调脂治疗新观点

山东省立医院,调脂治疗新观点,近年来，多项涉及血脂管理的指南相继更新,2011年ESC/EAS脂质异常管理指南2012年ESC心血管疾病（CVD）防治指南2012年ESC STEMI指南2013年ACCF/AHA STEMI指南2013加拿大脂质异常管理指南,预防阵线前移治疗更趋严格（极高危人群扩大、启动治疗更积极和治疗目标更低）重视长期二级预防,血脂管理日趋积极，总体表现为：,大 纲,大 纲,2013 ESC指南“四连发” 高血压、心律失常、冠心病、糖尿病,高血压管理指南 心脏起搏和心脏再同步治疗（CRT）指南 稳定性冠状动脉疾病（SCAD）管理指南 糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病诊疗指南,2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病(SCAD)管理指南更新,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296,除ACS外， CAD的其他很多阶段均属于SCAD：稳定性心绞痛及伴有其他可能与冠脉疾病相关的症状，如呼吸困难；之前有症状的已知阻塞性或非阻塞性CAD，治疗后无症状但需要定期随访的；自我首次报告症状但病情已处于慢性稳定状态（例如，因为采集病史发现类似症状已存在数月）,新指南定义的SCAD患者概念更广泛,新指南适用范围涵盖从无症状患者到ACS后稳定期患者,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296,新指南强调SCAD药物管理两个目标：,缓解疼痛 预防事件,短效硝酸酯,加上受体阻滞剂CCB-DHP受体阻滞剂+CCB-DHP,伊伐布雷定长效硝酸酯尼可地尔,可考虑PCI 或CABG,一线药物,二线药物,生活方式管理控制危险因素患者教育,阿斯匹林(A)他汀(S)考虑ACEI或ARB,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296,新指南认为:,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296,预防事件主要有“三大”药物：抗血小板药物和 他汀类药物，可以实现理想的事件预防；而针对 某些特定患者，可考虑使用ACEI/ARB类 受体阻滞剂在SCAD患者中的证据不充分， 仅将其作为一线抗心绞痛药物。,指南对他汀类的推荐更积极,指南强调，SCAD患者启动他汀不考虑基线LDL-C水平,确诊的SCAD患者，无论LDL-C水平，均应考虑他汀治疗。LDL-C目标50%。,European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht296,ESC 2013 Eugene Braunwald 教授总结心脏病学领域十大历史事件：他汀位列其中,1、心电图2、心导管插入术3、冠状动脉造影4、心血管手术5、介入心脏病学6、冠心病监护病房（CCU）7、心血管药物：1972年受体阻滞剂20世纪70年代ACEI类1976年他汀类药物8、预防心脏病学9、超声心动图10、起搏器与植入式除颤仪,大 纲,CHD患者他汀治疗：随着LDL-C水平降低，事件风险降低,N Engl J Med 2005;352:1425-35.,LDL-C是他汀干预的重要生化指标,ACC 2013 HPS2-THRIVE研究（第2项心脏保护研究-升高HDL降低心血管事件）,目的：观察有心梗或心脏病史的患者，在他汀基础上 加用烟酸是否优于单用他汀。入选：研究涉及 6 个国家 25,673 例心血管高危患者观察：辛伐他汀依折麦布 Vs. 辛伐他汀依折麦布 + 缓释型烟酸+拉罗匹仑,2013 ACC年会,在25,673试验者中，他汀+烟酸组LDL-C降低了10 mg/dL ，基于以前的研究，预计这种脂质的差异可能会减少10-15%的血管事件。,结 果,未能更多降低心血管事件,0,1,2,3,4,随访时间（年）,0,5,10,15,20,发生事件的患者百分比(%),15.0%,14.5%,对照组,缓释烟酸/拉罗匹仑,Logrank P=0.29,RR 0.96 (95% CI 0.90 1.03),2013 ACC年会,严重不良事件发生率,缓释烟酸联合他汀虽然能进一步降低LDL并升高HDL，但没有进一步降低血管事件；烟酸组不良事件明显增多；Armitage博士表示，根据既往研究数据判断，严重不良事件发生率增加的罪魁祸首很可能是烟酸，而不是拉罗匹仑;阴性结果，默克公司于2012年底宣布这项研究因未能达到主要终点而被提前终止,大 纲,Francesco Violi et al. Circulation 2013;127:251-257,In conclusion, these studies and observations support the consideration of statins not only as lipid-lowering but also as antithrombotic drugs, potentially useful in settings characterized by acute thrombosis. Statins possess a potentially unique antithrombotic mechanism that alters both coagulation and platelet activation, an ability that is not shared by the anticoagulant and antiplatelet drugs currently in use. These properties may offer a new therapeutic strategy to improve antithrombotic treatment and to further reduce vascular outcomes.总体来说，研究证据支持他汀不仅是降脂药，还可作为抗栓药，特别是发生急性血栓事件时。他汀拥有独特的抗栓作用，可同时影响凝血和血小板活化，这是现有抗凝药和抗血小板药物不具备的。这些特性可作为新的治疗策略，改善抗栓治疗，最终降低血管事件。,他汀作为抗栓药的作用机制,Francesco Violi et al. Circulation 2013;127:251-257,他汀的抗凝血作用,他汀的抗血小板作用,他汀作为抗栓药的作用机制,Francesco Violi et al. Circulation 2013;127:251-257,-NADPH氧化酶介导的异前列烷形成,异前列烷是加强PCI术后血小板聚集的主要因素,Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F., 血小板活化, 血凝, 内皮祖细胞数目, 胶原的作用, 金属基质蛋白酶, AT1 受体, 血管平滑肌细胞增殖, 内皮素, 巨噬细胞, 炎症, 免疫调节, 内皮功能, 活性氧, NO 生物活性,他汀通过多种多效性作用影响动粥进程,他汀类,大 纲,我国CKD患病率高达10.8%（1.4亿） 多数CKD在达到尿毒症前已死亡，其中超过 1/3死于心血管病 CKD的心血管危险因素与普通人群明显不同,因此，对CKD患者如何进行心血管传统危险因素干预至关重要,CKD患者心血管病防治之调脂治疗我国和澳大利亚合作完成系统评价和Meta分析中国医学论坛报 2013-04-19Eur Heart J 2013.6,CKD患者是否需要调脂治疗,CKD，尤其是肾功能重度下降患者中，高脂血症 与患者死亡率间的关系并非像在普通人群那样呈 线性，在透析人群中，血脂升高者反而死亡率低。 纳入31项前瞻、随机、对照研究（总计纳入CKD 患者48429例，其中透析患者7289例）的荟萃分析,16%,结果显示,非透析患者，他汀可使主要心血管疾病风险明显降低 随肾功能下降，他汀对心血管的保护效应逐渐下降 非透析CKD患者，他汀可减少心梗和卒中风险，但透 析患者中，对心梗预防未达显著性统计学差异，对卒 中甚至呈相反趋势。,因此，尽管在CKD患者中高脂血症极常见，但仅约有50%接受了降脂治疗。,CKD患者加用降脂药指征,CKD本身就是心血管疾病的高危因素，如eGFR 45ml，发生心梗的风险高达1.23%，比糖尿病高2倍因此，在目前已完成的大型随机对照试验中，均以肾功能作为他汀治疗的指征。目前的循证医学支持：CKD 1-2期，和按普通人群推荐；CKD 3-5期未透析者，他汀有明显心血