合管办2016年上半年工作总结及下半年工作计划

1 / 12合管办 2016 年上半年工作总结及下半年工作计划今年以来，在县委、县政府正确领导下，在各有关部门的密切协作下，我们认真贯彻落实省、市、县新农合工作会议和相关文件精神，加大监督力度，严格规范管理，以维护新农合资金安全，确保农民真正受益，推动我县新农合工作规范运行为目标，开拓创新，狠抓落实，不断完善监督制约机制，广泛宣传新农合政策，规范医疗机构诊疗行为，严查借证就医、弄虚作假等套取合疗基金的现象，有力地维护了新农合工作的健康运行。现将上半年工作情况总结汇报如下：一、资金运行情况（一）资金筹集情况。2016 年我县新型农村合作医疗基金筹集标准为每人 340 元，其中：农民以户为单位人均缴费 60 元, 中央和省级财政配套 280 元，全县共有万人参加新农合，参合率为%超额完成了市政府下达的任务。（二）资金到位情况。2016 年全县新型农村合作医疗资金应到位万元，截止目前，上级财政预拨 12567 万元，个人自筹万元，总到位资金万元。（三）资金使用情况。2 / 122016 年 15 月份，全县共发生新农合减免补偿万人次，减免补偿总额万元，分别比去年同期增加万人和万元，资金使用率达%，补偿比达%，次均补偿元。资金分布：门诊补偿万元，比去年同期增加万元，占支出总额的%，其中：特殊病种大额减免万元。门诊支出低于 35%的计划分配比例。住院补偿万元，比去年同期增加万元，占支出总额的%，住院分娩补偿万元，占支出资金的%。住院基金支出高于 65%的计划分配比例。门诊、住院资金分布合理，基本体现了“以大病统筹为主，适当兼顾小病”的原则。病人流向：门诊方面，共发生就诊万人次，比去年同期增加万人次，其中：村级门诊万人次，占%，乡级门诊万人次，占%；县级门诊万人次，占%，基本符合就近就医原则。住院方面，共有万人次住院，比去年同期增加万人次，其中：乡级住院占%，县级住院占%，市级住院占%，省级住院占%。住院分娩 1227 人次，病人流向基本合理。费用控制：门诊方面： 15 月新农合门诊总费用万元，平均处方值为元，次均减免元比去年同期增加元；住院方面，1-5 月住院总费用万元，次均住院费用为元比去年同期增加元，次均补偿元比去年同期增加元。二、工作开展情况3 / 12（一）加大政策宣传力度，正确引导农民长期自愿参合。我们不断加大宣传的力度，采取多种方式，宣传新农合制度的基本特点和要求，使农民了解制度内容、原则和方案。并积极指导各乡镇、村开展宣传工作；组织做好新闻媒体的宣传报道，用典型事例现身说法，让更多的农民体会到制度的优越性，吸引更多的农民参加新农合，进一步巩固和提高参合率；同时深入细致地宣传参合农民看病的报销流程及县外就诊转诊程序，及时公示参合患者补偿情况，通过积极宣传新农合的重要意义，调动方方面面共同关注和积极参与新农合，形成了全县大动员、大宣传、大行动的浓厚氛围。今年以来，全县共组织发放新农合宣传单万份，制作宣传展板 210 块，广播宣传 180 余场次。编发新农合信息 6 期。（二）完善新农合各项管理制度，不断提升工作能力。在充分调研测算的基础上，适时调整巧家县新型农村合作医疗实施方案 ，完善了巧家县新型农村合作医疗定点医疗机构合同管理制度 、 巧家县新型农村合作医疗管理委员会办公室工作职责 、 巧家县新型农村合作医疗定点医疗机构考核办法 、 巧家县新型农村合作医疗审核报销制度 、 巧家县新型农村合作医疗基金会计核4 / 12算制度 、 巧家县新型农村合作医疗基金财务管理制度 、巧家县新型农村合作医疗定点医疗机构住院申报核查制度 、 巧家县新型农村合作医疗定点医疗机构准入退出制度和巧家县新型农村合作医疗合作医疗证管理办法等相关制度，管理得到进一步规范，管理能力得到不断提高。（三）加强经办机构队伍建设，提高新农合服务质量为提高新农合服务质量，不断加强经办机构队伍建设，努力提高经办机构人员素质和工作效率。今年以来县合管办共组织召开了多次培训会议，对新农合管理工作人员进行政策、法规、业务培训，提高相关人员的业务水平和服务能力。单位开展了“四群教育” 、 “创先争优” 、“作风建设”等活动，增强了干部队伍的凝聚力、向心力和真抓实干能力。对经办机构及定点医疗机构建立了一整套行之有效管理制度，做到用制度管人，用纪律约束人。（四）进一步合理调整和完善了新农合补偿方案。按照上级有关文件精神，结合我县新农合运行实际，按照“以收定支，收支平衡，略有结余，保障适度；以住院补偿为主，兼顾受益面；正确引导参合病人流向，合理利用基层卫生资源”的基本原则，经过调研以及对新农合资金运行情况的测算分析，今年对巧家县 2016 年新型农5 / 12村合作医疗实施方案进行了及时调整和补充完善。一是提高门诊补偿比例。村级门诊补偿由 2016 年的 50%提高到55、乡级门诊由 40%提高到 50，县级定点医疗机构门诊基本辅助检查（不含大型设备检查）费减免由 30%提高到40%，中医门诊由 50%提高到 55%，分别提高了 5-10 个百分点。二是提高住院补偿比例。乡镇级卫生院住院补偿比例2016 年的 85提高到 90；县级定点医疗机构住院补偿比例由 75提高到 80。市级定点医疗机构提高到 60%；省级定点医疗机构提高到 55%，分别提高了 5-10 个百分点。三是提高住院封顶线。参合人员全年累计住院补偿最高限额由 2016 年的每人每年 8 万元调整为每人每年 10 万元；对住院补偿中的癌症、严重糖尿病、严重心脑血管疾病、精神病的报销封顶线由 10 万提高至 15 万元。四是实施慢性病门诊补偿。2016 年方案对 14 种慢性病进行门诊补偿，减免报销比例提高到 70%，封顶线提高到每人每年 4000 元。五是扩大了报销范围。增加了 0-14 周岁儿童先心病和白血病补偿，实施了大病统筹补偿。有效地减轻了广大参合群众的医疗负担。（五）加强对定点医疗机构和新农合基金的监管。1、建立源头预防机制。为防止骗取套取新农合基金，我办建立了村委会、村卫生室、乡镇新农合经办机6 / 12构和县合管办组成的三级防范机制，对各村外伤患者和未参合人员作为重点防范对象，村委会和村卫生室发现可疑情况马上报给乡镇新农合经办机构，乡镇无法处理的上报县合管协调处理，有效地防止骗取套取新农合基金的发生，促进了我县新农合工作规范、健康、有序、稳步的开展。2、严格落实入院申报核查制度和转诊转院审批制度。县、乡医疗机构对收住院的参合患者在 24 小时内必须向合管机构申报，合管机构在接到申报后，适时进行抽查核实，强化监管，规范医疗服务行为。对重症病人确需转院到省、市级医疗机构就医的，县合管办严格进行审批，并正确引导参合农民到定点医疗机构就医，对部分省、市级定点医疗机构实行即时结报，极大地方便了参合患者就医的减免补偿。3、对乡村两级定点医疗机构实施“基药”和执行“一般诊疗费”控制医药费用的增长减轻群众就医负担。根据省卫生厅关于新型农村合作医疗综合考核评估标准、严格控制门诊人次相关文件要求，今年我县推行乡村两级门诊费用总额预付制度。由县合管办根据各乡镇、村卫生室开展新农合以来的业务规模和所服务人口，测算出每月各基层医疗机构一般诊疗费上限，未超出上限的，我县新农合按不超过元/人次据实回补，超出上限的，超出部分按2 元/人次回补。通过实施“基药” 、执行“一般诊疗费”和7 / 12门诊总额预付制度有效地控制门诊医疗费用的增长和不合理支出，降低了参合患者就诊费用和就医负担。4、制定计划，定期督查。年初，县乡两级管理机构就制定督导计划，并纳入年终考核管理。县合管办对乡镇新农合经办机构及县级定点医疗机构的督导每月至少一次，每次随机抽取一至三个乡镇的处方及其资料进行复查和入户核实，主要复查乡镇新农合的业务审核情况，对相关负责人和审核医生审核把关不严格进行通报批评处理。对工作认真负责，严格把关审核，执行报销政策，业绩突出的单位和个人给予表彰奖励。各乡镇新农合经办机构要对辖区定点医疗机构进行督导，每月抽查机构总数的 20%。并按要求做好入户抽查工作，门诊病人抽查不低于上月处方量的 1%，住院病人抽查不低于上月总数的 5%。县合管办对各定点医疗机构的督导情况进行书面反馈，对发现的问题进行全县通报，限期整改，并追踪问效。截止 2016 年 6月，县合办共监督检查 20 次，入户核实 500 余人次，下发督查通报2 期。乡镇新农合经办机构对乡镇卫生院和各村卫生室的督查情况也要形成督查通报发到所辖定点医疗机构，并上报县合管办。今年以来各乡镇新农合经办机构对乡、村两级定点医疗机构共监督检查 300 余次、入户核实 3000 余人次。通过定期到各定点医疗机构进行检查指导，有力地促进了定点医疗机构的服务质量和服务水平的提高。8 / 125、按照云南省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法和云南省新型农村合作医疗基金会计核算暂行办法规定，我县新型农村合作医疗基金纳入财政社会保障专户，实行收支两条线管理，专款专用，自求平衡。县合管办和各乡镇社保中心同时设有收入户和支出户，严格执行县统筹，县、乡两级审核，收支分离、管用分离和用拔分离制度，确保合作医疗资金的安全运行。县合管办严格按照基金管理办法，始终坚持审核、复核、出纳、记账、审批、拨付、汇总、上报的工作流程，宗宗把关，层层监督。各医疗机构的医疗费用经县合管办审核后，报县财政局复核，复核无误后上报县新型农村合作医疗管理委员会审批，然后由定点银行进行拨付，真正实现基金“管”“用”两条线， “钱” “账”两分离。三、存在的问题通过各级各部门的不懈努力，我县的新型农村合作医疗工作虽然取得了一定的成绩，但仍然存在诸多的问题和不足：（一）宣传引导工作不够深入，广大参合群众对新农合的参与度不高。主要表现在部分村组干部没有经过专门的系统化培训，对新农合政策了解不够，对农民提出的相关问题不能很好解答，乡干部又精力有限，不能面9 / 12面俱到，加之点多面广群众居住分散，使农民对新农合的相关政策了解不够，导致出现广大群众对新农合高参合低参与和被动参合现象。（二）简单易行、稳定长效的筹资机制还未完全建立起来，筹资工作量大，成本较高。在农民个人筹资方面，由于贫困面大，外出打工人员多，加之年度个人筹资缴费逐年增长，部分农民参与意识不强，筹集难度加大。缴费收缴方式目前主要采取“县宣传、乡镇发动、村收缴”的方式，在集中时间段由基层干部挨家挨户筹资，人力、物力、财力耗费大，筹资成本较高，乡镇、村负担较重。（三）农村医疗机构基础设施滞后与农民医疗服务需求矛盾突出。农村卫生人才匮乏，医疗设备严重缺乏，村卫生所人员业务素质普遍偏低，符合要求的村医较少，离新农合工作要求差距尚大，难以满足广大群众的就医需求。农村卫生机构,尤其是乡镇卫生院和村卫生所的服务基础条件差、服务水平较低，服务能力不足，造成参合患者的流向不合理，医疗卫生设备闲置和资源的浪费，新型农村合作医疗原定的“小病不出村、大病不出乡镇、疑难杂症不出县”的目标未完全实现。因此必须采取综合措施，着力提高医疗卫生机构，尤其是乡镇卫生院的服务能力，使其能够向群众提供较好的医疗技术和卫生服务，以吸引农民群众全部参合。10 / 12四、下半年工作思路继续围绕人人享有基本医疗卫生服务这一目标，全面落实科学发展观，积极探索筹资、费用控制等管理机制，进一步完善“上下一体、分级监管”的监管模式。加强对各级经办机构的业务指导，推进合作医疗信息系统建设和管理，提高服务能力，完善相关监督管理制度。加强对各乡镇新农合经办人员和定点医疗机构的监管，确保我县新型农村合作医疗工作规范、健康、稳步运行。（一）强化宣传，优化服务。一是对村组干部进行专业的系统化培训，使其广泛、深入地开展政策制度宣传，把参合办法、权利、义务以及审核报销流程等宣传到千家万户，使广大群众真正了解、熟悉这一制度。二是针对性地开展具体、形象、生动的典型事例宣传，现身说法，增加广大参合群众对新农合的参与度。三是按期公布住院补偿报账费用，增加透明度，提高农民对新农合的信任度。四是加强对管理人员和医务人员的教育培训，提高业务水平和工作效率，改变服务态度，向参加新农合的农民提供便利、快捷、周到的服务，满足广大群众的就医需求。（二）切实做好 2016 年筹资工作。筹资是新农合赖以生存和发展的基础，也是新农合工作的重要环节。通过近几年来的努力，我县基本形成了以个人缴费和政府11 / 12资助相结合的筹资机制，但是，我们的筹资方式仍然是以政府集中筹资为主，这样压力大，筹资成本较高。所以我们要提前思考 2016 年的筹资工作，做到早计划，早安排，早落实。实行经常缴费与集中缴费相结合，在日常工作中宣传，在宣传工作中筹资。通过统筹安排，利用群众手中经济宽裕的有利时机及时筹资，从而降低筹资成本，努力做到新农合制度的全覆盖。（三）做好新型农村合作医疗制度与农村特困群众医疗救助制度的衔接工作。通过新型农村合作医疗与医疗救助的协调互补，共同解决农民看病就医难的突出问题，努力为贫困参合提供合作医疗和医疗救助双重保障。（四）加快新农合信息网络化建设步伐。加快新农合医疗信息系统建设步伐，实现新农合信息电子化、网络化管理，提高新农合管理效率。各乡镇经办人员要严格按要求每月及时上报新型农村合作医疗信息报表，保证信息的准确性、完整性、可靠性、相关性、及时性。并做好相关信息的收集、整理和存档，保证新农合原始资料的完整和安全，特别是表册和处方应分类存放