伤寒副伤寒

伤寒、副伤寒,Typhoid fever 潘永瑜,概 述,定义：伤寒是由伤寒沙门菌引起的 急性肠道传染病 病理特点：全身单核吞噬系统增生 临床表现：持续性发热、全身中毒 症状，消化道表现。相 对缓脉、肝脾肿大、皮 疹、白细胞减少,病原学,伤寒沙门菌: 沙门菌属中D群生物学特点：G-、无夹膜无芽胞、有鞭毛， 胆汁培养基更佳。理化特点： 自然环境生活力强，耐低温 热、干燥抵抗力弱 一般消毒剂敏感致病原: 内毒素,伤寒杆菌的抗原,菌体抗原“O”抗原鞭毛抗原“H”抗原 表面抗原“Vi ”抗原,流行病学,传染源：病人、带菌者粪便排菌量：潜伏期 少量排菌 2-4 周 排菌最多 传染性最大 恢复期 少量排菌 极少数持续排菌3月，偶有终生排菌,名词解释,暫暂时性带菌者：排菌期限3月 慢性带菌者的流行病学意义： 不断流行传播的主要传染源,传播途径,水源污染爆发流行食物污染群体流行生活接触散发病例 昆虫传播苍蝇、蟑螂,人群易感性,人群：普遍易感，儿童、轻壮年多 时间：终年可见，夏秋为多 病后：免疫力持久（2%第二次发病） 伤寒、付伤寒无交叉免疫,发病机理,第一次菌血症： （潜伏期） 伤寒沙门菌经口胃小肠繁殖侵入肠粘膜淋巴管肠淋巴组织及肠系膜淋巴结继续繁殖胸导管进入血流第二次菌血症： （初期） 伤寒沙门菌经血流肝脾、胆囊、骨髓继续大量繁殖再次入血释放内毒素 临床症状,极期：第二次菌血症再次侵入肠淋 巴组织加重已致敏肠淋巴 组织的炎症反应肠出血、 肠穿孔 恢复期：机体免疫细胞内细菌渐 被消灭病变愈合,慢性带菌： 少数胆囊带菌者 持续发热机制: 单核-吞嗜系统和中 性粒细胞释放内源 性致热源,病 理 特 点,淋巴系统特点：全身单核吞嗜细胞系统的增 生性反应特征性部位：回肠下段集合淋巴结孤立淋巴 滤泡儿童病理特点：肠淋巴结肿大，充血。少 见溃疡,肝脾特点：肝脾肿大镜下特点 淋巴结： 淋巴窦内大量巨噬细胞 脾：红髓充血 肝： 细胞肿胀、变性、 坏死,临 床 表 现,潜伏期： 723天，一般1014天初期（第1周）： 发热伴全身不适、乏力 食欲减退咽痛咳嗽特点：体温呈阶梯式上升,极期（2-3周）： 发热：高热、稽留热，持续10-14天 消化道：食欲不振，腹胀、便秘，右 下腹压痛 神经系统：中毒性脑病,循环系统：相对缓脉，可并发心肌炎肝脾肿大：一周末时出现，质软有压痛皮疹：7-13天 胸腹部 淡红色小斑丘疹 10个以下 2-4mm 压之退色,缓解期（3-4周） 体温逐渐下降，食欲好转 肝脾回缩，仍可出现并发症恢复期（第5周） 1个月左右完全恢复体弱、慢性疾病、并发症患者病程可延长,临 床 类 型,轻型：原因： 早期接受有效抗菌药物者、年 幼儿童特点： 发热、毒血症状轻、病程短普通型： 典型临床经过者,迁延型原因： 机体免疫力低特点 ： 病程5周以上，肝脾肿大显箸消遥型特点： 毒血症状轻，易漏诊,暴发型特点 起病急，毒血症重。高热、中毒 性脑病、肝炎、心肌炎、DIC等小儿伤寒特点 弛张型热，常见胃肠道症状、肝脾 肿大、并发支气管炎老年伤寒特点 发热不高，易虚脱，并发症多，病程 迁延，病死率高,名 词 解 释,复发：热退后1-3周，临床症状再现， 血培养再度阳性再燃：在病后2-3周体温开始下降但尚 未恢复正常时，体温又再上升， 持续5-7天后才回到正常，血培 养在这段再发热期间可为阳性。,实 验 室 检 查,血象 白细胞减少（3-5）109/L 中性减少 嗜酸性粒细胞减少或消失 嗜酸性粒细胞对诊断、病情评估 有一定参考价值,伤寒沙门菌培养,血培养： 最常用的确诊依据 1-2周阳性率80%-90% 第3周50%，第4周不易检出 复发时再度阳性骨髓培养：已用抗菌药,血培养阴性者 阳性率高于血培养，持续 时间较长,粪便培养：第3-4周阳性率高尿培养： 第3-4周阳性率高十二指肠引流胆汁培养： 带菌者的诊断与疗效评价 很少应用玫瑰疹吸取物培养：不作常规,肥 达 氏 反 应,原理： 应用血清凝集反应检测患者血清中伤寒沙门菌菌体“O”抗原、鞭毛“H”抗原及副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原“A”、“B”、“C”的相应抗体,时间：一周左右出现抗体，3-4周阳性率 70%，效价亦较高。维持数月少数 抗体出现较迟或效价较低10%-30% 始终阴性“O”抗原为伤寒、副伤寒甲、已杆菌的共同抗原，高效价的”O“抗原不能区别三个不同的病原菌感染，可从特异性鞭毛抗体的效价的升高来区别。,结果判断： 应用标准试剂，未经免疫者 “O”抗体的凝集效价1/80 “H”抗体的凝集效价1/160每5-7天复查一次逐渐上升，价值较大Vi抗体升高，提示带菌状态，平稳下降提示带菌状态消除,判 断 结 果 注 意 点,早期：“O”抗体上升，“H”抗体不上升免疫：“O”抗体不上升，“H”抗体上升已用有效抗菌药：抗体效价可不高交叉反应：沙门菌D群与A群可有假阳性、假阴性,并 发 症,肠出血：2-4周。诱因：饮食不当、腹 泻。大出血可有休克表现肠穿孔：最严重的并发症。占3%-4% 2-4周。好发部位：回肠末端 穿孔前可有腹痛、腹泻、肠 出血。穿孔后有腹膜炎症状,中毒性肝炎： 多见， 常见于1-3周。 2-3周后恢复中毒性心肌炎：常见于2-3周，有严重 毒血症者支气管炎： 病程早期，多为继发 感染,支气管肺炎：病程极期或后期， 继发感染其他：中毒性脑病、溶血性尿毒综 合症、急性胆囊炎、血栓静 脉炎、脑膜炎等,诊断与鉴别诊断,诊断依据 流行病学资料、临床表现 实验室检查确诊 检出伤寒沙门菌 早期 血培养 后期 骨髓培养,鉴 别 诊 断,病毒感染：有上呼吸道症状，少有 神经系统毒血症状及脾 肿大，无玫瑰疹，肥达 反应与血培养阴性疟疾恶性疟：有持续性高热但体温 波动大，血片检查发现 疟原虫,1,钩体病：疫水接触史，眼结膜充血， 腓肠肌痛与压痛，血清凝 溶试验阳性，钩端螺旋体 分离培养阳性流行性斑疹伤寒：有高热、皮疹、 神经系统症状。有虱咬史 外斐反应阳性,粟粒性结核病：不规则发热，消耗性 表现，痰涂片及培养 可获结核杆菌革兰氏阴性杆菌败血症： 有原发感染灶，早期出现休克。 血培养可发现致病菌恶性组织细胞病：高热、贫血，淋巴 结脾肿大。骨髓细胞学检查可发 现恶组细胞,预 后,预后：老年、婴幼儿、营养不良、 明显贫血者预后差死亡率：并发症者高约0.5%-1%慢性带菌者；3%病后免疫力：持久,治 疗,（一）一般治疗隔离：排泄物彻底消毒休息：严格卧床休息护理：观察T、P、BP、腹部及大便性状 重症：口腔、皮肤护理，勤翻身饮食：易消化、少纤维、多营养，循序 渐进，切忌过急,（二）对症处理高热：物理降温，不宜大量退热药烦躁：镇静剂便秘：低压灌肠、开塞露。禁用泻 药腹账；少糖低脂饮食、肛管排气。 禁用新斯的明。慎用激素,（三）病 原 治 疗,喹喏酮类：首选用法： 氧氟沙星0.2 t i d 环丙沙星 0.25t i d- q i d 左旋氧氟沙星0.2 bid 诺氟沙星0.4 t i d-q id疗程： 3-5天热退，体温正常后继续 服用1014天,绿霉素：适应症：对绿霉素敏感的非多重耐药伤 寒沙门菌所致的伤寒散发病例用法； 成人；1.5-2g tid-qid, 热 退后减半，再用10-14天，总疗 程约为2-3周。必要时可用静脉 滴注注意事项：血象变化,头孢菌素类：效果良好，价格昂贵， 不作首选种类： 三代头孢用量： 成人：2-4g/d 儿童100mg/kg用法： 静脉给药,并 发 症 治 疗,肠出血 严格卧床休息，禁食。严密观 察血压、脉搏、神态、便血等 注意水电解质平衡，适当补液 适量输入新鲜全血 对症处理 内科治疗无效，考虑手术治疗,肠穿孔：禁食，胃肠减压，维持水、 电解质平衡，保证热量供 应。加强抗菌，控制腹膜 炎，及时手术。,中毒性心肌炎：足量有效抗菌素 肾上腺皮质激素 改善心肌营养合并心功能不全；小量洋地黄制剂,慢 性 带 菌 者 的 治 疗,氨苄西林+丙磺舒联合治疗 氨苄西林 3-6g /d 分次口服 丙磺舒 1-1.5 g/d 连用4-6周复方SMZ co 2# b id * 1-3月氧氟沙星 300mg b id * 6周和并胆道炎症、胆石症者，手术治疗,预 防,（一）控制传染源伤寒患者 及早隔离、治疗 体温正常后15天，或每隔5天作粪便 培养1次，连续2次阴性解除隔离 患者一切用品均消毒处理,饮食业从业人员 定期检查，及时发现，带菌者调离慢性带菌者 治疗监督、管理接触者 医学观察23天（副伤寒15天），可 疑者及时隔离,（二）切断传播途径预防