急诊ST段抬高型心肌梗死

急诊ST段抬高型心肌梗死,贵州省人民医院急诊内科 曾德珍,一、概念,不稳定斑块，继发血栓形成。血供急剧减少或中断。急性缺血性坏死,二、病理及病生,（一）左心室功能 运动同步失调 收缩减弱 无收缩 反常收缩,（二）心室重构： 左室腔大小、形态、厚度发生改变 1、梗死扩展：特征：梗死区不成比例的变薄和扩张。形成牢固的纤维化瘢痕。最易受到梗死扩展损伤的区域是心尖部。 2、心室扩大：在一定舒张压下，左室容积更大 心肌除极不一致易导致致命心律失常,三、临床表现,（一）诱发因素（二）先兆：心绞痛发作较以往频繁，性质加剧，持续时间长、硝酸甘油疗效差。诱发因素不明显。ECG：STT动态改变,（三）症状： 1、疼痛 2、全身症状 3、胃肠道症状 4、心律失常、室早、AVB（下壁、前壁 ) 5、心力衰竭：主要是急性左心衰 6、低血压和休克,急性心肌梗死心力衰竭的kiplip分级 分级 分级依据 级 无明显的心功能损害证据 级 轻、中度心力衰竭（肺底啰音） 级 重度心力衰竭（肺水肿） 级 心源性休克,心泵衰竭概念： 急性心肌梗死 重度左心衰竭（肺水肿） 心源性休克三者并存 （四）体征：无特征性,四、并发症,1、乳头肌功能失调或断裂 2、心肌破裂：急性 恶急性患者可存活数月 3、心室壁瘤： 520 4、心肌梗死后综合征：可能为机体对坏死物质的过敏反应发生率：10 5、栓塞：1-3,五、实验室和辅查,（一）ECG：1、特征性改变： 2、动态改变 3、心肌梗死的心电图定位诊断 avR avL avF V1V2 V3V4 V5V6 前间壁 前壁 侧壁 广泛前壁 V3R V4R V5R 右室 V7 V8 V9 正后壁,（二）UCG: 1、判断缺血区域 2、除外主动脉夹层 3 、评估心脏功能，乳头肌功能，室间隔穿孔,（三）心脏标志物检查： 1、肌钙蛋白T或I。 2、磷酸肌酸激酶（ck）：ckmb 3、肌红蛋白：特异性差,六、诊断和鉴别诊断,（一）不稳定性心绞痛（二）急性肺动脉栓塞：肺动脉CTA ECG、SIQ T UCG。 D2聚体（三）主动脉夹层（四）急性心包炎（五）急腹症,七、治疗,（一）急诊科处理原则： 1、1020min内完成病史采集。临床检查及18导ECG 2、30min内收入CCU病房开始溶栓 3、90min内开始行急诊PCI治疗,（二）住院治疗： 1、监护和一般治疗：休息、吸氧、监测、护理 2、解除疼痛：再灌注 吗啡,3、抗心肌缺血：硝酸酯类 受体阻滞剂 4、抗栓治疗：抗血小板治疗 抗凝治疗 5、再灌注治疗：溶栓 PCI 外科搭桥术,6、ACEI 7、降脂治疗：他汀类药物 8、心律失常的治疗：室性、传导阻滞,9、心衰和休克治疗：补充血容量 升压药物 血管扩张剂 其他：激素、洋地黄 10、右室梗死的处理,11、其他治疗：CCB 极化液 促进心肌细胞能量代谢 12、恢复期处理：二级预防,急性心肌梗塞溶栓治疗,适应症： 年龄0.1mv 胸导0.2mv) 病人及家属同意,禁忌症 有出血倾向者,方法： 尿激酶：S100ml+尿激酶150万 30min内滴完 瑞通立( r-pA): NS20ml+瑞通立18mg静推 15-20min 30min后再次NS20ml+瑞通立18mg静推 15-20min,判断