新农合

新农合知识培训,谯城区2015年度城乡居民合作医疗实施方案,定点医疗机构分类办法,根据安徽省合作医疗补偿方案规定，将省内定点医疗机构分为五类（名单另行下发），分别设置住院报销比例和门槛费。类：我区乡镇卫生院、社区卫生服务中心、类: 在我区执业的区直（属）医疗机构（华佗中医院）；类: 在我市城（辖）区执业的二级及以下医疗机构；次均住院费用水平超过全省市属二级医院平均水平的类医院；未参与基层改的 类、类医疗机构。:类安徽省内三级医院，如省立医院、亳州市人民医院；次均住医药费用水平超过全省市属三级医院平均水平的类医院。类:我区被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受为涉及定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于类执行。类及非医改医疗机构不开展即时结报。,住院费用报销比例,注释,报销计算方式：总费用减去不可报销费用及门槛费之后，剩余费用乘以相应报销比例；涉及分 段的，各段分别乘以相应报销比例计算，两次计算的报销额累加。区内非即时结报定点医院的报销比例结合总额预算考核结果确定。省内二级及以上未与我区联网直补的定点医疗机构报销比例下调 10 个百分点。省外二级及以上医疗机构原则上指我区病人主要或集中流向医疗机构， 其中省外直补医院门槛 费在上述医疗机构门槛费基础上适当下调，报销比例适当上浮。对区外一级医院或无法确定级别的医疗机构，门槛费仍按 2013 年标准执行，总费用扣除门槛 2 费后按 30%报销，封顶 1 万元。上述医院与我区签署协议的，门槛费可适当下调，报销比例适当 上浮。在区外预警医院住院的，原则上不予报销，参合患者误入此类医院，年度内首次住院的，门槛 费参照注释，总费用扣除门槛费后按 20%报销，封顶 1 万元。但再次住院的，不予报销。对因下文所述意外伤害和分娩并发症（合并症）在注释或医院住院的，其费用报销实行就 低不就高原则，根据其类别按注释或标准报销。,住院费用结算,在我院住院病人到户籍所在乡镇卫生院（社区卫生服务中心），提供二代居民身份证、户口簿、 住院医药费用清单、出院小结、电脑医药费发票 、 药都银行存折（卡），报销。,意外伤害住院报销,（1）有责任方的各种意外伤害，合作医疗基金原则上不予报销。有他方责任但对方无法履行赔偿责任的意外伤害，凭司法机关出具相关证明、当次外伤住院的原始电脑发票、费用清单、病例复印件，其住院费用（扣除门槛费后）按20%报销，单次及年度报销封顶额为1万元（2）无他方责任的意外伤害，报销时必须提供当次外伤住院的原始电脑发票、费用清单、病历复印件（同时参加商业保险且已使用原始票据在保险机构获赔的，必须提供加盖商业保险公司公章的住院医药费用发票、费用清单等复印件及保险公司赔单据材料）。无他方责任的意外伤害，其住院费用（除门槛费后）的报销比例为40%，单次及年度报销封顶额为2万元； （3）意外伤害不实行保底报销。意外伤害2年内的后续治疗（取内固定装置除外）费用仍执行意外伤害报销政策。 （4）对摄入异物、蛇咬伤、蜂蜇伤、溺水、电击伤、灼烫伤等外伤情形，经调查确认无他方责任，可按普通疾病住院报销政策执行；因见义勇为或执行救灾救援等等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供区级或区以上政府相关部门出具的情节证据。 （5）外伤病人来我院住院，如纳入医保需本村5名异姓人签字，并出据行政村证明，证明无他方责任。 （6）意外伤害报销如有举报，经调查核实不符合报销条件的，合作医疗基金不予支付，已经支付的，由定点医疗机构追回。,住院分娩报销,1）参合产妇住院分娩（含手术产）定额报销 500 元。（2）住院分娩合并症、并发症发生的医药费按 40%报销（扣除门槛费），不再享受定额报销。（3）2015 年出生但未提前参合的新生儿，（需其父母至少有一方参加谯城区合作医疗）其住院医药费单独核算，以其母亲（父亲）参合信息按照“未参合新生儿”项目报销，待遇与“分娩并发症”相同。,有关事项说明,1.鼓励发展中药和中医适宜诊疗技术，参合患者在定点医疗机构住院期间使用的符合新农合药品目录 的中药饮片和符合合作医疗报销范围的中医诊疗项目，报销比例提高 15 个百分点，属于国家基本药物 范围的中药只执行基本药物报销比例。2.多次住院，分次计算门槛费，不足门槛费的医药费用个人自付。对重点优抚对象、五保户、低保对象不 设门槛费（除急、危、重外，原则上应首选基层医改医疗机构就诊），对重点优抚对象、低保对象年度内只免除首次住院门槛费。对恶性肿瘤放化疗患者年度内在同一医疗机构只扣除一次门槛费。免门槛费人群年度内在同一医疗机构住院不超过4次，第5次起合作医疗基金拒付（分疗程间断多次住院的病种除外）。3.参合人员住院前 3 日内在外院（限同级或上级医院）的可报检查项目，经医师认定具备住院指征的，可 以纳入当次住院费用报销，报销时须附检查报告单和收费票据。患者住院期间，因医院条件所限确需到院 外检查的，应当经所住医院批准。在乡镇卫生院、社区卫生服务中心住院的院前门诊费用只能按门诊政策 报销，不得纳入住院费用报销。 4.住院期间使用的合作医疗基金支付部分费用的诊疗项目、单次（项）特殊检查、治疗费用以及单次（项） 特殊治疗性的国产材料费用按 80%、进口材料按 60%计入可报销费用.5.医药费报销以参合信息胃依据，参合人员二代居民身份证（18岁以下参合人员凭户口簿及监护人身份证）方可报销。6. .参合患者 2015 年度获得住院报销的累计最高限额为 35 万元 （含参照住院报销的特慢病,不含大病保险） 。,违规惩处,合作医疗经办机构和定点医疗机构的工作人员有下列行为之一者，视情节给予通报批评、警告、记 大过、开除等处分；使合作医疗基金受到损失的，除追缴合作医疗基金支付款外，予以暂停拨付、扣除保 证金等处理；情节严重构成犯罪的移交司法部门处理：1.审核医疗费用票据时，徇私舞弊，工作失职或违反财经纪律，造成合作医疗基金损失的；不认真审核导 致冒名顶替报销的；挂床住院的； 2.利用职权和工作之便受贿索贿，谋取私利的；3.贪污、挪用合作医疗基金的；4.其他违反合作医疗管理规定的。,合作医疗大病保险合规可补偿费用分段补偿比例,不予报销,1.院外会诊费、远程诊疗费、家庭病床费、挂号费等。2.自请特别护理费、优质优先等特需医疗服务费以及点名手术附加费等。3.病历工本费、疾病证明书费、微机查询与管理费、各种帐单工本费、磁卡费等。4.各种美容项目。如雀斑、粉刺、疣、痤疮、祛斑、色素沉着与脱发（含斑秃）、白发、脱痣、穿耳、鞍 鼻、按摩美容等项目。5.各种非功能型整容、矫正手术和生理缺陷治疗等。如重睑术、隆乳术、割狐臭、矫治口吃、矫斜眼、屈 光不正、视力矫正等手术项目。6.糖尿病决策支持系统、睡眠呼吸监测系统、微量元素检测、骨密度测定、人体信息诊断、电脑选择最佳 妊娠期、胎儿性别与胎儿发育检查等诊疗项目。7.各种减肥、增胖、增高、健美、戒烟的诊疗项目。8.各种预防、保健性的诊疗（除住院分娩）等项目，如各种疫苗（狂犬疫苗、狂犬免疫球蛋白除外）、预 防接种、疾病普查普治、婚前体检、旅游体检、职业体检、出境体检等。9.各种医疗咨询（包括心理咨询、健康咨询、饮食咨询、疾病咨询）、各种预测（包括中风预测、健康预 测、疾病预测）、各种鉴定（司法鉴定、工伤鉴定、医疗鉴定、亲子鉴定）、健康指导等项目。10.应用正电子发射断层装置 PET、 电子束 CT、 眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查治疗项目。11.眼镜、义眼、义齿、健脑器、皮（钢）背心、钢围腰、钢头颈、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、拐杖、 轮椅（残疾车）、畸形鞋垫、药枕、药垫、热敷袋、压脉带、输液网、提睾带、疝气带、护膝带、人工肛 袋、义肢和助听器（参合残疾人在定点装配站安装的除外）等器具。12.各种家用检查检测仪（器）、治疗仪（器）、理疗仪（器）、按摩器和磁疗用品等治疗器械。13.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。14.各类器官或组织移植的人类器官源或组织源以及获取器官源、组织源的相关手术等。15.除肝脏、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞（骨髓、脐血）移植外的其他器官或组织移植。16.微波、红外线（红光）、频谱、远红外、磁疗、偏振光、火疗、水疗等热疗和理疗项目。前列腺增生微 波（射频）治疗、氦氖激光血管内照射（血疗）、麻醉手术后镇痛新技术（止痛床）、内镜逆行阑尾造影 术等诊疗项目。17.镶牙、种植牙、洁牙、牙列不整矫正、黄黑牙、牙缺损、色斑牙、烤瓷牙等诊疗项目。18.气功疗法、音乐疗法、催眠疗法、磁疗法、水吧疗法、氧吧疗法、体位疗法、心理治疗法与暗示疗法（精 神病人除外）、食疗法、保健性营养疗法等辅助治疗项目。19.结扎、引产、各种不育（孕）症、性功能障碍以及计划生育后遗症、并发症的医药费用。20.因酗酒、自伤、自残、自杀、服毒、吸毒、戒毒、性传播疾病引发的医药费用。21.出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。22.不遵医嘱拒不出院以及挂床住院、不符合住院条件而住院发生的诊疗医药费用。23.未纳入物价政策管理的诊疗项目。24.刀枪伤、搏斗伤、交通肇事导致的他伤和自伤、工地（厂、矿）作业负伤、安全生产事故、医疗事故（纠 纷）以及其他责任事故（纠纷）引发的医药费用。25.就（转）诊交通费。26.空调费、取暖费、电视费、电话费、电炉费、电冰箱费、食品保温箱费和损坏公物赔偿以及水、电、气 等费。27.陪护费、护工费、洗澡费、药浴费、理发费、洗涤费等。28.门诊煎药费、中药加工费。29.文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。30.非治疗性膳食费。31.卫生餐具、脸盆、口杯、卫生纸、床单、枕套、扫床巾、尿布等一次性物品的费用。32.肥皂水、垃圾袋、灭蚊药等生活用品的费用。33.医疗机构自行提高医疗服务设施收费标准的费用或自定的收费项目。34.二级以下（含二级）医疗机构开展的 leep 刀（宫颈环切术）、体外碎石、射频热凝靶点术以及用微创 技术治疗妇科炎症疾病、前列腺疾病、肛周疾病和痔瘘、乳腺良性肿瘤以及骨质增生、颈椎腰椎疾病、股 骨头坏死等项目。,不予报销中药项目,（一）单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨（二）单味使用不予支付费用的中药饮片及药材阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广藿香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、橘红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、马齿苋、麦芽、牡蛎、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜白茅根、鲜芦根、香薷、香橼、小茴香、薤白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、鱼腥草、玉竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、栀子、紫苏,住院补偿起付线,起付线=该医疗机构次均住院医药费用X%（1+0.9-该医院可报费用占总费用的比例）。 、类医疗机构的X%分别为15%、16%、17%、18%、25%。如按公式计算的某些 类、类、类、类、类的起付线分别低于150元、400元、500元、700元、800元，则分别按上述标准设置其起付线。,次均住院费用,以谯政办（2014）14号规定指标为基数，对其次均费用指标按全省2014年前三季度同级同类医疗机构平均费用涨幅以上浮，上浮后的次均费用仅用于本年度预算调整，不作为下年度预算的参考基数。2.“实际补偿比”是指点医疗机构2014年111月份住院实际补偿比例。3.调整系数N1，包括病历审评得分、可报费用比例、门诊住院人次比、人均药费等，各项指标按权重加权平均。4.高端技术病例由医疗机构申请，经评审后核定。高端病例次均住院费用参照全省同级同类医疗机构的平均住院费用的标准。5.上年度奖励指标是2013年度住院总额预付基金决算的奖励指标。（三）调整系数N指的计算方法： 类医疗机构调整系数N=a*50%+b*30%+c*10%；类及以上医疗调整系数N=a*80%+c*10%。其中a=病历评审呢分值：8分以上（含8分）按0.95计算，6-8分（不含8分）按0.85计算，6分一下按0.75分计算。b=本院门诊与住院人次的比值/全区同级同类医疗机构门诊与住院的比例（b的取值1）；c=上年度同期人均药费/本年度人均药费（c的取值1）；d=1-0.9（ 类医疗机构为0.98）+可报费用比例（d的取值1）。,下