休克的急救与护理

休克的急救与护理 2013-8-16 邓梅英,第一节概 述,目标,了解休克的病因与分类、病理生理 熟悉休克的概念、临床表现、治疗原则 掌握休克病人的护理,病案,一般情况：男性，40岁，司机。因车祸伤2小时伴腹痛 急诊入院治疗。测T38.3C,P136次/分，R32次/分， BP75/53mmHg，CVP0.4kPa。病员极度烦躁，面色苍 白，肢体冰凉。自诉全腹剧烈疼痛。体检：全腹明显压痛、反跳痛、腹肌紧张，且以左上 腹为甚。1小时尿量7ml。 辅助检查：WBC25109/L；腹腔穿刺抽出食物残渣和 气体；腹部X线检查显示膈下游离气体。,病案,1.主要考虑什么医疗诊断？诊断依据是什么？2.首要的处理措施是什么？3.病人存在的主要护理诊断/问题有哪些？ 4.你将采取哪些护理措施？,休克的概念,休克（shock）是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量骤减，致组织灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍等为特点的病理过程。,休克的分类,低血容量性休克 心源性休克 梗阻性休克 分布性休克 （感染、过敏 神经源）,病理生理,微循环收缩期（休克代偿期） 微循环扩张期（休克抑制期） 微循环衰竭期（休克失代偿期）,微循环收缩期（休克代偿期）,血容量,BP,压力感受器,交感肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺大量释放,选择性地外周和内脏微血管收缩（微动脉和cap前括约肌为著）,保证重要器官供血,微循环缺血,回心血量,心跳心输出量,微循环扩张期（休克抑制期）,微循环内缺血,组织细胞缺血、缺氧,无氧酵解出现代谢性酸中毒,微动脉和cap前括约肌对儿茶酚胺的敏感性,微动脉和cap前括约肌收缩减弱,血液涌入cap网、微循环瘀血,血浆外渗,血液浓缩、回心血量、BP,微循环衰竭期（休克失代偿期）,血液浓缩,血粘度,酸中毒,血液高凝状态,DIC,凝血因子大量消耗、激活纤溶系统,组织细胞缺血、缺氧 ,严重出血倾向,细胞功能障碍、坏死,微血栓,临床表现,(一)症状和体征 (二)临床分期 (三)血流动力学改变 (四)微循环灌注情况,症状和体征,1、病人神志可能尚保持清醒，但 淡漠、意识模糊，嗜睡常见。 2、手和足发冷、潮湿、皮肤常发 绀和苍白；毛细血管充盈时间延 长，严重的病例可出现大面积 的网状青斑。,症状和体征,3、除有心脏阻滞或心动过缓外，脉 搏通常细速；有时只有股动脉或颈 动脉可扪及搏动。4、呼吸增快和换气过度，当大脑灌 注不足呼吸中枢衰竭时可出现呼 吸暂停，后者可能为终末表现。,症状和体征,5、休克时用气囊袖带测得的血压常很低 (收缩压90mmHg)或不能测得-但从动 脉插管直接测得的数值常较之明显为高。6、感染性休克病人常有发热，发热前伴 有寒战；心排血量增高伴以总周围阻 力减低；可能还伴以通气过度和呼吸 性碱中毒。,临床分期,临床分期,血流动力学改变,低排高阻型亦称低动力型休克(hypodyngmic shock)，其特点是心脏排血量低，而总外周血管阻力高。由于皮肤血管收缩血流量减少使皮肤温度降低，故又称为“冷性休克(cold shock)”。本型休克在临床上最为常见。低血容量性、心源性、创 伤性和大多数感染性休克均属本类。,血流动力学改变,高排低阻型亦称高动力型休克(hypodynamic shock)，其特点是总外周血管阻力低，心脏排血量高。由于皮肤血管扩张血流量增多使皮肤温度升高，故亦称“温性休克(warm shock)”。部分感染性休克属 本类。,微循环灌注情况,皮肤与肛门温度的测定 血细胞比容 眼底和甲床检查眼底检查,诊断,诊断条件：有发生休克的病因意识异常脉搏快超过100次分钟，细或不能触及；四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈时间大于2s)，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀，尿量小于30mlh或无尿；收缩压小于80mmHg；脉压小于20mmHg；原有高血压者收缩压较原有水平下降30以上。凡符合，以及、中的二项，和、 、中的一项者，即可成立诊断。,特殊注意,1、任何具有一定的易患因素的病人，发生血压明显降低，尿量30ml /h,以及动脉乳酸浓度或阴离子隙(anion.gap),进行-性增加，伴以HCO2- 浓度减少时，大多可考虑为休克。,特殊注意,2、特异脏器的低灌注迹象(迟钝，少尿，周围发绀)，或相关的代偿机制征象(心动过速，呼吸急速，出冷汗)均支持休克诊断。,特殊注意,3、在休克的最早期，上述休克征象中多数可能不存在或未能监测到；且休克表现单独一项对诊断休克无特异性；必须结合临床情况给予评价。,特殊注意,4、任何类型的休克，所属疾患的临 床表现可提供重要的诊断线索。,治疗,基本原则治疗措施,基本原则,1、治疗开始愈早愈好，最好在休克症状尚未充分发展前就给予治疗，力求避免休克发展到晚期难以逆转的地步。2、对不同类型的休克，在不同阶段要针 对当时的病理生理变化给予适当的处 理，如补充血容量，增强心肌收缩力， 解除或增加周围血管阻力，消除微循环 淤滞及纠正酸中毒等措施。,基本原则,3、密切观察，特别注意中枢神经系统、心、肺和肾功能情况。必要时作中心静脉压、肺动脉楔嵌压测定和放置保留导尿管，对病情进行反复的分析，抓住各个阶段的主要矛 盾，按病情的变化随时调整用药 以及其他治疗措施。,基本原则,4、在紧急处理休克的同时，积极治 疗原发病，应迅速通过病史、体征 和实验室检查全力找出引起休克的 原因，针对病因进行治疗。5、治疗目的在于改善全身组织的血流灌 注，恢复及维护病人的正常代谢和脏器 功能，而不是单纯提高血压。,治疗措施,1一般措施 (1) 休克病人体位一般采取卧位，抬高 下肢20度30度或头和胸部抬高 20度30度的体位，以增加回心血 量和减轻呼吸的负担。,治疗措施,(2)应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道 通畅。必要时可作气管插管或气管切开。 给予吸氧，增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧 。(3)立即控制活动性大出血。,治疗措施,2、补充血容量 (1)及时补充血容量，必须迅速建立 12条大口径的静脉输液通道， 快速输人平衡盐溶液，并同时采 血配血。 (2)根据受伤情况和休克程度初步估 计血容量丢失多少。,治疗措施,(3)输入平衡盐溶液所带来的血压回升和脉率减慢仅是暂时的，应输入全血，以改善贫血和组织缺氧，加速组织细胞的灌注。,治疗措施,3病因治疗 (1) 外科病人休克常常需要手术处理原发 病变。 (2) 在紧急止血方面，可先用暂时性止血 措施，待休克初步纠正后，再进行根 本的止血手术。 (3) 若暂时性止血措施难以控制出血， 应一面补充血容量，一面进行手术止血。,治疗措施,(4) 外科感染性休克中，原发病灶的存在是引起休克的重要原因。应尽量手术处理，才能纠正休克和巩固疗效。,第二节护理措施,护理措施,(一)病情观察(二)急救护理(三)护理措施,病情观察,(一)病情观察 1一般情况 详细了解病史、原因、一般情 况、血压、脉搏、呼吸、尿量及三大常规 化验检查，并注意如下体征。 (1)皮肤湿冷、出汗、面色苍白或青紫、表情 淡漠是微循环血流不足的表现。 (2)心率加快、脉搏细弱，是休克的预 兆； 烦躁不安、反应迟钝、昏迷，是心 脑缺血的表现。,病情观察,(3) 血压下降，收缩压降至80mmHg以下。 (4) 压迫正常前臂或下垂前臂时，手背的静脉怒张鼓起，休克时则无此现象；压迫正常人的指甲背部，放松后血色即恢复，3s后不见血色恢复而呈紫色者是休克的表现。 (5)其他休克征象：严重口渴、尿少、 血压测不到等。,病情观察,2、病情线索 (1) 四肢湿冷是周围阻力的线索； (2) 中心静脉压是血容量的线索； (3) 脉压差是心排血量的线索； (4) 尿量是内脏灌注的线索。,病情观察,3、失血量估计 (1) 休克指数(脉搏收缩压)：正常 值为0.45，休克指数为1，失血约 1000m1；指数为2，失血约2000ml。 (2) 收缩压80mmHg以下，失血相当 于1500ml以上。,病情观察,(3) 凡有以下一种情况，失血量1500ml 以上：苍白、口渴； 颈外静脉塌陷； 快速输平衡液1000ml， 血压不回升； 一侧股骨开放性骨折或 骨盆骨折。,急救护理,(二)急救护理 1、取平卧位不用枕头，腿部抬高30度 如心源性休克同时有心力衰竭的病人 气急不能平卧时，可采用半卧位。 注意保暖和安静。尽量不要搬动， 如必须搬动则动作要轻。,急救护理,2、吸氧和保持呼吸道畅通鼻导管或 面罩给氧。危重病人根据动脉 PcO2 PO2 和血液pH值 给予鼻导管或气管内插管给氧。,急救护理,3、建立静脉通道如果周围静脉萎陷 而穿刺有困难时，可考虑作锁骨 下静脉及其他周围大静脉穿刺插 管，亦可作周围静脉切开插管。,急救护理,4、观察尿量尿量是反映生命器官灌 注是否足够的最敏感的指标。休克 病人宜置入导尿管以测定每小时尿 量，如无肾病史，少尿或无尿可能 由于心力衰竭或血容量未补足所致 的灌注不足，应积极查出原因加 以治疗。,急救护理,5、观察周围血管灌注 由于血管收缩， 首先表现在皮肤和皮下组织。良好的周 围灌注表示周围血管阻力正常。皮肤红 润且温暖时表示小动脉阻力降低，可见 于某些感染性休克的早期和神经源性休克 皮肤湿冷、苍白表示血管收缩，小动脉 阻力增高。但皮肤血管收缩状态仅提示周围 阻力的改变，并不完全反映肾、脑或胃肠道 的血流灌注。,急救护理,6、血流动力学的监测如病情严重可 根据具体情况，切开或穿刺周围 静脉，放入漂浮导管(swan Ganz)到腔静脉近右心房测得中 心静脉压，进而测肺动脉压及肺 楔嵌压、心排血量，根据测值结 果进行相应治疗措施的调整。,护理措施,1休克早期症状的识别2容量救治的护理3抗休克裤,休克早期症状的识别,(三)护理措施 1休克早期症状的识别 (1)神志与表情：创伤和失血早期，机 体代偿功能尚好，病人神志一般清楚， 精神紧张或有烦躁、焦虑。随着休克加 重，进人失代偿期，病人脑组织供血逐 渐减少，缺氧加重，表现为表情淡漠、意识 模糊、感觉迟钝，甚至昏迷，表示病情恶化。,休克早期症状的识别,(2)脉搏、血压与脉压差的观察：休克初 期，脉搏加快，随着病情的进展，脉 搏细速出现心律不齐，休克晚期脉搏微细缓 慢，甚至摸不到。血压与脉压差，初期由于 代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。 在抢救过程中，应每隔1530min测量血压1 次，并作好记录，直至血压稳定后，可减少 测量次数。在休克晚期，应每隔510min测 血压1次，直至稳定。,休克早期症状的识别,(3)呼吸及尿量监测：大部分休克病 人均伴有呼吸频率及幅度代偿增 加，当出现呼吸加深加快或变浅不规 则，并出现鼻翼扇动，提示病情恶 化，应严密观察及时处理。尿量的监 测是护理工作中观察、判断肾脏毛细 血管灌流量的重要指标之一。,休克早期症状的识别,(4)体温：休克病人体温一般偏低，如病人突然体温升高表示有其他感染，要及时报告医师。,容量救治的护理,2容量救治的护理 (1)溶液选择：晶体液主要补充细胞外 液，胶体液主要补充血管内容量。不 同种类的胶体溶液其扩容效力和持续 时间不同。如失血量超过2000mL， 需要补充浓缩红细胞。评价治疗效果 不仅要观察血流动力学指标的恢 复，也要注意组织氧合的改善。,容量救治的护理,(2)补液的量：常为失血量的24倍，不能失多少补多少。晶体与胶体比例为3：l，中度休克宜输全血600800ml。当血球比积低于0.25或血红蛋白30mlh；收 缩压133kPa(100mmHg)；脉压 4kPa(30mmIlg)；中心静脉压为o.5 1kPa(5110 .2cmH20)。,容量救治的护理,(5)疗效判定：如达到循环恢复灌注良好 的指标，并肢体渐变温暖，说明补液 量已接近丢失液体量。如成人在510min输 液200ml后血压无改变，可继续补液。血压 稳定说明补液已足。如补液量已足且无出血 征象而血压仍低，则说明心肌收缩力差，应 给正性肌力药如多巴胺，并联合应用血管扩 张剂，以减轻心脏前负荷，如血压过高，可 减慢补液，并考虑用镇静药，而降压药应慎用。,抗休克裤,3 抗休克裤在出血及创伤性休克时， 血容量的急剧丢失是早期最严重的并 发症和死亡的主要原因之一。在尚无 良好的救治条件及需转运时，应首先 考虑何种方法使血管床内血液重新分 配，以保证生命器官得到有效的灌 注，这就是抗休克裤应用的指征。,抗休克裤,(1) 结构及使用方法：抗休克裤一 般是用两层聚乙烯织物制成，囊 内能耐受100mmHg以上的压、 力，外包护套可供换洗。气囊有 两种类型：腹部及双下肢相通 气囊。腹部、双下肢共有3个气 囊。可根据需要充放气。,抗休克裤示意图,抗休克裤,将抗休克裤展开，双下肢及腹部包扎固 定之后，用脚踏气泵或高压气源充气，一般压力到2040mmHg即可获良好的效果。囊内压超过100mmHg时则自动减压阀开放。不需要抗休克裤时，应先保障l条有效静脉通路，抢救工作就绪后，再打开活塞逐渐放气，并迅速行扩容治疗，保持收缩压在100mmHg以上，继续放气。放气过快可致血压骤降，应注意避免。,抗休克裤,(2)作用机制：抗休克裤充气后，腹部及 双下肢静脉血池受压，血液移至人体 上半部，使保障了心、脑肺等重要脏 器的血液灌注。其血液转移量约在 6001000ml左右，有效指征是病人面 色转红，颈静脉充盈，上肢血压迅速 上升。其次，对减缓抗休克裤包裹范围内的 创伤后活动性出血有一定作用，对其部位的 骨折也起了固定作用。,抗休克裤,(3)适应证：收缩压1.01.5： 休克存在 2.0