠糖尿病4、 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等,5、对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者6、口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治疗7、对难以分型的消瘦患者（BMI18.5kg/m2)，考虑使用胰岛素治疗,治疗目的,缓解高血糖引起的症状 防治严重代谢紊乱预防大血管和微血管并发症改善生活质量，延长寿命,2型糖尿病是一种进展的疾病,2型糖尿病是以胰岛素分泌减少和胰岛素抵抗增加为特征的。为降低糖尿病相关的患病率和死亡率建议严格的控制代谢 (HbA1c 6.5% FBG2次胰岛素注射, 可考虑停用胰岛素促分泌剂,（二）替代治疗,胰岛素补充治疗转换至替代治疗,外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗先停用口服药改为INS 替代治疗INS替代后，日剂量需求大（IR 状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，a糖苷酶抑制剂,胰岛素替代治疗的注意点（1）,替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合 基础胰岛素设定：NPH:起效时间3小时，达峰时间68小时，持续时间1416小时。NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过大：可能造成夜间低血糖,胰岛素替代治疗的注意点（2）,替代治疗要求：餐前设定基础铺垫好，餐前R不应过大替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范围。过低，不利于血糖控制过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加,替代治疗方案（1）,两次注射/日两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素 优点：简单注意点：1）早餐后2h血糖满意时11Am左右可能发生低血糖 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药， 如a糖苷酶抑制剂或二甲双胍， 3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意,替代治疗方案（2）,三次注射 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH接近生理状态 注意点： 量大时 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前 量小时 FBG控制不好,替代治疗方案（3）,四次注射 R R R NPH 睡前目前临床上常使用的方案符合大部分替代治疗,替代治疗方案（5）,胰岛素泵治疗采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者费用昂贵,胰岛素强化治疗适应证,1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人（当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗）妊娠合并糖尿病,胰岛素强化治疗的禁忌证,1.有严重低血糖危险增加的病人 例如: 最近有严重低血糖史者、对低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 b阻滞剂治疗者、 垂体功能低下者2.幼年和高年龄患者3.有糖尿病晚期并发症者(已行肾移植除外)4.有其它缩短预期寿命的疾病或医疗情况5.酒精中毒和有药物成瘾者6.精神病或精神迟缓者,英国UKPDS 结果,5102例DM2治疗研究, 强化治疗可使:DM任何并发症发生 25%微血管病变 25% P = 0.0099心肌梗塞 16% P = 0.052白内障摘除 24% P = 0.046视网膜病变 21% P = 0.015白蛋白尿 33% P = 0.0006,胰岛素强化治疗初始剂量的确定,按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40-50单位；多数病人可从每日18-24单位国外主张 1型病人按0.5-0.8u/Kg体重,不超过1.02型初始剂量按0.3-0.8u/Kg体重,胰岛素强化治疗，胰岛素一日量分配,早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%胰岛素泵（CSII） 40%持续低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量进食),空腹及餐后血糖达满意控制水平全日胰岛素总量已减少到30u以下空腹血浆C肽0.4nmol/L餐后C肽0.8-1.0nmol/L因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗应激已消除,2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗后，考虑重新恢复口服药治疗指证,五、诺和锐和来得时的临 床应用状况,诺和锐TM应用小结,有效地控制餐后血糖长期稳定的获得良好的血糖控制低血糖发生显著减少餐时即刻注射，大大提高便利性和灵活性良好的有效性和显著的安全性，使得我们有机会使更多的患者达到满意控制，减少远期并发症,每小时均值,皮下注射后的时间（小时）,=观察期终点,葡萄糖利用率,(mg/kg/min),Adapted from Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.,来得时（甘精胰岛素） 唯一提供24小时无峰值的基础胰岛素,30,0,1,2,3,4,5,6,0,20,10,甘精胰岛素(n=20),NPH胰岛素(n=20),一次服药， 一次注射One Pill - One Shot,来得时（甘精胰岛素）灵活的给药时间,早晨或睡前注射来得时联合亚莫利都能提供良好的血糖控制两组间夜间低血糖、症状性低血糖和严重低血糖没有区别来得时灵活的注射时间（早晨或睡前）使得患者的治疗更灵活,结论：,联合格列美脲早晨注射来得时vs睡前注射来得时,Standl E et al. American Diabetes Association 63rd Scientific Sessions; June 13-17, 2003; New Orleans, La. Abstract 575-PO.,T2DM,2型糖尿病,合适的来得时 剂量,未用胰岛素从每天一次NPH转换从每天两次NPH转换,起始每天10IU *；适当调整起始剂量与NPH相同；适当调整减少NPH每天总剂量的 20%-30%；适当调整,*随后根据患者的需要调整. 为了减少低血糖的风险.,Lantus (insulin glargine) EMEA Summary of Product Characteristics. 2002.,来得时(甘精胰岛素)起始剂量指导,NPH=中性鱼精蛋白锌,FPG, 空腹血浆葡萄糖; PG,血浆葡萄糖.Adapted from Riddle MCR et al. Diabetes. 2002;43(suppl). Abstract 150.,来得时(甘精胰岛素)剂量调整方案1,连续两天自我监测 FPG，没有严重低血糖或 PG 4.0 mmol/L （72 mg/dL）,增加胰岛素剂量 (IU/天),10.0 mmol/L,8,7.8-10.0 mmol/L,6,6.7-7.8 mmol/L,4,5.5-6.7 mmol/L,2,治疗达标FPG 5.6 mmol/L （100 mg/dL）发生严重低血糖时，每次减少胰岛素剂量 24 IU,从每天10 IU基础胰岛素开始，每周调整剂量,来得时（甘精胰岛素）剂量调整方案 2,目标：FBG100mg/dl,Yki-Jarvinen et al. Diabetes Care 24 No. 4, 2001,1. Pieber TR. Diabetes Care. 2000;23:157-162.2. Owens DR et al. Lancet. 2001;358:739-746.3. Bolli GB et al. Lancet. 2000;356:443-445.,来得时（甘精胰岛素）总结：唯一的24小时基础胰岛素类似物,作用时间持续24小时1,2 无峰值1,3作用具有可预见性3模拟生理性基础胰岛素的分泌1,3使用方便2,3每天注射一次任何的固定时间澄清溶液,来得时（甘精胰岛素）总结,甘精胰岛素安全、耐受性良好1-4与NPH相比,甘精胰岛素能更加有效降低HbA1c 和空腹血糖/血浆葡萄糖水平,并持续作用24小时2-4 。与NPH 2-4或预混胰岛素1相比，甘精胰岛素显著降低症状性和夜间低血糖。,NPH=中性鱼精蛋白锌.Janka H et al. Presented at: American Diabetes Association 64th Scientific Sessions; 4-8 June 2004; Orlando, Fla.Porcellati F et al. Diabet Med. In press.Riddle M et al. Diabet