外科感染Surgical+Infection

武汉大学中南医院肝胆胰外科 袁玉峰,外科感染 (Surgical Infection),外科学博士，主任医师，硕士研究生导师武汉大学中南医院肝胆胰外科一病区主任中华医学会外科学分会外科感染与重症医学学组委员湖北省医学会普通外科分会秘书湖北省医学会普通外科分会青年委员会副主任委员法国里尔二大Claude Huriez医院消化和移植外科访问学者香港大学玛丽女王医院肝胆外科中心访问学者日本福岛医科大学附设病院第一外科访问学者法国南锡大学医学院附属Brabois 医院消化外科博士后,授课者者简介,概论浅部化脓性感染手部化脓性感染全身性外科感染有芽胞厌氧菌感染AIDS 与外科外科使用抗生素的原则,内容 (contents),历史 （History）定义（Definition）分类（Classifications）病因（Etiology）临床表现（Clinical Manifestation）治疗（Management）,概论（Introduction）,Louis Pasteur (18221895) created the first vaccine for rabies,Joseph Lister (18271912) introduced carbolic acid to sterilise surgical instruments and to clean wounds,William Halsted(18521922)established the OR environment and discipline,历史（History）,外科感染是指需要手术治疗的感染性疾病和发生在手术后和创伤后的感染。包括： 一般感染 特异性感染 手术、创伤后腔内或伤口感染 手术后远离伤口的感染 器械检查后的感染,定义（Definition）, 病变常常集中在某个局部，发展后引起化脓、坏 死、愈合后形成瘢痕影响功能 多数有突出和明显的局部症状 大部分是由几种细菌引起的混合感染,外科感染的特点,病因分类（Etiological classification） 1. 非特异性感染(nonspecific infection)2. 特异性感染(specific infection),病程分类（Progress classification） 1.急性感染（Acute infection) 病程2M 3.亚急性感染（Subacute infection) 3W病程38 or T90 bpmRR 20 bpm or PaCO2 12000 or 4000,Systemic Inflammatory Response Syndrome（SIRS）,TNF,IL-1,IFN,LTIL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIF,IL-1ra, sTNFR, sIL-1RTGF,IL-4,IL-6,IL-10IL-11,IL13,PGE2,G -CSFantioxidants,IFN/,细菌毒力太强；机体抵抗感染能力低下 静脉导管感染 肠源性感染,病因（Etiology),（一）脓毒症的共同表现 起病急、发展快、高烧40-41 头痛、头晕、胃肠道反应（恶心呕吐、腹胀纳差） 腹泻、大汗、贫血 呼吸困难，脉搏细速 肝脾肿大，黄疸，皮下淤血 代谢失调，肾损害，蛋白尿，管型尿，酮体尿 白细胞计数，核左移，出现中毒颗粒,血细菌培养阳性 出现感染性休克,临床表现(Clinical manifestation),（二）不同病原菌引起脓毒症的特点,1.G+细菌引起的脓毒症 主要由金葡菌引起 可有或无寒战，发热呈稽留热或弛张热 病人面色潮红，四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐，有 转移性脓肿，易并发心肌炎 休克发生时间晚，血压下降慢，病人多有谵妄和昏迷,2. G-细菌引起的脓毒症, 主要由大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌引起 突然寒战起始，发热呈间歇热，严重时体温不升或低于正常 有时白细胞计数增加不明显或反见减少 休克发生早、持续时间长，四肢厥冷，紫绀，少尿、无尿 多无转移性脓肿,3.真菌性脓毒症, 突然寒战高烧39.5-40 一般情况迅速恶化，神志淡漠、嗜睡、血压休克 少数病人有消化道出血 多数病人外周血有“类白血病样反应”，白细胞计数大于2.5万，并出现晚、中幼粒细胞,根据临床表现作出初步诊断根据原发感染的部位、脓液的性质、判断为哪一类细菌引起的败血症血培养、脓液培养、药敏试验,诊 断 (Diagnosis),局部感染灶的处理，尽早，彻底充分引流抗菌素的应用，早期、大量、广谱、联合用药提高全身抵抗力，输血、输液对症处理，降温、冬眠等,治 疗（Treatment of Sepsis）,芽胞厌氧菌感染spore and anaerobic bacteria infection,破伤风是由破伤风杆菌侵入人体伤口内，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染破伤风杆菌的特点： G+、厌氧、芽孢杆菌 存在于泥土人畜粪便中 不能侵入正常皮肤粘膜，只有从伤口侵入 生存条件缺氧环境,破伤风 (tetanus),1.潜伏期平均612日2.前驱症状：乏力头痛、嚼肌紧张、打哈欠、烦躁不安3.典型的横纹肌痉挛收缩，最初嚼肌（苦笑），以后顺次面肌、 颈项肌（角弓反张）、背肌、四肢肌、膈肌和肋间肌4.可合并尿潴留、肺炎、呼吸困难、肌肉断裂、骨折5.病程一般34周6.并发症：窒息、肺部感染、酸中毒、循环衰竭,临床表现,牙关紧闭（Trixmus/lockjaw）,苦笑面容（Risus sardonicus expression）,颈项强直（Neck pain & stiffness ）,阵发性抽搐（Convulsive fits）,角弓反张（Opisthotonus）,诊 断：有外伤史，外伤后出现肌紧张，张口困难、 颈部发硬、反射亢进等鉴别诊断： 化脓性脑膜炎狂犬病其他,诊断和鉴别诊断,1.避免创伤2.正确处理伤口3.免疫疗法,预 防,1.自动免疫 注射破伤风类毒素（百白破三联疫苗）第1次0.5ml皮下注射；第2次1ml皮下注射（间隔4-6周）；一年以后第3次1ml皮下注射。可保持5-10年，以后5-10年强化注射一次,免疫疗法,2.被动免疫适应证： 伤口污染明显 细而深的刺伤 严重的开放性损伤 伤口未能及时清创或处理欠当 因某些陈旧性创伤而施行手术（取异物）方 法： TAT 1500u 肌注（皮试、脱敏法） 人体破伤风免疫球蛋白250-500u 肌注,1.消除毒素来源 彻底清创；3%双氧水、1:1000高锰酸钾液冲洗或 湿敷伤口 2.使用破伤风抗毒素中和游离毒素 早期应用 1-6万u iv drip，持续3-5日 人体破伤风免疫球蛋白3000-6000u iv drip,治 疗,3.控制和解除痉挛：,单人病室，环境安静，避免声光刺激较轻者使用镇静剂、安眠药：Valium 5mg 口服,10mg肌注,3-4次/日;Luminal 0.1-0.2 肌注 3次/日;10%水合氯醛15ml口服,20-40ml灌肠 3次/日.较重者:冬眠灵50-100mg加5%葡萄糖250ml iv drip 4次/日抽搐严重者：硫喷妥钠0.5肌注;副醛2-4ml肌注;应用肌松剂:琥珀胆碱、筒箭毒硷、汉肌松等。高热昏迷病人：应用糖皮质激素氢考200-400mg加5%葡萄糖250ml iv drip,4.防治并发症, 保持呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧 纠正水电解质、酸碱平衡紊乱 营养支持 预防性应用抗菌素：青霉素、头孢类,1.病因 由梭状芽胞杆菌引起的严重急性特异性感染病理类型可分为：芽胞菌性肌坏死；芽胞菌性蜂窝织炎,气性坏疽(gas gangrene),2.临床表现及诊断要点 1)潜伏期 短8-10h ,长5-6d , 平均1-4d 2)患部沉重、过紧感，继而出现“胀裂样”剧痛 3)患部肿胀严重可为苍白色、紫红色、紫黑色，有 张力性水泡 4)伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色，失去弹性,5)组织间隙有气体存在，可有捻发音，可挤出水泡 和稀薄、恶臭的浆液性血性分泌物 6)病人常有严重的全身反应，头晕、头痛、恶心、 呕吐、高热、呼吸紧迫、脉搏细速，晚期血压下 降、昏迷 7)伤口分泌物涂片细菌学检查可见大量G+杆菌 8)白细胞计数升高，X线拍片见伤口肌群间有气体,3.预防彻底清创是预防创伤后发生气性坏疽的最可靠方法,4.治疗1) 紧急手术清创 病变区做广泛多处切开，切除已经失活的肌肉， 伤口用氧化剂冲洗，敞开伤口湿敷换药，病情 严重者可考虑截肢手术2) 高压氧舱疗法3) 应用抗菌素 青霉素、四环素、红霉素、头孢类，应大剂量 静脉注射4) 全身支持疗法,AIDS与外科,AIDS患者需外科处理的常见疾病,急腹症如急性阑尾炎、胃肠穿孔等直肠肛管疾病如肛周脓肿、直肠瘘等脾肿大、脓胸、骨关节化脓症肉瘤或癌引起出血或梗阻,治 疗,抗AIDS病毒治疗外科手术处理相关病变合并真菌、细菌感染选用相应的药物,外科应用抗菌药物的原则,WHO推荐：抗生素医院使用率低于30美英等发达国家医院：使用率2225中国卫生部要求抗生素使用在50以内近五年我国医院中抗生素使用率约为6782，抗生素类药物的费用占全部药费的40左右在使用抗生素人群中，1/3以上根本不需要用抗生素，约50以上并未起到作用,国内外使用抗生素的现状,上世纪五六十年代青霉素一次剂量是2万4万单位，现在需用几十万、几百万单位葡萄球菌、肠道革兰氏阳性杆菌、结核杆菌、痢疾杆菌之所以长久地肆虐人类，就是耐药性不断增强的结果环丙沙星20年前开始在临床上应用，当时副作用小、疗效好，现在几乎对60以上的病人失去作用,不合理使用抗生素的后果细菌耐药性,抗菌药物不能取代外科处理不可依赖药物而无视无菌操作应用抗生素的适应证给药时机和疗程的控制,几个需要重视的问题,1.严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有严重 污染和软组织破坏的创伤 2.大面积烧伤、结肠手术前肠道准备 3.急症手术的病人身体其它部位有化脓感染 4.营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的病人 需手术治疗时 5.进行人造留置物手术 6.有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手术时,预防性应用抗生素的主要适应证,1.