快速心律失常的急诊治疗

快速心律失常的急诊治疗,阜外心血管病医院急症抢救中心朱俊,需要急诊处理的快速心律失常,需要急诊处理的快速心律失常,室上性心律失常窦性心动过速：在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率。房性心动过速：主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。,需要急诊处理的快速心律失常,室上性心动过速：一般均可以终止发作。心房颤动或心房扑动伴快速心室率：阵发房颤最好能终止发作，大多数病例以减慢心室率为急诊处理目标。但若伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。,需要急诊处理的快速心律失常,室性心律失常室性心动过速：不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察。持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤。某些室性早搏：并非所有室早都需急诊处理，只是合并于心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗。,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速,急诊处理原则,原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。,心律失常处理程序,室上性心律失常的急诊治疗,室上性心律失常的急诊药物治疗,室上性心动过速首先试用迷走神经刺激。无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（）和腺苷 也可选用阻滞剂（）、普罗帕酮（a）、地高辛（b）。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。,室上性心律失常的急诊药物治疗,室上性心动过速当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（a）、胺碘酮（a）、氟卡胺（a）、索他洛尔（a）。心功能受损时，选用地高辛（b）、胺碘酮（b）、地尔硫卓（b）。,室上性心律失常的急诊药物治疗,房颤/房扑血流动力学不稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均应立即电转复（）。控制心室率：血流动力学稳定的快速房颤、房扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。 心功能正常者可用阻滞剂（）、钙拮抗剂（）、地高辛（b）。对常规控制室率措施无效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮。 心功能受损（LVEF40%）时可考虑地高辛（b）、地尔硫卓（b）、胺碘酮（b）。,室上性心律失常的急诊药物治疗,房颤/房扑转复窦律： 电转复效果最确实，成功率高，副作用小。 心功能正常者也可试用静脉药物转复：伊步利特（a）、氟卡胺（a）、普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺（a）、胺碘酮（a）、索他洛尔（b）。 顿服普罗帕酮600mg。 心功能受损时选用静脉胺碘酮（b）。 目前新开发的类药物许多有转复房颤的作用，如多非利特（dofetilide），替他沙米（Tedisamil）等,室上性心律失常的急诊药物治疗,房性心动过速刺激迷走神经、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速的诊断。考虑为折返性者应试图终止发作， 心功能好可选用阻滞剂（b）、钙拮抗剂（b）、地高辛（未确定类）。其他可选用药为胺碘酮（b）、静脉氟卡胺（b）、静脉普罗帕酮（b）。 心功能受损时可用地尔硫卓（b）、胺碘酮（b）、地高辛（未确定类）。,室上性心律失常的急诊药物治疗,房性心动过速自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩大和心功能不全。 按心功能不全进行综合治疗， 对心律失常只可用药控制心室率，如地高辛，胺碘酮等。 日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明显回缩。 根治需进行射频消融。,室性心律失常的治疗室性心动过速,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心电图若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时只可使用胺碘酮,稳定的单形或多形室速处理程序,血流动力学稳定的单形室速,可首先进行药物治疗 应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长的扭转性室速 停止使用可致QT延长的药物 纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类） 临时起搏 （未确定类） 异丙肾上腺素（未确定类） 利多卡因（未确定类）,多形性室速,不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）、普鲁卡因胺（b）、索它洛尔（b）、-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）,静脉胺碘酮的疗效,1996年 Levine 273例持续室速，利多卡因、溴苄胺无效。前瞻性使用静脉胺碘酮500mg、1000mg或2000mg。 40.3%第一个24小时无室速发作。三组间成功率无差别，但500mg组第一次室速复发明显早于另二组，需追加剂量者也明显多,静脉胺碘酮的疗效,1995年 Kowey 302例有血流动力学障碍的室速，随机用静脉胺碘酮125mg/日，1000mg/日和溴苄胺2500mg/日。 总的心律失常事件的发生率无区别，但12小时内事件的发生率高剂量组和溴苄胺组明显高于低剂量组,静脉胺碘酮的疗效,2001年杨艳敏等 合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF患者56例，冠心病、陈旧心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例。左室射血分数38.08.7%（2348%） 用药方法与以前报道一致,静脉胺碘酮的疗效,结果：第一个24小时用药剂量,静脉胺碘酮的疗效,疗效：,静脉胺碘酮的疗效,静脉胺碘酮的疗效不良反应,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速,2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速,室性心律失常的治疗室颤/无脉搏室性心动过速,室颤/无脉搏室速处理程序,静脉胺碘酮在院外难治性室性心律失常中的应用ARREST试验Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias,N Eng J Med 1999; 341:871-878,Peter J. Kudenchuk, etc.,年龄18岁非创伤性院外心跳骤停正在发作的VF/VT，三次以上电击除颤无效 现场备有药品(研究用药) 静脉通路开放,ARREST 入选标准,心跳骤停,VF 或无脉搏VT 除颤x 3肾上腺素再次除颤,持续的或复发的VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,安慰剂,胺碘酮,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中排除,ARREST流程图,胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者及各亚组中对入院存活率的疗效,所有患者,室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤,ROSC,无ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,安慰剂,从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响,患者的入院存活率%,在电复律无效的心室颤动中胺碘酮与利多卡因的对比研究,ALIVE试验,Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation,Dorian P, et al,N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,心跳骤停,VF 或无脉搏VT 除颤x 3肾上腺素再次除颤,持续的或复发的VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,利多卡因,胺碘酮,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中排除,ALIVE流程图,ALIVE试验设计,用药方法： 双盲双模拟法用药 胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与利多卡因 胺碘酮5mg/kg，利多卡因1.5mg/kg静注 用药后再次除颤 2次除颤后仍无效，再给胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg 继续标准高级心肺复苏,ALIVE试验结果,试验于19952001年进行共入选347例病人年龄6714岁胺碘酮组180例，利多卡因组167例急救人员从派遣至到达病人身边：73分钟，从派遣至用药时间：258分钟87%胺碘酮组和86%利多卡因组病人用了第二剂药物用药前两组临床参数比较，除用药外无差异,ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,早用药组：派遣至用药24分钟晚用药组：派遣至用药24分钟,193分,194分,327分,315分,时间作用：p0.001 药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：p=0.26,ALIVE试验结论,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效对院外顽固的心室颤动，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根据本试验的结果和其他试验累计的资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征,镁剂在恶性室性心律失常中的应用,Hassan TB et al Emerg Med J. 2002 Jan;19(1):57-62 105例院外3次除颤无效的室颤患者。随机分为硫酸镁组（24g静注）和对照组 在现场和急诊室恢复自主循环者2组无显著差异(17% v 13%). 出院仍存活者2组分别为4% v 2% 在反复室颤和心脏骤停患者中早期使用静脉硫酸镁对恢复自主循环和改善出院存活率无明显作用,镁剂在恶性室性心律失常中的应用,Alleg