Part糖尿病的流行病学、诊断和分型

糖尿病指南解读,张 英 华,指南更新,根据国内外最新研究进展不定期修订指南，一般每23年修订一次，逐步过渡到每年一次在中华糖尿病杂志上发表或发行单行本，同时在中华医学会糖尿病学分会（CDS）网站上公布,2,指南发展和修改历程,2007年版对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施重视管理，血糖控制目标更为严格强调早期达标的重要性,2010年版依据循证医学进展和中国人群资料修改血糖控制目标强调综合治疗和心血管病变的防治制定新的诊治流程图反映治疗新进展,2003年初次编写以“九五纲要”为依据坚持预防为主的方针重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护,3,中国糖尿病的患病率20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%中国成人糖尿病总数达9240万中国糖尿病的诊断标准采用WHO 1999 标准暂不推荐HbA1c诊断糖尿病糖尿病的控制标准HbA1c控制标准定为7.8mmol/L,11.1mmol/L，故诊断“糖耐量低减 ”（IGT）。2,血糖在10.2mmol/L尿糖，肾糖阈可能在10.0mmol/L左右。,尿糖 -,尿糖 -,尿糖,尿糖 -,尿糖 -,分析：1、空腹6.1- 40 JDF则有高度预测性儿童中ICA阳性亦对l型糖尿病有较高的预测率。,在新诊断中1型糖尿病中阳性率为65%85%，随着病程延长，阳性率逐渐降低，诊断后25年阳性率降至20%。,胰岛细胞抗体(ICA),胰岛素自身抗体(IAA),抗胰岛素抗体有两种抗胰岛素自身抗体，属自身免疫抗体使用了外源性胰岛素产生的抗体。IAA不是糖尿病的特异抗体，在胰岛素自身免疫综合征、甲状腺疾病也可出现，甚至不少正常人也为阳性,胰岛素自身抗体(IAA),单纯IAA阳性对进展为1型糖尿病的预测价值是较低的，单纯的IAA阳性不能作为1型糖尿病的标志，仅表明有进展为糖尿病的自身免疫倾向。,谷氨酸脱羧酶抗体(GADA),在患者出现1型糖尿病临床表现前数年甚至十余年即可出现，是最早出现的自身抗体 。目前认为GAD是破坏胰岛细胞，引起1型糖尿病的关键抗原，并且极可能是1型糖尿病自身免疫的始动靶抗原。,其致病机理可能与病毒感染有关 。 “分子相似学说”是柯萨奇B组病毒感染诱发自身免疫的最可能途径，病毒非结构蛋白2C中的由6个氨基酸组成的序列与胰岛细胞中自身抗原GAD65抗原相同（脯-谷-缬-赖-谷-赖），2C蛋白是诱发1型糖尿病的重要因素，产生的交叉免疫反应激活T细胞。,谷氨酸脱羧酶抗体(GADA),GADA可作为1型糖尿病预测的指标，在初发1型糖尿病患者中，GADA的检出率很高，一般为60%80%，最多的可达96%，而2型糖尿病和正常人中的检出率很低(1%2%)国外报道在糖尿病前期个体中有82%的GADA阳性，可作为普查手段，筛查1型糖尿病的高危人群和个体,谷氨酸脱羧酶抗体(GADA),GADA可作为成人迟发自身免疫性糖尿病(LADA)的预测和早期诊断指标，此类患者常可出现GADA的高水平，并稳定维持与ICA和IAA相比，GADA与LADA关系更密切，可以将LADA与2型糖尿病区别开来，为正确分型提供确切的指标，从而更好地指导治疗。,谷氨酸脱羧酶抗体(GADA),LADA诊断的敏感性,单一抗体诊断LADA的敏感性为GADACPH-AbIA-2AIAA临床筛查LADA以联合检测GADA和CPH-Ab的效率最佳IA-2A和IAA诊断LADA的效率低，临床可考虑不予常规检测,胰岛自身抗体检测的临床意义,指导糖尿病临床分型 预测细胞功能衰竭 在高危人群中筛查1型糖尿病 预测治疗的疗效,指导糖尿病临床分型,1型糖尿病的临床表现存在明显的差异经典1型糖尿病常以酮症酸中毒的方式急性起病，以青少年为多数LADA则如同2型糖尿病患者一样缓慢发展，在成年后起病，最初并不依赖胰岛素,LADA具有胰岛自身免疫异常，细胞遭自身免疫破坏，随后可出现细胞功能明显降低，最终口服抗糖尿病药物失效，必须使用胰岛素来控制病情。,指导糖尿病临床分型,血清胰岛自身抗体是胰岛细胞自身免疫破坏的标志至少有一种以上胰岛自身抗体阳性是LADA诊断的重要依据多种抗体联合检测更有助于鉴别LADA和2型糖尿病。,指导糖尿病临床分型,指导糖尿病临床分型,在“新诊断的1型糖尿病患者干预研究指南”中美国糖尿病协会，明确规定了临床上确诊1型糖尿病必须在GADA、IAA、IA-2A及ICA这四种糖尿病相关自身抗体中，至少存在一种以上阳性。,指导糖尿病临床分型,为了排除可能的干扰，对于IAA阳性者，还需要注意是否接受过胰岛素治疗，如接受过胰岛素治疗，其疗程必须小于2周。,胰岛自身抗体检测的临床意义,指导糖尿病临床分型 预测细胞功能衰竭 在高危人群中筛查1型糖尿病 预测治疗的疗效,预测细胞功能衰竭,对新近诊断的成年起病的糖尿病患者进行随访研究，观察血清ICA、GADA、IA-2A 3种抗体与胰岛细胞功能之间的关系。,上海市第一人民医院 中华内分泌代谢杂志1999；15（5）：267,984例 GADA，ICA联合检测+17% GADA+ ICA+ 成年患者 10.5% 7.7% 幼年患者 31.0% 46.5% GADA 50ng/ml患者胰岛功能明显低于GADA 患者,有多种抗体阳性的患者在诊断时空腹血清C肽水平已明显低于仅有一种抗体阳性者，随访观察中多种抗体阳性患者血清C肽水平下降更快，更早出现细胞功能衰竭。,预测细胞功能衰竭,胰岛细胞功能减退与抗体滴度有关，高水平的阳性抗体常常提示将来出现完全的细胞功能衰竭，低水平者可仅出现缓慢进展的细胞功能不全。,预测细胞功能衰竭,血清抗体在预测细胞功能衰竭时， ICA的阳性预测值要高于GADA和IA-2A。在诊断糖尿病后，大多数患者GADA可持续阳性而ICA阳性患者随病程进展可变成ICA阴性，这种阴性亦提示已经出现细胞功能的衰竭。,预测细胞功能衰竭,胰岛自身抗体检测的临床意义,指导糖尿病临床分型 预测细胞功能衰竭 在高危人群中筛查1型糖尿病 预测治疗的疗效,美国1型糖尿病预防试验(Diabetes prevention trial type1)中，对1型糖尿病患者亲属中的非糖尿病个体进行了ICA、IAA、GADA和IA-2A/ ICA512抗体筛查结果发现5.9%的个体有一种抗体阳性，2.3%有2种以上的抗体阳性,在高危人群中筛查1型糖尿病,在具有高滴度ICA阳性的个体中，合并其他抗体阳性的比例增加，ICA阳性大于160JDF单位者中，86%有2种以上的自身抗体阳性。,在高危人群中筛查1型糖尿病,GADA比ICA敏感，多种抗体联合筛查敏感性进一步提高， GADA与ICA512联合筛查，灵敏度高于ICA与ICA512联合筛查在随访中有些最初仅一种抗体阳性者可转变为多种抗体阳性。,在高危人群中筛查1型糖尿病,1型糖尿病可能会从胎儿或婴儿时就已经开始，1型糖尿病孕妇在脐带血中可以检测到糖尿病相关的自身抗体，这些抗体可能经过血循环而传递给胎儿，脐带血抗体阳性可能反映胎儿的细胞已经存在自身免疫,在高危人群中筛查1型糖尿病,在高危人群中筛查1型糖尿病,抗体阳性孕妇的婴儿发生糖尿病的危险性为2%3%，对于这些特殊群体，进行脐带血糖尿病相关抗体检测可有助于婴幼儿糖尿病的早期发现与干预。,胰岛自身抗体检测的临床意义,指导糖尿病临床分型 预测细胞功能衰竭 在高危人群中筛查1型糖尿病 预测治疗的疗效,预测治疗的疗效(胰岛移植),部分患者移植后血清GADA和IA-2A抗体水平可升高，原来阴性者可出现阳性，这提示胰岛移植引起了自身抗原再次暴露给免疫系统，诱发自身免疫反应，这部分患者移植成功、不依赖胰岛素的比例较低,预测治疗的疗效(胰岛移植),移植前后自身抗体均为阴性的糖尿病患者，移植成功、不依赖胰岛素的比例较高。故GADA和IA-2A抗体可预示胰岛移植后的效果，其中以GADA水平的变化更为重要,预测治疗的疗效(干预治疗),1型糖尿病的干预治疗主要是阻断胰岛细胞进行性的自身免疫性破坏，保护残存胰岛细胞，从而延缓病情进展。有多种药物进入研究。目前在临床上可应用免疫抑制剂（如环孢霉素等）,预测治疗的疗效(干预治疗),免疫抑制剂环孢霉素可抑制血清ICA、IAA水平，环孢霉素干预治疗后胰岛细胞功能可有所恢复，C肽水平升高，部分患者出现临床缓解（蜜月期）而不需要胰岛素治疗,预测治疗的疗效(干预治疗),血清IA-2A状态对预测疗效有较大的价值。IA-2A阴性者C肽水平升高更为明显，临床缓解率更高，复发率（再出现依赖胰岛素）较低。环孢霉素本身对血清IA-2A水平无影响，环孢霉素治疗后血清IA-2A的阳性率以及滴度水平无明显变化。,预测治疗的疗效(干预治疗),GADA亦可预示环孢霉素等应用后细胞恢复情况GADA常用于1型糖尿病的免疫预防监测， 1型糖尿病病情好转与血清GADA转阴有相关关系GADA是目前疗效监测的较好指标。,小 结,胰岛自身抗体检测有着重要的临床意义，这些自身抗体在1型糖尿病中出现情况、时间和强度并不一致，用于诊断则各抗体的敏感性和特异性均不同。各个自身抗体有其各自的特点和临床价值，并将随着研究方法的发展发挥越来越多的作用,小 结,单一抗体检测结果应用于临床常有较大的局限性。目前国际上逐渐达成一种共识，即联合检测多种抗体可提高1型糖尿病诊断和筛查的敏感性、特异性和准确性，为临床工作提供更多有价值的参考。,二. HbA1c诊断糖尿病？,ADA、WHO：HbA1C 6.5%作为诊断切点我国：HbA1C诊断糖尿病切点的资料相对不足HbA1C测定的标准化程度不够HbA1c诊断糖尿病？,目前不推荐在我国将HbA1c作为诊断标准,101,三. 糖尿病的分型（WHO，1999）,102,其他特殊类型糖尿病,103,其他特殊类型糖尿病,104,四. 1型和2型糖尿病的区分,ICA：胰岛细胞抗体；GAD：谷氨酸脱羧酶抗体；IA-2A：人胰岛细胞抗原2抗体,105,不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于