七吞咽困难的康复

吞咽困难的康复,定义及病因,吞咽困难（Dysphagia)是由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道上括约肌或食道功能受损所致的进食障碍常见病因有：口、咽、食管疾患；脑神经、延髓病变、假性延髓麻痹、锥体外系疾病、肌病等,主要表现,口控制能力和食物咀嚼能力减弱吞咽反射出现延迟吞咽后咽部有残留食物在吞咽前、吞咽时、吞咽后，残留食物吸入气管,真性延髓麻痹和假性延髓麻痹的鉴别,摄食前的一般评价,基础疾病：把握不同基础疾病如脑损伤、肿瘤、重症肌无力等的发生发展，有利于采取不同的康复手段全身状态：注意有无发热、脱水、低营养，呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否属于适合摄食的状态,意识水平：用Glasgow Coma Scale 等来评价意识状态，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食，是否随着时间发生变化高级脑功能：观察语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平有无问题。可采用不同量表进行分析,摄食-吞咽功能评价,口腔功能的观察,仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭上抬、吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔卫生、构音、发声（开鼻声：软腭麻痹；湿性嘶哑：声带上部有唾液等残留）、口腔内知觉、味觉等,吞咽功能的观察,不需要设备，在床边便可进行的测试有以下两种：A.“反复唾液吞咽测试”：被检查者采取坐位，卧床时采取放松体位。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，观察30 s内喉结及舌骨随着吞咽运动越过手指，向前上方移动再复位的次数。高龄患者做3次即可。,B.饮水试验,为一种较方便、常用的鉴别方法。具体操作如下：患者取坐位，以水杯盛温水30 ml，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用时间，一般可分为下述五种情况： a.一饮而尽，无呛咳； b.两次以上喝完，无呛咳； c.一饮而尽，有呛咳； d.两次以上喝完，有呛咳； e.呛咳多次发生，不能将水喝完。 判断：正常：a，5秒之内喝完； 可疑：a，5秒以上喝完、b； 异常：c，d，e。,摄食过程评价,先行期：意识状态、有无高级脑功能障碍影响、食速、食欲准备期：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落、舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式变化口腔期（口腔相）：吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留,咽部期（咽相）：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加食管期（食道相）：胸口憋闷、吞入食物逆流,技术的应用（线录像造影）,体位：垂直坐位；3060半坐位造影剂：钡观察要点：软腭、舌骨、舌根的活动；喉头的上举和闭锁；咽壁的蠕动；梨状隐窝、会厌谷残留物检查结果：确定有无吸入；鉴别吞咽障碍的性质（器质性或功能性）；明确吞咽障碍与体位及食物形态的关系）,吞咽功能训练,吞咽障碍的康复分为基础训练及摄食训练基础训练是针对那些与摄食吞咽活动有关的器官进行功能训练摄食训练则是实际进食的训练,基础训练,用于脑损伤急性期进食前及中重度摄食吞咽障碍患者进行摄食训练之前的预备训练。咽部冲刺激与空吞咽：咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力,屏气发声运动：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动（pushing exerciscs），屏气。此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门大开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物唇、舌、颊部肌肉训练,真性球麻痹的康复治疗,治疗时机：当吞咽评定显示患者有适当的自我保护和咳嗽反射，且喉能上举时，即可开始治疗鼻胃管可以影响正常喉上举和环咽肌的松弛，并会影响由口腔迅速移动食团到食道所需要的压力理想的治疗时机是气管插管拨除以后,治疗原则,要建立有效的交流方式应用安全，有刺激的食物以建立和恢复吞咽反射利用完整的自主支配促进吞咽功能增强口咽肌肉的力量外科介入,交流,训练之前应在治疗师和患者间建立尽可能有效的交流手段以利于吞咽的治疗可以用回答是否、言语、文字、交流图板及一切可用于交流的手段,食物选择,吞咽反射丧失或较弱时，建议使用能增加味觉、压力感觉和质地紧密的食物，当肌肉力量减弱时口腔很难控制液体食物，且很难形成起动刺激的食团下运动神经元损伤的吞咽困难患者应避免食用通过咽部易掉碎渣的食品（新鲜面包）；苹果酱、香蕉比较粘，易粘挂在后咽部；巧克力和冰激淋能增加粘液的潴留，也不宜食用,增加肌肉力量,经口吞咽胃管：在口腔内通过管子对舌和咽肌的刺激无力肌肉的收缩舌肌前伸、左右摆动、旋转的训练面肌：缩唇、展唇、鼓腮、缩腮,自主控制,患者的注意力集中在吞咽动作每次吞咽时有意识地摒住呼吸，完成吞咽后轻轻地咳嗽，有助于保护呼吸道,外科手术,为改善患者吞咽和保护呼吸道，或向患者提供进食和水的途径，可以考虑外科手术适应症：脑干病变患者无法改善吞咽肌肉的力量、无法防止误吸，反复发作的吸入性肺炎患者方法：喉闭合术、气管食道吻合术、喉切除术,假性球麻痹吞咽困难的康复治疗,首次进食试验：评定吞咽功能食物选择：与真性球麻痹原则上相同自主控制：此类患者常伴有智力和意识障碍而缺乏对吞咽的自主控制能力；第一要减少能转移患者在进食时注意力的环境因素（不适体位、疼痛等）；第二要减少来自外部的原因（其他人、电视、收音机等干扰）,摄食训练,经过基础训练以后，开始援食训练。首先应注意选择适于患者进食的体位、食物形态及进食的一口量。摄食训练前后应认真清洁口腔,体位：由于口腔相及咽相同时存在功能障碍的患者较多，因此开始训练时应选择既有代偿作用且又安全的体位。一般让患者取躯干30仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，辅助者位于患者健侧。此时进行训练，食物不易从口中漏出、有利于食块向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。颈部前屈也是预防误咽的一种方法。因为仰卧时颈部易呈后屈位，使与吞烟活动有关的颈椎前部肌肉紧张、喉头举上困难，从而容易发生误咽。但是，适于患者的体位并非完全一致，实际操作中应该因人而异，予以调整。,食物的形态：食物的形态应根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来选择，容易吞咽的食物其特征为密度均一、有适当的黏性、不易松散、通过咽及食道时容易变形、不在粘膜上残留。此外，还要兼顾食物的色、香、味及温度等。,一口量：即最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约为20ml。对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，或会从口中漏出或引起咽部残留导致误咽；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之（34ml），然后酌情增加。另外，还要注意餐具的选择，开始以采用薄而小的匙子为宜。吞咽时还要注意以下几点：,空吞咽与交互吞咽，当咽部已有食物残留，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水（12ml），这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为“交互吞咽”。,侧方吞咽，咽部两侧的“染状隐窝”是最容易残留食物的地方，让患者分别左、右转，作侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。 点头样吞咽，会厌谷是另一处容易残留食物的部位。当颈