右美托咪定的临床应用

Dexmedetomidine右美托咪定-注射液临床应用,首都医科大学麻醉学系北京三博脑科医院王保国,内 容,药物作用机制临床药理作用在麻醉和ICU中的应用用药方法小结,一、药物作用机制,肾上腺素能受体突触前膜受体的负反馈作用2 受体激动剂的比较Dex 结合部位和作用,兴奋肾上腺素能受体,a1,b1,平滑肌,突触前,平滑肌,心脏,a2,b2,舒张,HRCO,收缩,抑制NE释放,突触前的受体-自身受体,肾上腺素能受体调节神经介质的释放激活后降低去甲肾上腺素释放调节交感神经反应 “负反馈环”与2受体结合抑制交感介质的进一步释放（去甲肾上腺素）,2 激动剂,可乐定选择性: 2:1 200:1t1/2 10 mint1/2 8 hrs口服, 帖片, 硬膜外抗高血压药辅助镇痛,右美托咪定选择性: 2:1 1620:1t1/2 5 mint1/2 2 hrs静脉注射液镇静-镇痛主要是镇静,Kamibayashi T. Anesthesiology.2000;93:1345. Khan ZP. Anaesthesia. 1999;54:146,2 肾上腺素能受体亚型,2 肾上腺素能受体 突触前2A 镇静/催眠/镇痛/交感神经阻滞/空间记忆2B 血管收缩/抗寒战/利尿2C 学习和惊吓反应,药理作用部位和机制,脑干的蓝斑核是该药镇静和抗焦虑的部位也是抑制交感活性的部位。镇痛作用源于脊髓以及外周部位。在心脏，该药降低心动过速和促发心动过缓。在外周通过交感抑制产生持续的血管扩张，短暂的血管收缩是药物直接对平滑肌受体的作用。利尿和抗肌颤作用的机理仍不清楚。Anesthesiology. 2000;93:1345.,右美托咪定 a2-受体激动药效,剂量依赖性镇静和抗焦虑（脑和蓝斑核）镇痛 （脊髓和脊髓上部位）减少血浆儿茶酚胺浓度中枢性降压和减慢心率利尿（抑制ADH分泌和拮抗ADH肾小管作用）抑制涎腺分泌,二、临床药理作用,镇静催眠，可唤醒抑制应激反应降低血压，减慢心率抗寒战止涎利尿,镇静催眠药,作用机制不同2 激动剂作用于 脑干 自然非动眼睡眠 唤醒系统功能存在拟GABA药物作用于下丘脑 非自然睡眠,自然睡眠的潜在优势,睡眠剥夺（sleep deprivation，SD）各种原因引起的睡眠丢失状态，引起多种功能异常：认知功能情绪学习记忆免疫功能等自然睡眠有助于复元与修整,可保持觉醒系统活性的镇静具有以下潜在优势,合作对医护人员有回应镇痛剂需要量物理治疗有助于评估系统功能呼吸系统神经系统隔绝感减轻维持镇静 同时能够被唤醒 Kress et al NEJM, 2000,健康志愿者: 高浓度,血药浓度比临床范围高8-10倍 志愿者能够维持呼吸驱动力动脉血氧不变EtCO2有一定程度的逐渐升高从基础值的43mm Hg 升至 47mm Hg,Ebert TJ et al Anesthesiology 2000; 93:382-394,无呼吸抑制,右美托咪定解除狗的支气管收缩Anesthesiology 2004;100:359-63,组胺,快速给予 1g/kg 右美托咪定，短暂的高血压，反射性地降低心率直接激活血管平滑肌内的2BAR，产生血管收缩缓慢给药超过10 min，可以减弱这种高血压反应。其后由于中枢性抗交感和增加迷走活性，血压和心率可发生中度下降类似神经节阻滞作用，增强抗交感效果,抗交感稳定循环系统,右美托咪定-血流动力学,低剂量阻断交感活性主要作用: 低血压降低循环中儿茶酚胺的含量降低外周神经节神经递质的传递,右美托咪定 - 血流动力学,高剂量 血压升高 - 2B 激活 1 激活,Ebert, Anesthesiology, 2000,血管收缩,右美托咪定 - 血流动力学,剂量依赖性地减慢心率 交感张力 迷走张力,右美托咪定,肾脏功能 利尿作用 肾脏交感神经递质 肾素 血管紧张素 抗利尿激素心房利钠肽,右美托咪定,内分泌 去甲肾上腺素 胰岛素 皮质醇 生长激素 胃肠道 唾液分泌 肠蠕动,患者舒适,患者安全,三、在麻醉和ICU中的应用,在临床麻醉中的应用抑制应激，稳定循环辅助麻醉，减少麻醉药用量有助于拔管的平稳抗寒战开颅术中唤醒在ICU的应用镇静催眠辅助拔管,MEDLINE检索目前临床主要应用,麻醉中稳定血液动力学，降低心血管事件发生率，降低死亡率节俭全麻用药量，降低不良反应，提高麻醉质量开颅术中需要唤醒全麻结束时平稳拔管辅助局部麻醉，降低不良反应ICU机械通气患者的镇静非手术操作的镇静，如胃肠镜、骨髓穿刺等眼科手术，降低眼压肥胖病人（困难气道）插管,右美托咪定适应症,1999年FDA批准ICU镇静24小时内的机械通气患者拔管前后连续使用2008年FDA批准操作镇静用于非插管患者在手术和其他操作过程的镇静2009年6月SFDA批准用于全麻患者气管插管和机械通气时的镇静,麻醉的范围,眼科手术血管手术控制性降压传统的 CABG非体外循环 CABG功能性神经外科手术,麻醉前用药,作为术前用药减轻焦虑提供镇静 预防喉镜检查及支气管镜检查引起心律失常和心肌缺血 抑制气管插管引起交感反应困难气道的镇静减少诱导药物用量减少围术期心血管发病率和死亡率,麻醉中辅助用药,降低MAC减少麻醉药物用量减少术中有害的交感刺激和血流动力学改变防止苏醒期的心动过速和高血压预防寒颤,有效抑制围麻醉期异常的血浆去甲肾上腺素,麻醉中维持循环系统的稳定,有效抑制围麻醉期异常的心率增快,有效抑制围麻醉期异常的血压增高,有效改善手术患者的预后,显著减少丙泊酚用量且无呼吸抑制,显著减少镇痛药、麻醉药用量,右美托咪定辅助麻醉,镇痛和镇静作用没有呼吸抑制并容易被唤醒不影响单细胞微电极的记录不影响功能区定位减少抗高血压药,右美托咪定在神经外科手术中独特的优势,麻醉恢复期平稳拔管,应激下拔管的并发症,血浆靶浓度为0. 4 ng/mL的 Dex 使寒战阈值降低 2 术中泵入 Dex 1g/kg, 明显降低术后寒战的发生率(15% vs 55% ) Dex 对吸入麻醉引起的术后躁动有效,术后应用预防寒战和术后躁动,右美托咪定-神经保护作用,抑制去甲肾上腺素释放引起的缺血防止局灶缺血后迟发性神经元死亡右美托咪定使总缺血体积降低40% 增强星状细胞对谷氨酰胺氧化代谢,2 激动剂辅助局麻药用于椎管内麻醉,可有效减少局麻药的用量。加入右美托咪定 3g缩短运动神经阻滞的起效时间能延长运动与感觉神经阻滞持续时间,辅助局麻药的作用,自身疾病自身伤病的疼痛，各种有创诊治操作环境因素病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世隐匿性疼痛气管插管及其它各种插管，长时间卧床 对未来的忧虑对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心,ICU 病人处于应激环境中,ICU 患者躁动的主要原因,疼痛定向力障碍机械通气、正压通气麻醉剂的残留作用失眠焦虑,患者舒适控制疼痛利于护理减少氧耗抗焦虑遗忘利于机械通气抑制不良自主神经和血流动力学反应,ICU镇静的目标,50,60,70,80,90,100,pre,10,20,30,40,50,60,tests,0.5,1,tests,1.5,2,3,4,tests,Moderate,Low,Placebo,Infusion Period (min),Recovery Period (hr),BIS,Hall ,Anesth Analg, 2000,右美托咪定 : ICU 从镇静中唤醒,咪唑安定丙泊酚阿片类呼吸抑制 x x x过度镇静x x x定向力障碍x x x 增加迷走张力 (减慢 HR)x便 秘x,其他镇静药的副作用,机械通气时镇静药物临床作用,Sedation,Hypnosis,Anxiolysis,Amnesia,Analgesia,Benzodiazepines,Sedation,Analgesia,Opioids,Hypnosis,Anxiolysis,Amnesia,2 Agonists,Sedation,Analgesia,Hypnosis,Anxiolysis,Amnesia,ICU多中心研究发现应用右美托咪定减少吗啡需要量对呼吸频率、氧饱和度、撤机准备时间及拔管时间，均无影响。,ICU患者拔管管理的应用,可使撤机失败的患者顺利撤机,临床常见不良反应？,低血压、心动过缓、口干处理：减少或停止本品输注加快补液抬高下肢使用升压药阿托品治疗此种心动过缓多有效,临床常见不良反应？,暂时性高血压主要发生在给负荷剂量期间通常不需要治疗降低负荷输注速度即可,Dex 慎用于：,高龄病人低血容量传导障碍肝肾功能不全糖尿病或慢性高血压使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物小儿和孕妇（缺乏研究资料）,前瞻性、多中心、随机分组、双盲、安慰剂对照,北京大学第一医院中国医科大学附属第一医院第三军医大学第一附属医院温州医学院附属第二医院苏州大学附属第一医院上海市第一人民医院四川大学华西医院河北省人民医院上海长海医院上海交通大学医学院附属仁济医院南京医科大学流行病与卫生统计学系,右美托咪定 III 期临床试验需要追加的吗啡剂量,与安慰剂相比右美托嘧定明显减少需要追加的镇痛药物（吗啡）的用量,试验结论,具有明显的镇静、降低心率、温和地降低血压有效抑制气管插管应激反应，具有麻醉辅助作用不良反应短暂且轻微，显示良好的安全性,四、用药方法,药效及药代参数药物配制负荷量维持量,药效和药代参数,起效时间抗高血压和镇痛30min达峰时间 60 90min作用时间 2.5 4h生物利用度 肌注：73%蛋白结合94%代谢 肝酶 P450 葡萄糖醛酸排泄 尿：95%、大便：4%分布半衰期 5min消除半衰期 2 5h,【规格】2ml200g(按右美托咪定计) 【包装】西林瓶包装。5瓶/盒,药物配制,使用前以0.9%的氯化钠注射液稀释负荷量和维持量均使用4g/ml浓度实际操作：Dex 1支(2mL)+48ml NS轻轻摇匀, 安装注射泵上使用,药物用法,负荷量： 1 g/kg iv 10 min维持量：0.2 0.7 g/kg/hr使用输注泵, 不要推注 ！滴定至药效肝肾功能不全适当减量,举例：如 50kg 患者：,配制方法：2ml+48ml=50ml;药物浓度：200 g50ml=4g/ml负荷量: 1 g/kg；50 kg = 50 g 负荷容量：50 g 4g/ml=12.5ml输注时间：10min设定注射泵：12.5ml/10min 或 75ml/h（10min内）,举例：如 50kg 患者：,维持量: 0.20.7 g/kg 观察患