鼻咽癌IMRT

鼻咽癌IMRT 林少俊,NPC IMRT 发展史,1999,Sultanem K(UCSF), ASTRO,35例(95.4 - )2000,Ping Xia (UCSF), IJROBP48 (2), IMRT技术比较2000, Sultanem K (UCSF), 35例(95.4 98.3),IJROBP48(3)2002, Lee N (UCSF),67例(95.4 00.10), IJROBP53(1)2004,Kam(HK),63 例(00.7 02.9), IJROBP60(5)2005, Wolden,74例(98.7 04.11), IJROBP XX(X),各中心鼻咽癌IMRT情况,英文疗效报道,中文疗效报道,IMRT优势,1. 整体照射避免重叠或漏照2. 同时满足不同靶区处方剂量要求3. 剂量分布与靶区的3D形状一致4. 提高放射治疗增益比物理效应、生物效应5. 提高肿瘤局部控制率、生存率6. 减轻放疗并发症，改善患者生存质量,IMRT局限性,肿瘤侵犯范围和重要靶区的不确定性，影响预后。剂量-反应参数不确定性，小体积大剂量和大体积小剂量照射的危害不明。分次剂量对CTV内正常组织的影响不明。计划靶体积的不确定性，每次之间和每次内的体位、解剖移位和变形。高度适形增加了漏照的风险，增大边界范围增加放射相关并发症的风险。计划优化、剂量计算、计划评估和治疗实施的不确定因素。,IMRT不足,增加边缘丢失的风险。 准直器漏射和照射时间延长导致全身照射剂量增加 。IMRT后10年放疗引起的恶性肿瘤的发生率增加1-1.75%。 定义GTV、CTV、PRV存在差异。 肿瘤迅速缓解和明显的体重丢失影响摆位重复性， 制作第二个计划的标准？最佳剂量分割，Florida大学6周疗程的最后2.5周每日2次照射,J Clin Oncol 24:2618-2623. 2006,鼻咽癌是IMRT最大受益者,1. 放射治疗是主要治疗手段。2. 肿瘤控制率与照射剂量高度相关。3. 解剖位置特殊,周围危及器官多,限制了剂量提高。4. 肿瘤形状不规则,难于得到满意的剂量分布。5. 头颈部固定好,摆位重复性好。6. 疗效好,易于提高生活质量。,一种或多种影象融合,计划优化,靶区和正常器官勾画,IMRT流程,摆位、放疗实施,剂量验证,计划评价,由临床医师、物理师、剂量员、技术员、影象专家等组成的团队共同完成,RTOG 0225 靶区定义 CTV-70： 包括MRI所见的GTV CTV-59.4：整个鼻咽腔、咽后淋巴结区域、斜坡、 颅底、翼腭窝、咽旁间隙、蝶窦底壁、鼻 腔上颌窦后1/3 GTV-n： 任何淋巴结超过1Cm或中心坏死。 CTV CTV 70 GTV CTV59.4 高危淋巴引流区 CTV50.4 低危淋巴引流区,RTOG 0225 关键器官勾画 关键器官：脑干、脊髓、视神经、视交叉、 腮腺、垂体、颞颌关节、中内耳、 皮肤、部分舌 、下颌骨、眼睛、 晶体、脑、声门。脊 髓：勾画扩边5mm脑干视交叉：勾画扩边1mm,RTOG 0225 危险器官限量,RTOG 0225 低级别危险器官限量,RTOG 0225 处方剂量规定,95%的PTV接受的最低吸收剂量 PTV接受105%的处方剂量的体积应110%的处方剂量,RTOG 0615,CTV56-59.4-P 整个鼻咽、斜坡前1/2到 2/3（斜坡累及者则整个斜坡），颅底，翼 窝，咽旁间隙，蝶窦下部（T3T4者整个蝶 窦），鼻腔和上颌窦的后翼腭窝），高危 者（T3T4，鼻咽巨大肿瘤侵犯顶壁）包括 海绵窦。 CTV56-59.4-P外界 至少在GTV-P以外10mm。,RTOG 0615,CTV56-59.4-N：均为双侧 A 颈上深（结合部、咽旁） b 二腹肌下，颈静脉二腹肌组， II组 c 中颈，III组 d 下颈锁骨上，IV组 e 颈后组，V组 f 咽后 g 颌下，I组* * CTV56-59.4- N的外界至少在GTV-N以外10mm。咽后淋巴结至少10mm以上，除非CTV位于颈部空气或骨骼中。,RTOG 0615,70Gy的等剂量面包绕至少95%的PTV 超过77Gy的PTV70小于20% 超过80.5Gy的PTV70小于5% 低于93%处方剂量的PTV不超过1%,RTOG 0615,PTV70： 2.12Gy， 33F PTV63： 1.9Gy， 33F PTV56-59.4：1.7-1.8Gy，33F PTV54： 1.64Gy， 33F 下颈切线： 50Gy/25F,GTV勾画：CT/MRI 图象融合,福建省肿瘤医院鼻咽癌IMRT现状,首诊NPC IMRT病例数,2003 3 例 2004 83 例 2005 123 例 2006 161 例 2007 186 例 2008.5 104 例,靶区勾画 GTV、CTV1 GTV： 临床或影像学检查发现的病变范围。 CTV1：GTV+5-10mm，包括整个鼻咽粘模（粘模下5mm）,靶区勾画 GTV、CTV1 GTV： 临床或影像学检查发现的病变范围。 CTV1：GTV+5-10mm，包括整个鼻咽粘模（粘模下5mm）,靶区勾画 CTV2范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎或斜坡前界：上颌窦后壁前5mm 后界：1/3颈椎或斜坡，头长肌未受累者 至颈椎前缘患侧颈静脉孔上界：部分后组筛窦,后鼻孔前5mm， 蝶窦底壁破裂孔、卵园孔 下界：颈2上缘，包括整个鼻咽腔。侧界：咽旁间隙，前方包括翼突区。 * 如病变超过以上结构则定义为 GTV+10mm,靶区勾画 CTV2范围：鼻咽腔、鼻腔后部、上颌窦后部、翼腭窝、部分后组筛窦、咽旁间隙、颅底、部分颈椎或斜坡前界：上颌窦后壁前5mm 后界：1/3颈椎或斜坡，头长肌未受累者 至颈椎前缘患侧颈静脉孔上界：部分后组筛窦,后鼻孔前5mm， 蝶窦底壁破裂孔、卵园孔 下界：颈2上缘，包括整个鼻咽腔。侧界：咽旁间隙，前方包括翼突区。 * 如病变超过以上结构则定义为 GTV+10mm,福建省肿瘤医院T3N1,福建省肿瘤医院T3N1,IMRT计划评估,根据确定的目标对优化结果作出评价，一般根据DVH评价。逐层查看等剂量线分布，存在某层靶区勾画太靠近感兴趣的解剖结构，造成放射损伤。注意处方等剂量线对靶区和计划靶区的包及，计划靶区边界与靶区靠近可能导致靶区的低剂量。关注热点和冷点，两者都可能导致靶区内和正常组织的损伤。,DVH,T4 鼻咽癌IMRT 1,处方剂量I：单个计划2003-2007,GTV-T、GTV-N 220cGy/次，6600cGy/30次 CTV-1 200cGy/次，6000cGy/30次 CTV-2、CTV-N 180cGy/次，5400cGy/30次,处方剂量II：T1-2单个计划 2007-,GTV-T、GTV-N 225cGy/次，6975cGy/31次 CTV-1 195cGy/次， 6045cGy/31次 CTV-2、CTV-N 180cGy/次， 5580cGy/31次,处方剂量II T3-4分2个计划,IMRT-1 GTV-T 225cGy/次， 6300cGy/28次 GTV-N 220cGy/次， 6160cGy/28次 CTV1 195cGy/次， 5460cGy/28次 CTV-2、CTV-N 180cGy/次，5040cGy/28次 IMRT-2 GTV-T 225cGy/次， 1125cGy/5次 GTV-N 220cGy/次， 1100cGy/5次 CTV-1 195cGy/次， 975cGy/5次,鼻咽癌IMRT结果,一般资料 2003.8 2006.12 有效病例323例（共326例，3例因治疗中断剔除） 男性248，女性75 中位年龄45（11-86） 中位随访29月（4-53）,临床资料,临床资料,Histology（WHO） I II III 1 3 319 KPS 70 80 90 3 41 279 Staging（6th AJCC） I IIa IIb III IVa IVb 1 1 61 166 74 20,临床资料,化 疗：Taxol+DDP 或 5-Fu+DDP 诱导化疗267例（82.7%） 同步化疗46例（14.2% ） 辅助化疗62例（19.2%） 70例影象或病理残留患者Boost，IMRT/CRT/BRT,结 果,局部区域复发： 16例（5% ） 远 处 转 移： 26例（8%） 死亡27例（8.4%）： 远处转移 16 局部失败 6 并 发 症 2 交通事故 1 其 他 2,结 果,急性放射反应,无因急性副反应中止治疗 RTOG/EORTC toxicity criteria * III度放射口腔粘膜炎: 89例(27.5%) * III度放射性皮炎: 15例(4.6%), * III度骨髓抑制: 19例(5.9%) * IV度骨髓抑制: 1例(0.3%),远期放射并发症：口干,Grade 3月 6月 12月 24月 0 - 0.7% 3.8% 5.4 % 1 5.1% 10.9% 32.3% 86.8% 2 94.9% 88.5% 63.8% 7.8% No 315 304 235 129,T分期不影响局控(P=0.38),N是DM的独立预后因素( p=0.008, HR 2.17, 95% CI 1.37-4.25 ),结 论,疗效理想，取得良好的局控 远处转移成为主要的失败原因 T分期不影响LC，N分期是DM、OS的预后因素 生存质量得到改善，晚期口干症状明显减轻 需要探讨综合治疗模式，减少DM，提高生存 远期疗效及对生存质量的影响需长期随访观察,调强放射治疗在初治鼻咽癌中的临床应用现状,照射技术 部分IMRT与全IMRT相比,靶区覆盖率相似,喉保护更好 剂量分布: 9野 7野 5野 处方剂量与实际平均、最大、最小剂量无相关性，从现有的 文献报道平均、最大、最小剂量无法建立剂量疗效关系 靶区放疗剂量:95%PTV所接受剂量更合理，冷热点的存在影响 最大、最小剂量，冷热点的位置比数量更重要 部分作者将SM直接整合到PTV,仅勾画CTV代替PTV,中华放射肿瘤学杂志,2008,V71(2):140-148,照射剂量,对高危鼻咽区和淋巴引流区RT60-70Gy是可行的 Liu报道83例多因素分析，GTV剂量与疾病相关生存率相关 Kwong报道50例T3T4，95%GTV-75.5Gy， 95%CTV-72.9Gy Kam报道63例60-66Gy后局部推量，多因素分析局部推量是无 进展生存率的唯一预后因素,综合治疗,多个随机材料证实同步放化疗提高局部晚期NPC的LC、OS 66.7%（304/456）的晚期病例采用同步放化疗 新辅助化疗以减少计划制定期间的肿瘤体积增大,临床疗效,临床应用时间短，2-3年LC 90%以上 Lee报道4年无进展生存率91% 疗效提高的影响因素：影象技术进步、同期放化疗应用、放 疗技术的改进、局部推量的应用、早期诊断和诊断技术进步 导致的分期漂移（Stage migation） 目前无IMRT与常规放疗的随机对照研究，IMRT对疗效提高的 作用需进一步研究,失败模式,局部区域失败率3.7%,远处转移率11.9% 远处转移是主要失败原因: 局部区域21.8%,远处转移78.2% 高危淋巴引流区提高剂量是否降低复发有待探讨 肿瘤相关死亡: 远处转移 71.1% 局部未控-鼻咽大出血 15.6% 化放疗并发症-出血、感染 13.3%,生存质量,评价指标:吞咽进食,语言交流,