颅脑损伤的OT

颅脑损伤的作业治疗,江苏职工医科大学 康复教研室赵露,内容简介,概述作业评定作业治疗,1 概述,定义,颅脑损伤(head injury，HI)或脑外伤(traumatic brain injury，TBI)是一组由外因、火器造成脑组织损伤，常导致意识、认知、感知觉和肢体功能的障碍。其原因有多种，战争时期多属于火器、利器伤、爆炸形成的高压气浪冲击等；和平时期则多由于交通事故、工伤、运动损伤、坠落等为主。,打击伤：运动的物体撞击于静止的头部,坠落伤：运动的头部撞击于静止的物体。,挤压性损伤：头部两侧同时挤压所致脑损伤。如婴儿的产伤，头颅变形引起颅内出血。,挥鞭样损伤：头部运动落后于躯干所致的脑损伤。,传递性损伤,如坠落时双足或臀部着地，暴力沿脊柱传导作用于头部，引起颅颈交界处损伤(Craniocervical junction injury)，重者当场毙命。,胸部挤压伤：又称创伤性窒息，胸内压静脉压脑损伤。,社会现状,根据北京神经外科研究所的统计，发病率为55.4/10万人口/年。男女比例大致为2：1。 死亡率高，经抢救治疗，大部分患者虽然幸存下来，但常遗留有不同程度的神经功能障碍。如意识、运动、感觉、言语、认知功能等方面的障碍。,如果颅脑损伤患者经过积极的康复训练后，约有1/3的患者可以重新获得生活的能力。因此，对颅脑损伤病人进行早期和积极的康复治疗，使患者受损的功能得以最大限度地恢复和代偿是很重要的。,颅脑损伤的分类,1、根据损伤的方式可分为闭合性和开放性两类。直接和间接的暴力作用于头部而引起头皮、颅骨、硬脑膜破裂、脑组织均有损伤，而且脑组织与外界相通，称为开放性颅脑损伤（OHI）；而没有脑组织与外界相通的称为闭合性颅脑损伤(CHI)。,颅脑损伤的分类,2、根据损伤机制和病理改变可分为原发性和继发性两类。前者系外力作用于头部后立即产生的脑组织损害，可引起的病变为脑震荡(concussion)、脑挫伤(contusion)和脑裂伤(laceration)；后者为在原发性损伤的基础上而渐次出现的病变，常见的病变有脑水肿、出血和血肿等。,颅脑损伤的分类,3、按其伤情表现：国际上普遍采用的是格拉斯哥昏迷分级（Glasgow Coma Scale, GCS）计分的轻、中、重型分类法。该方法检查颅脑损伤病人的睁眼反应、言语反应和运动反应三项指标，确定这三项反应的计分后，再累计得分，作为判断伤情轻重的依据。分分分。最小为3，最大为15分。 8示有昏迷 9示无昏迷 8严重损伤 911中度损伤 12轻度损伤,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,颅脑损伤的诊断,注重损害的程度及类型，事故的性质，发生的时间，暴力作用的情况，有无昏迷及昏迷所历的时间。在体检时，应对头部受伤部位重点检查，详细进行神经系统检查。诊断颅脑损伤最迅速可靠的检查为CT和MRI。,颅脑损伤功能障碍的特点,躯体方面认知方面情绪行为方面社会方面,（一）躯体方面 1瘫痪 2运动失调 3、震颤 4平衡和直立反应的紊乱 5、感觉障碍 6、颅神经损伤 7、迟发性癫痫,（二）认知方面 1.知觉障碍：失认症、失用症、忽视症、体象障碍。 2注意力、记忆力、智力下降。 3言语、语言障碍：构音障碍、失语是最常见的问题。,认知（cognition）是认识和知晓（理解）事物过程的总称，包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程。属大脑皮质的高级功能范畴。感知功能（sensation and perception）包括感觉和知觉。感觉是客观事物的个别属性如光、声、味等在人脑中的直接反映。知觉是人脑对直接作用于它的客观事物各个部分和属性的整体反映。,感觉-感知-认知,外界事物或事件,光,声,体,感觉,感知,认知,视,听,触,处理,储存,回忆,机体反应,综合,感觉-感知-认知-运用-运动,感觉,感知,认知,运用,运动,知觉障碍具体表现四大类型：失认症(agnosia)和失用症(apraxia) ；忽视症（neglect);体像障碍(body scheme disorder) 。其它认知功能障碍包括注意、记忆以及认知综合能力即智力障碍。,1、失认症,（1）视觉方面的失认（2）听觉方面失认（3）触觉方面失认（4）自身躯体或体象方面失认,2、忽视症,（1）偏侧空间忽视（2）运动性忽视,（1）偏侧空间忽视症临摹：患者所做的临摹清楚地表现出对一侧空间内容的忽略。如在画表盘时，患者仅画出右侧的一半；左右对称的房屋，也只标出右边的窗户。,画图：通常能够完整地表达物体右边的内容，而左边的内容则往往被省略掉了或是非常粗略地歪曲成十分简单的几笔。画一个表盘：6个数字可完好无缺地画出来，而左边的内容被忽略掉了；另一些患者则是将全表盘的12个数字都集中地画到了右边，左边留下了空缺。,阅读：患者在阅读时出现只读一半文字或句子的现象。一般被忽略的文字或句子部分是左边的内容。阅读的起点也常常从句子中间部分开始。对于这种特殊形式的阅读障碍，人们给出了专有名称，忽视性失读。,书写：患者可能会在纸的左侧留有很宽的空白，并且会将书写内容基本上集中于纸的右侧。若要求患者抄写一段文字内容，可能会在抄写时丢掉一些字词，并会出现一些明显的空间性的错误。有时，患者抄写的文字还会出现一些字母或笔画上的添加或省略现象。,（2）运动性忽视症患者在日常生活中只用一侧肢体，通常是右侧肢体，另一侧肢体好像是被遗忘掉了而闲置到一边不予理睬。如在患者面前放上一双鞋让他穿时，患者则只穿一侧的鞋而将另一侧的鞋置之不理。,3、体像障碍,（1）左右失认（2）自体部位失认与手指失认（3）他人手综合征,4、失用症,（1）运动性失用（2）意念运动性失用（3）意念性失用（4）结构性失用（5）穿衣失用,（1）运动性失用,为一侧大脑皮质运动前区轻度受损的结果，引起对侧肢体，尤其是上肢远端的运动障碍。常表现为一侧手指实施精细快速动作或系列灵巧的单个手指的运动发生障碍，如手指拍打、弹琴样动作有障碍，笨拙而不熟练。无论是模仿抑或依言语指令做的动作，均有障碍。,（2）意念运动性失用,其典型特征是做及物性的表演性哑剧动作出现障碍，而做模仿动作时有改进，真实使用物品时表现最佳，为最经典的失用症。如无特指，失用症一词即指意念运动性失用症。,（3）意念性失用,其典型特征是患者不能做复杂的连续性动作，认为是运动程序的编制与计划阶段的障碍。连续性复杂动作越复杂，错误越明显，复杂连续动作的错误主要为动作顺序及方向错误。,（4）结构性失用,反映在绘画及装配作业中的视觉结构能力障碍。是由于成功整合结构活动所需的视觉与运动信息的失败所致。患者有形状知觉，也有辨识觉和定位觉，但患者不能模仿拼出立体结构。,（5）穿衣失用,穿衣失用是视觉空间失认的一种失用症，患者不是由于运动障碍或不理解指令而影响穿衣，而是在穿衣的动作顺序和穿衣的方式方法上错误，导致自己不能穿上衣服。,5、其它认知障碍,（1）注意力降低：这时脑损伤的患者常常失去了集中精力一段时间和从周围环境中去除干扰的能力。当患者进行谈话时，他会发现周围人的谈话（环境中的其它人），会合并到他自己说话的句子里去。不能够集中精力将影响工作学习能力和完成ADL的能力。,背诵数字：以每秒1个字的速度念一系列数字给受试者听，要求立即背诵。从两位数开始至不能背诵为止。背诵少于5位数位不正常。词辨认：向受试者播放一段短文录音，其中有10个为指定的同一词，要求听到此词时举手，举手10次为正常。,（2）记忆减退：记忆受损是脑损伤患者认知功能损害最常见的一种，并可能伴随患者一生。记忆损伤包括：不能重复刚听到的几个词（瞬时记忆），忘记昨夜家里人来看他（短期记忆），忘记损伤前几年的事件（长期记忆）。尽管经过系统的康复，一般脑损伤患者仍然有短时记忆的障碍，但患者经常能回忆起几年前发生的事情。,（3）概括归纳： 执行能力、抽象思维和短时记忆对概括新学知识是非常重要的。例如，一个学习使用全自动洗衣机的患者可能不能够将这个能力转向使用半自动洗衣机上。这常发生于具备具体思维而抽象思维丧失的情况。,（三）情绪、行为方面 颅脑损伤的恢复早期阶段，患者可能表现出行为上的紊乱和心理社会能力方面的功能低下。包括：情绪不稳、攻击性行为、冲动和焦虑不安、定向力障碍、挫败感、否认和抑郁等。,（四）社会方面 1、自我观念 2、独立生活状况 3、社会角色,2 作业评定,评定,格拉斯哥昏迷分级法(Glasgow Coma Scale ，GCS)（见表5-3-1）伤后遗忘(posttraumatic amnesia，PTA)（见表5-3-2）认知功能的评定（见表5-3-3）,3 作业治疗,作业治疗的目标,1、提高随意运动的能力和耐受力；2、增强运动和感觉机能的统合；3、提高言语交流能力；4、提高感知觉、注意力、思维、记忆力、解决问题等方面的能力；5、改善和提高日常生活自理能力；6、学习必要且合适的各种代偿方法；7、提高生活、职业技能回归社会。,作业治疗的方法,经过细致周到的评定，根据患者所处的阶段，制定相关治疗方案，并选择相应治疗手段。密切观察患者的各方面的变化,作业治疗的方法,作业治疗可以根据颅脑损伤的临床特征大致分成几个阶段： 第一阶段：昏睡或对外界事物有意识和反应，但难以处理； 第二阶段：对自身变化难以接受，情绪波动大，对现实状态不适应； 第三阶段：逐渐接受，适应现实。,第一阶段的患者作业治疗,第一阶段作业治疗的目标是：提高患者的反应水平和对自身及环境的认识。其内容包括；良姿位、知觉刺激、轮椅姿势、矫形器的应用、吞咽困难的处理、行为情感的处理和家属陪护的教育。,知觉刺激,在颅脑损伤患者患病初期，作业治疗一个重要的工作，就是通过可控制的知觉刺激提高和改善患者的意识水平。 知觉刺激可以从患者早期半昏睡状态或昏睡状态下就开始实施。感觉刺激的方式多种多样，一般可采用视觉、听觉、触觉等方面的刺激。例如：,（1）视觉：让患者靠坐在床上或者坐在轮椅上，这个动作本身就可以使患者脱离只有天花板的视觉环境，对周围环境注视的本身，就是最基本的视觉机能的训练。下一步就是指导患者注意观察周围环境的人或物。（2）听觉：利用铃铛、拨浪鼓等发声物体在各个方位发出声响，练习对听觉刺激的反应。一般情况下的反应是将头偏向发出声响的方向。有时视觉刺激和听觉刺激可同时进行。,（3）触觉：以表浅感觉为例，利用粗糙或者细软等不同质地的布，在患者皮肤表面磨擦，指示患者指出磨擦的部位。知觉刺激训练之前，治疗师应当了解患者受伤之前的生活、性格和兴趣爱好，这样可以给予他更有意义的感知觉刺激。患者对家人的语言、抚摸和气息易产生反应，而对专业人员则较难。为此，从一开始治疗起，治疗小组中就应该包括一名家庭成员，这对患者的治疗效果是很有帮助的,夹板和矫形器的使用,夹板和矫形器在早期阶段的主要作用在：（1）痉挛限制了患者功能活动并造成ADL的依赖；（2）存在关节活动受限；（3）潜在有发生软组织挛缩的可能。手和腕关的夹板经常用来在休息的时候维持其功能位和降低肌张力。正确的使用夹板是2小时交替穿戴。,第二阶段的患者作业治疗,第二阶段患者是清醒的，但经常表现出混乱、动摇和不适宜的反应。对于这期患者的作业治疗主要是行为和认知能力的训练。,行为障碍的治疗,对行为异常的康复目标是积极消除他们的不正常的、不为社会所接受的行为，促进他们的亲社会行为。稳定限制的住所与结构化的环境，是改变不良行为的关键。,躁动不安与易激惹性的处理 提供安全结构化的环境减少不良刺激，如导管、引流管等有害刺激；避免过于限制或约束患者的行动能力；避免治疗次数过多时间过长；对恰当的行为提供积极的反馈；对于不安的情绪提供宣泄的方式，如散步或其他体力性活动；最大限度减少与不熟悉工作人员的接触。,易冲动的处理 提供一个安全、布局合理、安静的房间；对不当的行为立即给予反馈；用简单的奖励方法如实物、代币券等教会患者自我控制。对所有恰当的行为进行奖励；在不恰当行为发生后的短时间内拒绝奖励性刺激；一旦不恰当行为出现应用预先声明的惩罚；在极严重的不良行为发生后，给患者厌恶刺激。,认知障碍的训练,（一）失认症训练1单侧忽略（半侧空间失认）训练法（1）不断提醒患者集中注意其忽略的一侧。（2）站在忽略侧与患者谈话和训练。（3）对忽略侧提供触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激等感觉刺激，并嘱其说出刺激的部位和感觉。,认知障碍的训练,（4）将患者所需的物品放置在忽略侧，要求其用健手越过中线去拿取。（5）鼓励患侧上下肢主动参与翻身，必要时可用健手帮助患手向健侧翻身。（6）在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯光提醒其对患侧的注意。（7）阅读文章时，在忽略侧一端放上色彩鲜艳的规尺，或使其用手摸着书的边缘，从边缘处开始阅读，避免漏读。,认知障碍的训练,2视觉空间失认训练法（1）颜色失认：用各种颜色的图片和拼板，先让患者进行辨认、学习，然后进行颜色匹配和拼出不同颜色的图案，不正确时给予指示或提醒，反复训练。（2）面容失认：先用亲友的照片，让患者反复看，然后把这些照片混放在几张无关的照片中，让患者辨认出亲友的照片。,认知障碍的训练,（3）方向失认：如画一张地图，让患者用手指从某处出发到某处停下，让患者手放停止处，要求其能原路找回出发点，如此反复训练。连续无误可再增加难度。（4）结构失认：让患者按治疗师要求用火柴、积木、拼板等构成不同图案。如用彩色积木拼图，治疗师向患者演示拼积木图案，然后要求患者按其排列顺序拼积木，如正确后再加大难度。,认知障碍的训练,3Gerstmann综合征训练法（1）左、右失认：治疗者经常提供左右方向的暗示，可说出左或右侧的参照物予以诱导，也可在物体的左或右侧系上彩带予以区别。让患者反复辨认身体的左方或右方，接着辨认左方或右方的物体。左右辨认训练可贯穿于运动训练、作业训练及日常生活活动中。,认知障碍的训练,（2）手指失认：给患者手指以各种触觉刺激如用砂纸、冰等，让其呼出该手指的名称，反复在不同的手指上进行。也可教患者做手指运动如屈食指、对指捏、做数字手势等。,认知障碍的训练,（3）失算：给患者以能自动出现数目的作业，让他辨认和熟悉其中的数字，如玩扑克牌、投骰子等可以训练患者的数目知觉，有利于治疗失算。（4）失写：辅助患者书写，从序列词、姓名到物体名称、短句。着重训练健手书写 。,认知障碍的训练,4病感失认训练法 询问和听取患者的感受，向患者耐心说明其疾病的客观存在。对患者进行触觉刺激，应用各种实物触及患者的手部和足部，嘱其鉴别。并教会患者在活动中对患肢进行保护。,认知障碍的训练,5身体失认训练法 训练时可用人的轮廓图或小型人体模型让患者学习人体的各个部分及名称。再用人体拼板让患者自已拼配；同时，刺激患者身体的某一部分，让其呼出这一部分的名称，或呼出患者身体某一部分的名称，让其刺激自己身体的这一部分。也可以看图说明，让患者按要求指出身体各部分和呼出身体各部位名称 。,认知障碍的训练,（二）失用症训练1、结构性失用：选用的作业确保对患者有目的和意义。如训练患者对家庭常用物品的排列、堆放等，可让治疗师先示范一下，再让患者模仿练习，开始练习时一步一步给予较多的暗示、提醒，有进步后再逐步减少，逐渐增加难度。同样可让患者复制治疗者事先示范的平面或立体图形。,认知障碍的训练,2、运动性失用：如训练患者完成刷牙运动，治疗师可与患者一起讨论活动的方法步骤，把刷牙动作分解，示范给患者看，然后提示患者一步一步完成或手把手地教患者。也可以将牙刷放在患者手中，通过触觉提示完成一系列刷牙动作。反复训练，改善后可减少暗示、提醒等，并加入复杂的动作。,认知障碍的训练,3、意念性失用：当患者不能按指令要求完成系列动作，可通过视觉暗示帮助患者。如令其倒一杯茶，患者常常会出现顺序上的错误，即不知道先要打开杯子盖子，再打开热水瓶塞然后倒水这一顺序等，那么就必须把一个个动作分解开来，演示给患者看，然后分步进行训练，上一个动作要结束时，提醒下一个动作，启发患者有意识的活动，或用手帮助患者进行下一个运动，直到有改善或基本正常为止。,认知障碍的训练,4、意念运动性失用：训练前向患者说明活动的目的、方法和要领。治疗时要设法触动其无意识的自发运动。如患者划火柴后不能吹熄它，可把点燃的火柴放到患者面前他常能自动吹熄。因此要常启发患者的无意识活动以达到功能目的。重复练习某项活动时，每次都要按照同样的顺序、方法去做。,认知障碍的训练,5、穿衣失用：教给患者对各类衣服的辨别，分清衣服的各个部位及他们与身体某个部位的对应关系。训练穿衣时，训练者可用暗示、提醒指导患者穿衣，甚至可一步一步地用言语指示并手把手教患者穿衣。最好在上下衣和衣服的左右、领口袖口作上明显的记号以引起注意。,认知障碍的训练,（三）注意障碍训练1、猜测游戏：取两个杯子和一个弹球，让病人注意看着由训练者将一杯反扣在弹球上，让其指出球在哪个杯里。反复数次。如无误差，改用两个以上的杯子一个弹球，方法同前；成功后可改用多个杯子和多种颜色的球，扣上后让病人分别指出各颜色球被扣在那里。,认知障碍的训练,2、删除作业：在纸上连续打印成组的数字符号或字母，让患侧用笔删去指定的符号或某段，反复多次无误后，可增加难度。如可缩小字体，增加字符行数，要求区分大小写等。,认知障碍的训练,3、时间感：给病人秒表，要求病人按训练者指令开启秒表，并于10秒内自动按下停止秒表。以后延长至1分钟，当误差小于1-2秒时改为不让病人看表，开启后心算到10秒停止，然后时间可延长至2分钟，当每10秒钟误差不超过1.5秒时，改为一边与病人讲话，一边让病人进行上述训练，要求病人尽量不受讲话影响分散注意力。,认知障碍的训练,4、实践活动：如听讲、做笔记、瞄准、小实验、参观等，以加强注意的目的性和调节注意的紧张性。,认知障碍的训练,（四）记忆障碍的训练1、朗诵法：反复地朗诵需要记住的信息，在朗诵的随后，大脑回忆与朗诵相一致的图示印象，如回忆不出再朗读最终能回忆起来。,认知障碍的训练,2提示法：用活动信息的第一个字母或首个词句来提醒记忆，如“今天我要练习步行”，让患者记住“今天”一词。在练习步行前可问患者“今天”有何安排，使患者回忆“今天”一词，随之联想到“练习步行”。（PRICE）。,认知障碍的训练,3叙述法：将需要记住的信息融合到一个故事里，当患者在表达故事情节时，记忆信息不断的叙述出来，提示患者去从事已安排好的工作。(太阳 商场 水果 伞 老人 笑容 高兴 家人 ；1840）,认知障碍的训练,4印象法：在患者的