颅脑损伤的康复护理

颅脑损伤的康复护理,一病区 胡昆,主要的内容,1、概述2、定义3、损伤分类4、主要的功能障碍及评估5、康复治疗6、康复护理7、出院健康教育,概述,颅脑损伤：又称脑外伤，是指头颅和脑组织受到外来暴力撞击所遭受的外伤，除颅骨和脑组织直接受到损伤外，还常常并发颅内血肿、脑水肿、颅内压增高等。颅脑损伤主要见于交通事故、工伤、失足坠落、火器及利器伤等。是一种常见的损伤，约占全身损伤的15%20%，发病率仅次于四肢损伤，但伤残率和病死率居首位。,定义,颅脑损伤的康复： 是指利用各种康复手段，对患者身体上、精神上、职业上的功能障碍进行训练，使其消除或减轻功能缺陷，最大限度的恢复正常或较正常生活、劳动能力并参加社会活动。,损伤分类,一、按损伤的病理机制原发性损伤 指在头部受到撞击后即刻发生的损伤，如脑震 荡、脑挫裂伤、颅脑内血肿。继发性损伤 指在原发性损伤的基础上而出现的一系列病 变，如脑缺血、缺氧、脑水肿、脑疝等。,损伤分类,二、按损伤的性质闭合性损伤 指头皮可有破裂，颅骨可有骨折，但脑 组织不与外界相通。开放性损伤 指头皮、颅骨、硬脑膜、脑组织均有损 伤，脑组织与外界相通。,损伤分类,三、按损伤的程度轻型：1. 昏迷在0-30分钟 2. 仅有轻度头痛、头晕等自觉症状 3. 神经系统和脑脊液检查无明显改变中型：1. 昏迷在12小时以内 2. 有轻度神经系统阳性体征 3. 生命体征轻度改变,损伤分类,三、按损伤的程度重型： 1、深度昏迷在12小时以上，意识障碍逐渐加重或 清醒后再次昏迷 2、有明显神经系统阳性体征 3、生命体征明显改变特重型：1、脑原发性损伤重，伤后处于深昏迷，去大脑强 直，或伴有身体其他脏器伤、休克等 2、已有晚期脑疝。,颅脑损伤的预后,轻型、中型：出现头痛、头晕、焦虑、注意力难以集中、抑 郁等脑外伤后遗症。重型：遗留偏瘫、失语、记忆缺失、感知和认知障碍等合并 症和后遗症。特重型：持续植物状态。死亡,主要的功能障碍及评估,1、运动功能2、言语功能3、认知功能4、情绪行为5、日常生活活动能力6、脑神经损伤,主要的功能障碍及评估,1、运动功能： 常见障碍有：瘫痪、共济失调、震颤等。 肌力、关节活动度、肌张力、步态、平衡功能 肌力： 0级 无肌肉收缩 1级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动（可见肌肉轻微收缩）。 2级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力（肢体能在床上平行 移动） 。 3级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收 力，能抬离床面 。 4级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱（肢体能做对抗外界阻力的运动）。 5级 正常肌力（肌力正常，运动自如）。,关节活动度-上肢,关节活动度-下肢,主要的功能障碍及评估,肌张力：,主要的功能障碍及评估,步态分析：步宽、步长、步频、步速等。1、短腿步态：一侧肢体缩短，患者常掂足不行来代偿，又称斜肩步。2、关节挛缩强直步态：由下肢髋、膝、踝等关节挛缩强直引起。3、关节不稳步态：步行时左右摇晃如鸭步，也称摇摆步态。见于痉 挛性偏瘫、双侧先天性髋脱位等。4、肌肉软弱步态：胫前肌、股四头肌、臀大肌、臀中肌。5、肌痉挛步态：偏瘫痉挛、交叉痉挛、共济失调痉挛、帕金森痉挛 步态。6、抗痛性步态：为缩短患腿支撑，常出现跳跃式前进，又称短促步。,主要的功能障碍及评估,平衡功能：是指在不同的环境和情况下，维持身体直立姿势的能力。静态平衡（一级）:是指身体不动时维持身体于某种姿势的能力，如坐、 站立、单腿站立、倒立、站在平衡木上维持不动。动态平衡（二级）:是指运动过程中调整和控制身体姿势稳定性的能力。 动态平衡 从另外一个角度反映了人体随意运动控制的 水平。坐或站着进 行各种作业活动站起和坐下、行 走等动作都需要具备动态平衡能力。反应性平衡（三级）：当身体受到外力干扰而使平衡受到威胁时，人体 作出保护性调整反应以维持或建立新的平衡，如 保护性伸展反应、迈步反应等。,主要的功能障碍及评估,主要的功能障碍及评估,主要的功能障碍及评估,Fugl-Meyer平衡量表 主要适用于偏瘫患者的平衡功能评定。 此种评定法对偏瘫患者进行七个项目的检查，每个检查项目都分为02分三个级别进行记分，最高分14分，最低分0分，少于14分，说明平衡功能有障碍，评分越低，表示平衡功能障碍越严重。具体评定项目及评分标准如下： 无支撑坐位： 0分：不能保持坐位； 1分：能坐，但少于5分钟； 2分：能坚持坐5分钟以上。 健侧展翅反应： 0分：肩部无外展或肘关节无伸展； 1分：反应减弱； 2分：反应正常。 患侧展翅反应：评分同第项。 支撑下站立： 0分：不能站立； 1分：在他人的最大支撑下可站立； 2分：由他人稍给支撑即能站立1分钟。 无支撑站立： 0分：不能站立； 1分：不能站立1分钟或身体摇晃；2分：能平衡站立1分钟以上。 健侧站立： 0分：不能维持1-2秒； 1分：平衡站稳4-9秒； 2分：平衡站立超过10秒。 患侧站立： 评分同第项。,主要的功能障碍及评估,2、言语功能： 言语错乱：特点是为词汇和语法的运用基本正确，但时 间、空间、人物定向障碍十分明显，不配合 检查，且不能意识到自己的回答是否正确。 失语（失读、失写）：抽象信号思维障碍，而丧失口语、 文字的表达和领悟能力 构音障碍：吐词不清、说话费力。 言语失用：如命名障碍 吞咽障碍：由于多种原因导致食物不能经口进入胃中的现象。表现有液 体或者固体食物进入时发生障碍或者吞下时发生呛咳、哽噎。,主要的功能障碍及评估,3、认知功能： 认知包括感觉、知觉、注意、记忆理解和智能。常见的 有记忆障碍（包括近期、远期）和知觉障碍。感觉障碍：异常、倒错、迟钝、过敏、减退、缺失。检查方法浅感觉：痛觉、触觉、温度觉深感觉：位置觉、运动觉、震动觉复合感觉：两点辨别觉、图形觉、实体辨别觉,主要的功能障碍及评估,主要的功能障碍及评估,失认：视觉（物体、相貌、色彩）、触觉（说不出是什么东西）、 听觉、侧空间失认失用：运动性、观念性、结构性注意力：视觉（视跟踪、形态辨认、删字母等） 听觉（听认字母、重复数字、词辨认、声辨认等）记忆力：瞬时、短时、长时。韦氏记忆测验智力：韦氏智力测验,主要的功能障碍及评估,4、情绪行为： 情绪：有焦虑、抑郁、情绪不稳定、攻击性、神经 过敏、呆傻等。 焦虑自评量表、抑郁自评量表、长谷川痴呆测验、简明精神症状评 定量表、A型行为量表 行为：有冲动、幼稚、丧失自知力、类妄想症、强迫观 念等。,主要的功能障碍及评估,5、日常生活活动能力： 日常生活活动能力是指一个人为独立生活而必须每天进 行的、最基本的、 一系列的身体的动作或活动，即进行 衣、食、住、行、个人卫生等基本动作和技巧。,主要的功能障碍及评估,6、脑神经损伤 常有嗅神经、视神经、面神经、听神经等功能出现障碍，常见有偏盲或全盲、眼球活动障碍、面神经瘫痪和听力障碍等。,康复治疗,1、运动治疗：肌力、大关节的活动2、作业治疗：ADL、认知、3、物理因子：磁疗、中频/低频、场效应4、言语、心理：5、中医：6、职业康复、社会康复：7、辅助器具：8、高压氧：,康复护理,护理评估一般情况：了解患者的意识状态、生命体征、皮肤情况、营养状态、个人史、 发育史、既往史、治疗史、家庭史等。专科护理评估：颅脑损伤严重程度评估、四肢及关节活动度、肌张力、ADL、 认知功能、吞咽功能、言语功能、排泄功能、步态分析和平衡 功能等。心理社会评估：主要是心里测验，情感和情绪、个性、压力与应对、角色与角 色适应等进行评估。,康复护理,康复护理目标1、患者能恢复到最佳的活动能力，能够在一定的范围内进 行活动，保持身体的平衡。2、患者能最大限度地保持沟通能力。3、患者保持良好的心理状态。4、患者及家属掌握有关康复知识及相关的康复训练。5、提高ADL能力，回归家庭和社会。,康复护理,1、心理护理2、体位护理3、运动功能训练4、言语功能训练5、认知功能训练6、情绪行为障碍的治疗7、ADL训练8、脑神经损伤的治疗9、昏迷、持续性植物状态的促醒护理10、并发症的预防及护理,康复护理,1、心理护理 颅脑损伤常因意外的原因所致，患者从过去的身体健康，工作、生活正常进行的情况下，突然转变为肢体功能障碍，需要他人照顾，心理上面临巨大的打击和压力，常表现出消沉、抑郁、悲观和焦虑，甚至会产生轻生的念头及其他的异常的行为举止。因此，对患者。尤其是有情绪、行为障碍的患者，应多与其交谈在情感上给予支持和同情，行动上设法为其改变困难处境。 对患者进行行为矫正疗法，通过不断的再学习，消除病态行为，建立健康行为，是患者能面对现实学会放松，逐步消除恐惧、焦虑与抑郁。同时，应鼓励患者尽可能做力所能及的事情，逐步学会生活自理。对负性行为障碍的患者可采用代币法或负惩罚法。,康复护理,2、体位护理 颅脑损伤患者，尤其是重度颅脑损伤患者，往往存在肢体功能障碍，正确的体位摆放能保持各关节功能位置，预防关节挛缩和足下垂，避免继发性功能障碍的发生。,康复护理,康复护理,康复护理,康复护理,康复护理,康复护理,康复护理,压疮：也称压力性溃疡，是指局部组织长时间受压，血液循 环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂 和坏死。 好发部位仰卧位：枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部侧卧位：耳郭、肩峰、肋骨、股骨粗隆、膝关节内外侧、 内外踝处俯卧位：面颊、耳郭、肩峰、女性的乳房、肋缘突出处、男 性生殖器、髂前上棘、膝部、足尖部坐轮椅：手（外伤或者推轮椅是摩擦）、腕部、肘部、肩胛 骨、坐骨结节、脚后跟,康复护理,3、运动功能训练（1）、保持关节活动度，抑制痉挛的发生发展。除坚持对患者的各个关节进行有效的被动 运动外，还要督促患者进行力所能及的主动运动。（2）、尽早促进患者进行功能训练：因人而异，循序渐进，持之以恒，由小到大，由少到 多，全面康复。 以不引起疲劳和疼痛为前提（3）、对无法纠正运动功能障碍的患者，考虑给予矫形器、支具等辅助手段，使之尽可能 地与正常运动水平接近。,康复护理,康复护理,康复护理,康复护理,康复护理,肘部矫形器,肩部矫形器,康复护理,手部矫形器,指矫形器,康复护理,髋部矫形器,膝踝足矫形器,康复护理,踝足矫形器,足部矫形器,康复护理,4、言语功能训练失语症：口型训练、听与理解训练、口语表达训练、阅读理解及朗读训 练、书写训练 实用交流能力训练 非语言交流方式的利用和训练构音障碍：松弛训练、发音训练、口面与发音器官训练、语言节奏训练吞咽障碍：感官刺激、口、颜面功能训练、摄食训练注意事项：时间安排、避免疲劳、训练目标要适当,康复护理,5、认知功能训练（1）、记忆力训练 记忆恢复主要依赖脑功能的恢复，训练原则是患者 每次需要记住的内容要少，信息呈现的时间要长，两种信息出现 的间隔时间亦要长些。 PQRST: Preview预习 Question问题 Read阅读 State陈述 Test检验 编故事法：把要记住的内容按照患者的习惯和爱好，编成一个小故事。（2）、注意力训练 是指将精神集中于某种特殊刺激的能力。 猜测游戏：玻璃球+玻璃杯 删除游戏： 时间感游戏：,康复护理,5、认知功能训练（3）、感知力训练 感知力障碍主要表现为失认症和失用症。可采用对 患者进行各种物体的反复认识和使用训练，加强对患者的感觉输 入等方式进行训练。,康复护理,5、认知功能训练（4）、解决问题能力训练 涉及推理、分析、综合、比较、抽象、概括 等多种认知过程的能力。简单的训练方法包括：指出报纸中的信息：浏览首页专栏特殊信息等排列数字：给患者几张数字卡，按大小排列，再给一张卡片，插入排好的卡片之 间，逐渐增加卡片数，同时可询问有关数字知识。物品分类：给患者一张列有物品名称的清单，要求患者按物品的共性进行分类， 如家具、食物、衣服。如果患者有困难，可给予帮助，训练成功后可 加大难度，如将食物细分为植物类、动物类等。,康复护理,6、情绪行为障碍的治疗 患者由一个健全的人，突然间失去了独立生活的能力，面对家庭、事业、未来、婚姻等多方面问题，患者的心理压力是巨大的，医护人员应当要给予患者充分的关心和帮助，取得患者的信任，以自己的知识、技能来为患者及家属树立康复的信心。 由于颅脑损伤患者多伴有意识障碍，因此清醒后出现的情绪障碍多以抑郁、焦虑为主，对于此种情绪在给予心理护理的同时，可适当联合使用抗抑郁、焦虑药。对颅脑损伤的患者，护理人员的细心观察，家人和朋友的理解和关心是避免和消除伤后不良情绪的重要因数。在病情尚不稳定和患者精神任由错乱的阶段，一些行为障碍会危及患者自身和周围人员的安全，也可适当应用约束法和药物处理。,康复护理,7、ADL训练 应着重进行优势肢体的日常生活活动练习，以逐步达到生活自理，对一时无法恢复者，则运用各种支具。如增大和延长各种生活用具的把柄，以便于完成日常生活练习，不行不利者，可应用拐杖等。,康复护理,康复护理,康复护理,康复护理,康复护理,康复护理,康复护理,康复护理,8、脑神经损伤的治疗视神经：复视：可用遮眼垫，每个12天遮一眼，交替进行。会聚困难：让患者注视正前方的物体，然后将此物体逐步移到他的鼻子处。视物模糊：可配眼镜。眼震：可用感觉整合疗法，如果无效又对视功能有严重影响，可考虑手术。视野缺损：教会患者转动头部来代替。视跟踪不良、快速扫视障碍：训练转移法、电子游戏机。嗅神经损伤：无特殊治疗方法，但常有不同程度的自发恢复。听神经：若患者残留听力，用助听器；若全聋，用唇读、书写、符号、 手语等替换交流系统。面神经麻痹：抬眉训练、闭眼训练、耸鼻训练、示齿训练、努嘴训练、 鼓腮训练。,康复护理,9、昏迷、持续性植物状态的促醒护理 重症颅脑损伤后通常均有昏迷，约一半的患者当昏迷时间长于6小时以上，即不能回复神志而死亡。大约有10%的患者，在伤后一个月仍无反应即进入植物状态，以后可从昏迷中苏醒并逐渐回复功能。昏迷时间再延长，即为持续性植物状态。促醒方法有：（1）、听觉刺激：给患者听音乐、熟识的歌，与其像正常人一样交谈，回忆往事，多讲一些鼓励性、刺激性的语言。每次1020分钟，每天46次。（2）、抚摸刺激：在较为安静的环境中，患者爱人、父母对患者头部和体表进行抚摸，并结合语言方面的抚慰和鼓励。（3）、冷热刺激：冰袋，外包毛巾，在患者手掌，双腹侧快速轻擦，每次810遍，每天34次。（4）、疼痛刺激：在患者四肢敏感的部位（足底、十指），以一定的压强（不损伤表皮）进行疼痛刺激，每次810秒，每天6次。（5）、情感分离与接触刺激：是患者与家人、亲戚、朋友进行接触刺激和分离刺激。,康复护理,10、并发症的预防及护理（1）、外伤性癫痫：是常见的颅脑损伤并发症之一。其发 生的频率与受伤的部位、外伤程度以 及受伤时间有关。诱因：异常的声、光刺激，发热、失眠、疲劳、饥饿、饮酒 、 便秘、突然暂停药物等，均有可能诱发癫痫的发作。表现：运动、感觉、行为、意识和自主神经等不同程度的障 碍。如：意识丧失、四肢僵硬（可无）、全身抽搐、 牙关紧闭、口吐白沫、两眼上翻、呼吸加深加快等。,发病率：轻度：0.7%， 中度：1.2%， 重度：10.0%， 穿透性创伤：34%。发作类型：局灶性发作：55% 全身性发作：40% 其他：5%,康复护理,急性癫痫发作：通常指伤后24小时之内发作，其病理机制和临床特征尚不清楚，可能与外伤直接诱发所致。早期癫痫发作：是指病人还受到颅脑损伤直接影响期间的发作,通常定为1周 。晚期癫痫发作：通常指外伤后超过1周的非诱发性癫痫发作 。,康复护理,处理：1、患者发生癫痫持续状态时，应立即让病人平卧，防止摔伤，并通知医生。2、解开衣领、衣扣、头偏向一侧，保持呼吸道通畅，及时洗痰和给氧，必要时行气管切开。3、取下假牙，尽快将缠有纱布的压舌板或铁勺置于病人口腔的一侧，上下臼齿之间，以防咬伤舌和颊部，对抽搐的肢体不能用暴力按压，以免骨折、脱臼等。4、放置护栏，以防坠床、保持环境安静，避免强光刺激。5、迅速建立静脉通道，遵医嘱给予镇静剂、抗癫痫药和脱水药。6、发作期，应专人守护。7、严密观察患者的生命体征、意识、瞳孔的变化，注意有无窒息、尿失禁等，如有异常应及时通知医师进行处理。8、待病人意识恢复后，护士应给患者做好：（1）清洁口腔，整理床单位，更换脏床单及衣物。（2）向患者讲述疾病的性质、特点及相应有效控制措施，解除病人恐惧心理，积极配 合治疗。（3）指导患者按医嘱正规用药，避免自行减量、加量、停药等，以免加重病情。,康复护理,康复护理,10、并发症的预防及护理（2）、肩手综合征：是指患者患手