艾滋病母婴阻断

艾滋病母婴传播的阻断,前言,目前，艾滋病逐步从高危人群向普通人群扩散，严重威胁妇女儿童的身体健康。艾滋病母婴传播是可以通过综合的干预措施阻断的，联合高效的抗病毒治疗、选择安全的分娩方式及人工喂养等综合措施是母婴阻断成功的保障，其中抗病毒治疗在母婴阻断中起到至关重要的作用。,根据卫办妇社发201119号预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案和桂政办发2010168 号广西预防艾滋病母婴传播工程实施方案目标要求，广西壮族自治区预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方 案也已出台。,防治艾滋病的新对策,自治区党委、政府决定，从2010年下半年起，实施为期5年的防治艾滋病攻坚工程，打一场防治艾滋病的人民战争,二、具体目标 到2014年，达到以下目标要求（13项指标：90%以上6项、85%以上1项、80%以上2项、60%以上1项、5%以下1项、30/10万以下1项）：（一）建立适合广西的预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播管理和服务模式。,（二）各级医疗保健机构承担预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播服务的人员培训覆盖率达到90%以上。（三）孕产妇、婚前保健人群预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播咨询率分别达到90%以上。,（四）孕产妇、婚前保健人群艾滋病、梅毒和乙肝病毒抗体检测率分别达到80%以上。（五）艾滋病感染孕产妇及其所生婴儿抗病毒药物应用率分别达到90%以上。（六）艾滋病感染孕产妇所生儿童人工喂养率达到90%以上。,（七）艾滋病感染孕产妇所生儿童满18月龄艾滋病检测率达到80%以上，其中6月龄内婴儿HIV感染早期诊断的比例达到60%以上。（八）梅毒感染孕产妇接受规范诊疗的比例达 到85%以上。,（九）梅毒感染孕产妇所生儿童接受规范诊疗服务的比例达90%以上，12月龄随访率达到80%以上。（十）乙肝表面抗原阳性孕产妇所生新生儿出生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白的比例达到90%以上。,（十一）儿童经母婴传播感染艾滋病的报告感染率控制在5%以下。（十二）先天梅毒发病率控制在30/10万活产数以下。,怎样保持低流行？,二代 感染人数,传播率 =,一代感染人数,1,围产HIV传播的时间,宫内、分娩期、产后母乳喂养可传播艾滋病宫内25%40% 的病例分娩期 60%75%的病例母乳喂养的额外风险14% 有进一步感染的风险29% 有初次感染的风险目前的证据提示大多数HIV传播发生在分娩期,12,PITC 定义,世界卫生组织（2007年）定义：PITC指由医疗卫生机构对使用医疗卫生设施的人推荐的一种作为标准的医疗保健内容的HIV咨询检测,HIV筛查要点,将HIV检测作为医疗机构常规检测项目之一检测前告知病人检测项目的内容（知情）-检测前信息提供。无需检测前咨询病人有权拒绝但不签字 检测后结果告知（HIV阳性和阴性结果告知）和咨询服务HIV阳性者的转诊和随访注意：拒绝检测的人也要为他们提供需要的服务和转诊信息,HIV抗体检测的认识问题,发现HIV 感染的育龄妇女和孕妇是预防艾滋病母婴传播的关键 HIV 抗体检测。孕产妇常规检测HIV抗体；利用婚检的平台，将HIV抗体检测关卡前移,能够更多地发现HIV感染者。,特殊时期产时艾滋病抗体检测及服务流程,1、孕期未接受HIV抗体检测的临产产妇，尽快提供相关检测信息和采集血样本。2、HIV抗体初筛检测结果待复查（阳性）者，知情同意选择干预措施（母婴阻断抗病毒治疗）。3、尽早进行确证试验，及时获得检测结果。结果阴性者提供咨询、终止干预； 结果阳性者提供咨询、继续提供干 预服务。,如何理解HIV抗体初筛检测结果待复查？,对初筛呈阳性反应的样品，应使用原有试剂和另外一种不同原理（或厂家）的试剂，或另外两种不同原理或不同厂家的试剂进行复检试验。如两种试剂复检均呈阴性反应，则报告HIV抗体阴性；如均呈阳性反应，或一阴一阳，需送艾滋病确证实验室进行确证试验 。产妇临产时在快速检测点初筛发现HIV抗体“阳性”应及时转有关机构行确证检测外，可转就近的艾滋病初筛实验室应用ELISA等方法 进行检测。,孕妇抗病毒治疗的要求机构职责,市、县、区各级医疗保健机构负责为艾滋病病毒感染的孕产妇及其所生婴儿提供免费的艾滋病母婴阻断服务。 无条件开展孕期抗病毒治疗的机构，要及时将艾滋病病毒感染的孕妇转介到辖区定点的艾滋病抗病毒治疗机构进行抗病毒治疗。,孕妇抗病毒治疗的要求机构职责,3、对于孕期未发现、产时或产后才发现感染的产妇，由实施助产服务的各级医疗保健机构负责提供产时、产后预防方案进行抗病毒治疗。无条件开展艾滋病诊治的助产机构在产后适时将产妇转介到辖区定点的艾滋病治疗机构，进一步评估、治疗、 保健和随访。,HIV母婴阻断抗病毒药物治疗,国外妇女已经在孕期安全使用抗病毒治疗超过16年时间，国内外成功经验显示，对HIV感染妇女采用抗反转录病毒药物干预性治疗，可使母婴传播的发生率降低约68%，如结合安全分娩、人工喂养等措施，可将母婴传播率降至1%或以下。对于HIV感染的妇女抗病毒治疗几乎将 婴儿感染HIV的可能性降为零。,提供适宜的安全助产服务及早确定分娩医院，尽早到医院待产。阴道分娩阴道分娩的条件：孕期经过规范的抗病毒治疗，或孕晚期检测病毒载量1000cp/ml，无剖宫产指征者可选择阴道分娩。阴道分娩产程处理总原则：尽量避免会阴侧切、人工破膜、胎儿头皮电极监测、产钳或胎吸助产等产科损伤性操作; 避免强宫缩；尽量缩短产程；缩短胎膜早破时间；注意保护会阴，防止会阴裂伤。,剖宫产分娩不具备阴道分娩条件的孕妇为降低艾滋病母婴传播宜选择择期剖宫产，一般择期剖宫产的时机选择在妊娠38周。,提供科学的婴儿喂养咨询、指导提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。对于具备人工喂养条件者尽量提供人工喂养，并给予指导和支持；对于因不具备人工喂养条件而选择母乳喂养的感染产妇及其家人，要做好充分的咨询，指导其坚持正确的纯母乳喂养，喂养时间最好不超过6个 月，同时积极创造条件,尽早改为人工喂养。,孕期抗病毒治疗的目标,妊娠期病毒载量低至测不出水平时（VL350/mm3的艾滋病感染孕产妇，建议采用预防性抗病毒用药方案；对处于艾滋病临床期或期，CD4+T淋巴细胞计数350/mm3的艾滋病感染孕产妇，建议采用治疗性抗病毒用药方案。,预防性应用抗病毒药物,抗病毒治疗的时间选择,孕期HIV阳性的孕妇从妊娠14周或孕14周后发现HIV感染后的任何时期尽早开始服用；如果孕妇CD4+T细胞200/mm3，诊断AIDS，评估后尽快抗病毒治疗。,产时适用于孕晚期和产时才发现感染的孕产妇（孕期没有接受HIV检测，临产时才发现艾滋病感染的孕产妇）。产后适用于产时来不及应用抗病毒治疗的孕 妇分娩的新生儿。,一、孕期抗病毒治疗的方案选择（一）孕产妇预防性应用抗病毒治疗1、孕期和分娩时-孕妇推荐的抗病毒治疗方案,从妊娠14周或14周后发现艾滋病感染后尽早开始服用：齐夫多定（ AZT）300mg +拉米夫定（3TC ）150mg +洛匹那韦/利托那韦（克力芝）（LPV/r*）400/100mg 每天2次，直至分娩结束：或者 AZT 300mg+ 3TC150mg 每天2次 ，依非韦伦（EFV）600mg 每天1次，直至分娩结束 （在获得LPV/r，克力芝有困难时选择第二组方案 ）,孕期和分娩时,超过孕38周或出现临产的产妇应该暂缓三联抗病毒治疗，除非孕产妇适合选择包含有NVP的三联药物方案，否则均按“产时方案”进行HIV母婴阻断,若选择人工喂养，产妇可在分娩结束后停止抗病毒药物的应用。若选择母乳喂养，产妇持续应用抗病毒药物至停止母乳喂养后1周。,2、分娩后,婴儿可以选择应用以下两种抗病毒药物方案中的任一种（NVP或AZT方案）无论婴儿选择哪种抗病毒药物（NVP或AZT方案），都应在出生后尽早（612小时内）开始服用,（二）婴儿应用抗病毒药物,1、奈韦拉平（NVP）方案,2、齐多夫定（AZT）方案,二、孕期没有接受HIV检测、 临产时才发现HIV感染孕产妇产时方案（超过孕38周或出现临产的产妇用此方 案）1、选择人工喂养者 产妇：立即服用单剂量NVP200mg，同时应用AZT 300mg +3TC 150mg，每天2次 ，至分娩结束，产后继续口服AZT 300mg+3TC 150mg，每天2次，连续服用7天。,孕期没有接受HIV检测、 临产时才发现HIV感染孕产妇产时方案（续）,婴儿：方法有2种方法一、出生后尽早（612小时内）服用单 剂量NVP 2mg/kg（即混悬液0.2ml/kg），最多不超过6mg（或混悬液0.6ml）同时服用AZT 4mg/kg（即混悬液0.4ml/kg），每天2次，至出生后46周。,方法二：出生后尽早（612小时内）服用NVP,孕期没有接受HIV检测、 临产时才发现HIV感染孕产妇产时方案（续）,2.选择母乳喂养者可以选择应用以下两种抗病毒药物方案中的任一种。（1）产妇：服用AZT+3TC+LPV/r或AZT+3TC+EFV（用法及剂量同上），至停止母乳喂养后1周。婴儿：出生后尽早（612小时内）服用NVP，每天1次，至出生后6周（用量 同前）。,孕期没有接受HIV检测、 临产时才发现HIV感染孕产妇产时方案（续）,选择母乳喂养者（续） （2）产妇：服用单剂量NVP 200mg，及AZT 300mg + 3TC 150mg，每天2次，至分娩结束；产后继续服用AZT 300mg + 3TC 150mg，每天2次，连续服用7天。婴儿：出生后尽早（612小时内）服用NVP，每天1次，至母乳喂养停止后1周（对于产后才发现的感染产妇，产妇可暂不用抗病毒药物，婴儿采用此方案），（用量同前）。,三、超过孕38周至临产前才发现感染的产妇选择剖宫产者术前2小时以上服用单剂量NVP200mg，术后口服AZT 300mg+3TC 150mg，每天2次，连续服用7天。选择阴道分娩的产妇按产时方案给药。,四、产后才发现产妇感染HIV的抗病毒治疗方案产妇 不需为预防艾滋病母婴传播应用抗病毒药物。婴儿 非母乳喂养儿童：服用NVP，每天1次，至出生后6周（用量同前）。,临产时和产后才发现HIV感染的产妇注意事项临产时和产后紧急情况下HIV抗体初筛结果待复查，并采取紧急方案进行HIV母婴阻断抗病毒治疗的产妇，需尽快进行确证试验，如结果阴性则终止干预。临产时和产后才发现感染采取紧急方案进行HIV母婴阻断的产妇，在尽快进行确证试验的同时还需进行CD4+T淋巴细胞计数检测， CD4+T 淋巴细胞500/mm3的产妇考虑终身抗病毒治疗（需要转介）。,治疗性应用抗病毒药物,(一）孕产妇治疗性应用抗病毒药物。尽早开始服用AZT 300mg + 3TC 150mg，每天2次，EFV 600mg，每天1次；或者CD4+T淋巴细胞计数250/mm3时，还可以选择尽早服用AZT 300mg +3TC 150mg +NVP 200mg，每天2次。,治疗性应用抗病毒药物（续）,(二）婴儿应用抗病毒药物婴儿可以选择应用以下两种抗病毒药物方案中的任一种。奈韦拉平（NVP）方案 ：（用量、疗程同前）齐多夫定（AZT）方案 ：（用量、疗程同前）无论婴儿选择哪种抗病毒药物，都应在出生后尽早（612小时内）开始服用。,抗病毒治疗前的准备工作完整病史。体格检测。实验室评估：CD4+T细胞计数；HIV病毒载量检测；血常规、肝功能、肾功能、空腹血糖等。病毒性肝炎相关标记如抗HBV、抗HCV与梅毒检测。,抗病毒治疗前的准备工作PPD胸片耐药检测依从性教育：必须保证依从率保证在95%以上。,服药依从性对ART功效的影响,关于抗病毒治疗（ART）的依从性,尽量减少用药次数，一天不要超过2次，能一次更佳。开始治疗之前，多次对就诊的病人进行依从性教育：治疗前安排3次以上的门诊预约来了解。正确的进行ART非常重要，只有按时按量服药才可以保证长期的治疗有效性不能将自己的ARV药物分给别人服用，每个病人都有自己特殊的治疗方案和治疗剂量如果漏服，尽快补服，但不要在下次服用双倍剂量来补服。,抗病毒治疗（ART）的停止,有许多原因需要暂停或停止ART，一般认为，如果同时停止所有ARV药物可以避免因为只服用一种或两种ARV药物而产生的耐药株，但当EFV或NVP作为疗法的一部份时，则不符合上述原则，因为这些NNRTI（非核苷类逆转录酶抑制剂：EFV、NVP）类药物的半衰期为25至55小时，而NRTI类药物的血清半衰期是17小时。当停止含EFV或NVP的治疗方案时，建议在停止NNRTI药物的57后再停止NRTI药物,抗病毒药物不良反应监测和处理消化系统反应：恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，ddI和AZT多见。骨髓抑制：骨髓抑制导致贫血或白细胞减少是AZT常见的副反应。皮疹：皮疹主要由NVP引起,EFV也可导致。4. 肝毒性：严重的肝毒性和NVP有关。5. 周围神经损害：由ddI（去羟肌苷）和d4T（司他夫定）导致线粒体损伤的毒性表现。,抗病毒药物不良反应监测和处理（续1）6.乳酸酸中毒：乳酸酸中毒少见,但可致命,任何一种核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI类）（AZT、D4t、ddI、3TC、双汰芝即AZT+3TC）药物引起,主要是d4T和ddI合用发生。7.胰腺炎：出现服用 ddI或d4T的病人。8.脂肪代谢异常：脂肪分布不均和脂肪萎缩,蛋白酶抑制剂常见.还引起糖耐量异常甚至糖尿 病，使胎儿宫内窘迫增加.,抗病毒药物不良反应监测和处理（续2）免疫重建综合症： CD4计算非常低的病人,启动抗病毒药物治疗后前3月（48周多见）有可能因为免疫恢复或免疫重建而导致炎症反应增强，将潜伏感染暴露而出现的一组临床综合症。 主要表现为高热、潜在感染或原有感染的发病或恶化。病变可位于原发感染灶也可为新的感染灶，也可为新的病原体感染。目前在临床上诊断比较困难，需与上述疾病鉴别，还需与药物不良反应包括耐药的产生及治疗失败鉴别。治疗尚未有权威的指南，主要依靠临床经验。,强调：应用抗病毒药物的注意事项1. AZT的注意事项AZT仅用于血红蛋白（Hb）高于90g/L的患者；对贫血患者（Hb90g/L），或者基线时中性粒细胞低于0.75109/L时，可以选择d4T代替，待上述情况好转后，应尽快换成AZT。,2. NVP的注意事项基线CD4 +T淋巴细胞计数250/mm3的女性（或400/mm3的男性），NVP会增加肝毒性的危险，并通常出现在开始治疗后的16周以内，因此对上述两类患者应尽量避免使用含有NVP的用药方案。对用利福平治疗的艾滋病合并结核病患者应避免同时使用NVP。,. NVP的注意事项（续）如果在NVP 导入期出现因药物造成的轻、中度皮疹，应延长导入期（每日200mg）直到皮疹改善，然后增加到全剂NVP。如果在NVP 导入期后出现轻中度皮疹，继续抗病毒治疗并同时用抗组胺药，如氯苯那敏。治疗中如果出现中度皮疹伴有发热或黏膜受累，要进行ALT检测，同时应密切监测皮疹变化，并请HIV 临床专家会诊做紧急评估，以防症状的进一步恶化。,EFV注意事项由于有致畸的危险，EFV在妊娠的前3个月是禁忌，但在妊娠中晚期（13周以后）可以应用。所有用EFV抗病毒治疗的妇女，必须接受妊娠试验检测和服用EFV对妊娠潜在危险的咨询，必须采取适当的避孕措施。出现失眠、恶梦、抑郁、情绪异常需与HIV感染造成的心理影响鉴别。已经使用EFV的病人如果无法继续获得EFV，可用NVP代替；如无法耐受NVP的副反应，病人可以使用EFV600mg，每日1次代替，如有使用EFV禁忌症，可用IDV/r代替。,抗病毒药物不良反应监测和处理的总结抗病毒药物可引起多种副反应，有些较轻微，有些则较严重，甚至会威胁生命。如果出现比较严重的毒副反应，应将患者转诊到上级医院进行评估，在专家组成员的指导下进行药物替换和方案调整。,机会性感染和结核的防治复方新诺明预防性治疗卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）原则同其他艾滋病患者一致， CD4+T细胞200/mm3开始服用，每天1次，每次2片。所有感染HIV的孕妇还应该筛查结核，如同时合并结核病，在孕期应该进行安全的抗结核及抗病毒治疗。,CD4+ T 细胞检测对抗病毒治疗者需要定期随访，内容包括临床评估和实验室检查。 正常值：大部分实验室CD4+ T 细胞数的 正常范围是8001050/mm3,大致代表两个标准差范围是5001400/mm3。 检测频率：CD4 +T细胞计数在未经治疗的 患者应每36个月重复检测一次。已接受抗病毒治疗的患者应每隔24个月检测一次。,分娩方式的选择根据孕妇抗病毒治疗的情况、孕晚期病毒载量及产科因素进行全面评估，为HIV感染的产妇选择安全的分娩方式。具备阴道分娩条件的产妇不选择剖宫产分娩。临产后才发现HIV抗体阳性的产妇转院要谨慎。,HIV感染产妇产后的保健和管理按产后常规内容访视。监督抗病毒药物的服用及观察停药后的反应产后46周进行CD4+T细胞检测，决定是否停用抗病毒药物。目前成人抗病毒治疗的CD4+T细胞指标已调整到 500/mm3 ，是否停药经过充分的咨询后由产妇决定。产后42天转介给相关的抗病毒治疗点及保健机构。 避孕指导，HIV感染的妇女是否放置宫内 节育器？,婴儿的保健随访继续提供营养和喂养方式的指导。监督服用抗病毒药至疗程结束（46周）。常规体检、生长发育监测和预防接种。分别于出生后1、3、6、9、12、18月进行随访。,预防接种 预防接种对HIV感染母亲所分娩婴儿预防相关传染病同样重要。HIV感染儿童不宜使用活疫苗。 不推荐使用水痘及轮状病毒疫苗 建议在监测儿童有无艾滋病临床症状、CD4细胞水平科学指导计划免疫。,预防接种 18个月内婴幼儿接种的疫苗主要是乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰质炎、麻疹疫苗、白百破。新生儿期接种的有乙肝疫苗和卡介苗。,新生儿预防接种乙肝疫苗新生儿按照国家慢性乙型肝炎防治指南进行免疫预防HBV感染。母亲合并HBV感染婴儿应按常规注射HBIG予被动免疫。,新生儿预防接种卡介苗我国是全球结核病高负担国家之一，接种卡介苗预防结核病非常重要。根据CD4水平决定是否接种卡介苗，有免疫抑制的新生儿不能接种卡介苗。HIV感染儿童免疫功能的判断标准与成人不同，特别是6岁以下的婴幼儿免疫功能的判断，应采用CD4+T细胞百分比，正常无免疫抑制的情况下CD4+T细胞百分比 25%。,卡介苗无条件进行CD4+T淋巴细胞检测的地区，新生儿出生时体检无艾滋病临床表现（肝脾、淋巴结肿大，间质性肺炎等） ，特别是经规范抗病毒治疗的HIV/AIDS母亲分娩的新生儿，可按我国儿童免疫程序规定，于出生24小时后立即按常规接种卡介苗。南宁市第四人民医院经过多年大样本观察，按照以上方法接种卡介苗预防儿童结核病是安全有效的（中国新生儿科杂志2009年24卷第5期）。,婴儿应用复方新诺明预防PCP卫生部“整合方案”：艾滋病感染母亲所生儿童，符合下述条件之一：艾