高血压急症的治疗

高血压急症治疗与进展,甘肃省人民医院 谢 萍,流行病学,中国高血压患病人数：2亿92%患者血压不达标高血压急症：5%部分严重高血压急症患者12月死亡率达50%,“三率低”是急症发病的关键,知晓率 治疗率 控制率 急症发病率美国 70% 59% 34% 1-2% （占高血压患者）中国 30% 34% 6% 5%,高血压危象的原因,停药调整用药不当应激重要脏器供血不足,高血压危象 一定有诱因,高血压危象高血压急症高血压亚急症,高血压急症与亚急症,高血压急症（Hypertensive emergencies）:-血压严重升高（常大于180/120mmHg）-伴发进行性靶器官功能不全的表现-包括高血压脑病、颅内出血、急性心梗、急性左心衰伴肺水肿、主动脉夹层高血压亚急症（ Hypertensive urgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害,高血压急症与亚急症的异同点,高血压急症 高血压亚急症临床症状 有 可没有急性血压升高 是 是急性靶器官损害 有 无对近期预后影响 有 无住院 需要 不需要加强监护 需要 不需要治疗途径 静脉 口服降压速度 控制性降压 数小时至数天,高血压急症的三层含义,血压升高伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害临床综合症,高血压急症,诊断“高血压急症”对血压水平的要求,血压：升高的幅度和速度比血压的绝对值更重要当血压升高到180/120mmHg或更高时，建议：确定血压确实升高到这一水平如果220/140mmHg，无论有无症状均应视为高血压急症,高血压急症血压标准的重要性？,血压的高低并不总代表患者是否真正危重并不伴有特别高的血压值如妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症,高血压急症：关键在于靶器官的损害,高血压危急症中的靶器官损害指的是急性靶器官损害，如急性心梗、急性脑出血等，而不是慢性心衰、慢性肾功能不全等，但慢性靶器官损害急性加重伴中、重度高血压应属高血压危急症。高血压急症中的急性靶器官损害在很大程度上是可逆的，及时、适当的治疗后病情缓解，可恢复或接近此次急症发生之前的状态。,高血压危象的发生机理,应激升压机制启动,血压骤升,靶器官损害,高血压急症之高血压脑病,高血压脑病患者经过 612 h 降压治疗后未能改善者, 应考虑其他原因引起的脑病,面对高血压急症的思考,血压升高的诱因是什么是否有比降压更重要的处理是否属于高血压急症是否需要立即降压，降压的紧迫性降压是否有风险第一阶段目标血压是多少何时口服降压药,高血压急症的特殊情况,有时并不需要降压药物有时降压弊大于利重视神经内分泌和应激作用顾及到潜在的血容量不足，尤其老年人,正确把握高血压急症的降压幅度,慢性高血压患者脑、肾压力/血流自主调节曲线右移，自动调节阈上调低于下限低灌注，高于上限-高灌注快速降压治疗可加重靶器官损害把握降压节奏,正常人,高血压病人,以防止或减轻心脑肾等重要脏器的损害为根本目的,ESC2007指南,降低心脑血管事件风险,2011中国高血压防治指南（修订版）,JNC-7,高血压治疗,JNC-7中国高血压指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187,是高血压危象成功救治的关键,保护靶器官, 达到自动调节阈高限 则发生高灌注 超过自动调节阈值时 ,便发生器官损伤, 自动调节阈低限时发生低灌注 在高血压危象中 突然降低血压 将导致脑 水肿以及中小动脉的急慢性炎症甚至坏死 出现急性肾衰、 心肌缺血及脑血管事件,血压,血压,正确把握高血压急症的降压紧急度,一般处理原则,高血压急症患者应进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压 尽快应用适合的降压药 酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理 针对不同的靶器官损害给予相应的处理,2011年中国高血压防治指南（修订版）,高血压急症的治疗原则,首先,静脉给药,在数分钟到 1 小时内使平均动脉压下降幅度不超过25%。如血压稳定，在以后的 26 小时内使血压降至160/100110 mmHg。如患者能耐受此血压水平，临床病情稳定，则可进一步在以后的2448小时内将血压降至正常水平。过多的血压下降会导致心、脑、肾缺血，应予避免。因此，目前已不再使用短效硝苯地平作为高血压急症或亚急症的首先治疗手段。 （目前还缺少有关紧急降压益处的结论性资料。）,2011年中国高血压防治指南（修订版）,例 外,降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案 急性冠脉综合症或以前没有高血压病史的高血压脑病（如急性肾小球肾炎、子痫所致等），初始目标血压水平可适当降低。 主动脉夹层动脉瘤，在患者可以耐受的情况下，降压的目标应该低至收缩压100-110mmHg，一般需要联合使用降压药，并要重视足量-受体阻滞剂的使用。降压的目标还要考虑靶器官特殊治疗的要求，如溶栓治疗等。,2011年中国高血压防治指南（修订版）,高血压急症的常用注射药物,硝普钠 Nitroprusside 静脉 0.5-10g/kg/min 即刻起效硝酸甘油 Nitroglycerin 静脉 5-100 g/min 即刻起效 乌拉地尔 Urapidil 静脉 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明 Phentolamine 静脉 2-8g/kg/min 1-2min起效尼卡地平 Nicardipine 静脉 0.5-6g/kg/min 5-15min起效艾司洛尔 Esmolol 静脉 100-300g/kg/min 1-2min起效 负荷量：500g/kg/min 维持量：300g/kg/min 硫酸镁 Magnesium sulfate 静脉注射 1.0g/次 （加液体20ml缓注） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸镁10ml im） 静脉点滴 10%硫酸镁10ml加5%glucose 20ml 速尿 furosemide 静脉注射 20-80mg/次,舌下含服的药物,对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。,高血压急症的治疗：硝普钠,动脉和静脉扩张剂静脉输注，从0.25g/kg/分钟开始，最大滴速 2g/kg/分钟即刻起效停止输注后12分钟作用消失不良反应：恶心，呕吐，肌颤，出汗，低血压，硫氰酸盐中毒，高铁血红蛋白血症（罕见）。颅内高压和氮质血症。,高血压急症的治疗：硝普钠,潜在的毒性作用增加颅内压对冠心病患者有冠脉窃血作用仅在无其它静脉降压药，同时肝肾功能正常者中使用。,高血压急症的治疗：硝酸甘油,静脉和外周动脉扩张剂5100 g/分钟15分钟起效，作用维持3-5分钟。不良反应：头痛，恶心，呕吐，心动过速，高铁血红蛋白血症，长期使用产生耐受性。尤适用于心肌缺血。,高血压急症的治疗：尼卡地平,规格：2mg/2ml,10mg/10ml,以生理盐水或5%GS稀释10倍后静脉输注。静脉输注，从5mg/小时开始,可逐步调量至15 mg/小时(每 5 分钟增加滴速 2.5mg/小时)。515 分钟起效，作用持续46小时不良反应：头痛，心动过速，恶心，呕吐，潮红，静脉炎。适用于除急性心衰外的大多数高血压急诊，注意冠脉缺血。,高血压急症的治疗：拉贝洛尔,和受体阻滞剂1015分钟内静注 20mg,或 0.5-2.0 mg/分静滴510 分钟起效作用维持 36 小时不良反应：恶心，头皮麻刺感或喉头发热，头晕，支气管痉挛,心动过缓,传导阻滞,直立性低血压。适用于除急性心衰外的大部分高血压急症。,高血压急症的治疗：乌拉地尔,阻滞剂兼有中枢5羟色胺激动作用首剂12.525mg540 mg/小时静脉输注3-5 分钟起效作用维持 4-6 小时不良反应：低血压，头痛，眩晕。,高血压急症的治疗：酚妥拉明,阻滞剂适用于儿茶酚胺过多首剂 15mg 缓慢静脉注射 即刻起效，维持15分钟。不良反应：潮红，头痛，心动过速，快速心律失常，心绞痛。,高血压急症的治疗：艾司洛尔,受体阻滞剂250500g/kg/分钟X1分钟，随之50100 g/kg/分钟4分钟12 分钟起效作用维持1020 分钟不良反应：低血压，恶心尤其适用于主动脉夹层,高血压急症的治疗：依那普利,血管紧张素转换酶抑制剂每6小时注射 0.6251.25mg(5分钟)，最大剂量可达 5mg/次。15 分钟起效作用维持412 小时不良反应：低血压，肾衰。,高血压亚急症hypertensive urgencies,高血压亚急症（hypertensive urgencies）,指血压显著升高但不伴靶器官损害。急进性恶性高血压未出现急性心血管疾病发作高血压3级伴视乳头水肿先兆子痫急性血管炎合并严重高血压围手术期高血压撤药综合症药物引起的高血压高血压严重鼻出血,2011年中国高血压防治指南（修订版）,高血压亚急症的治疗原则,高血压亚急症患者，可在24-48小时将血压缓慢降至160100mmHg。大多口服降压药控制，如Ca阻滞剂、ACEI、ARB、阻滞剂、阻滞剂，部分应用袢利尿剂。 初始治疗可以在门诊或急诊室，用药后观察5-6小时。2-3天后门诊调整剂量，此后可应用长效制剂控制至最终的靶目标血压。 到急诊室就诊的高血压亚急症患者在血压初步控制后，应给予调整口服药物治疗的建议，并建议患者定期去高血压门诊调整