早产的临床诊断与治疗指南(2025年)

早产的临床诊断与治疗指南(2025)一、早产的定义与分类早产（PretermBirth,PTB）定义为妊娠满28周（196天）至不足37周（258天）间分娩。根据孕周进一步分为：极早早产（＜28周）、早期早产（28-31⁺⁶周）、中度早产（32-33⁺⁶周）及晚期早产（34-36⁺⁶周）。临床需结合母胎状况、早产风险因素及病因学评估进行动态分类，以指导个体化管理。二、临床诊断标准（一）临床表现1.宫缩评估：规律宫缩（20分钟内≥4次，或60分钟内≥8次），伴宫颈进行性改变（宫颈管缩短≥20%或宫颈扩张≥1cm）；或无规律宫缩但宫颈缩短至＜25mm（经阴道超声测量）。2.胎膜状态：胎膜完整（先兆早产）或胎膜早破（早产合并胎膜早破，PPROM）。3.伴随症状：阴道血性分泌物、下腹痛（腰骶部胀痛或耻骨联合上压迫感）、盆腔压迫感或阴道流液（需排除尿液或阴道分泌物）。（二）辅助检查1.宫颈评估：经阴道超声测量宫颈长度（CL）为金标准，推荐在孕20-24周进行首次筛查。CL＜25mm提示早产高风险，CL＜15mm时早产风险显著增加（24周前预测价值更高）。2.生物标志物检测：胎儿纤维连接蛋白（fFN）检测适用于有早产症状且CL≥20mm的孕妇，阴性结果（fFN＜50ng/mL）可排除7-14天内早产（阴性预测值＞99%）；阳性结果需结合CL综合判断。3.感染筛查：血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）评估全身炎症状态；阴道分泌物培养（重点检测B族链球菌GBS、支原体、衣原体）及羊水感染指标（如白细胞介素-6，IL-6＞2.6ng/mL提示绒毛膜羊膜炎）。4.胎儿监测：电子胎心监护（NST）评估胎儿宫内状态，出现频发变异减速或晚期减速提示胎儿窘迫；超声检查评估胎儿生长（排除FGR）、羊水量（AFI＜5cm或最大羊水池深度＜2cm提示羊水过少）及脐动脉血流（S/D比值升高提示胎盘灌注异常）。三、治疗原则与干预措施（一）先兆早产（未足月胎膜完整，有早产风险）1.一般处理-卧床休息：以左侧卧位为主，避免长时间站立或负重；-心理支持：缓解孕妇焦虑，必要时请心理科会诊；-液体管理：无脱水证据者无需常规补液，避免过度水化增加肺水肿风险。2.促胎肺成熟-推荐孕周：妊娠24⁺⁰-33⁺⁶周有早产风险者，单疗程使用糖皮质激素（GCS）；妊娠34⁺⁰-36⁺⁶周若存在早产高危因素（如多胎、胎膜早破、母亲合并症），可个体化评估后使用。-方案：地塞米松6mg肌内注射，每12小时1次，共4次（总剂量24mg）；或倍他米松12mg肌内注射，每24小时1次，共2次（总剂量24mg）。需在首次给药后48小时达最佳效果，超过7天后重复给药无额外获益（证据等级A）。3.宫缩抑制治疗-目标：延长孕周48小时以完成促胎肺成熟治疗，或转运至有新生儿重症监护（NICU）条件的医院。-药物选择：-钙通道阻滞剂（CCB）：首选硝苯地平，初始剂量20mg口服，随后10-20mg每6-8小时1次（24小时最大剂量120mg）。禁忌证：严重低血压（收缩压＜90mmHg）、心功能不全。-缩宫素受体拮抗剂（OTA）：阿托西班，首剂6.75mg静脉注射，随后18mg/h持续静脉滴注3小时，继以6mg/h维持至45小时（总疗程≤45小时）。副作用少，适用于合并心血管疾病或哮喘的孕妇（证据等级B）。-β2受体激动剂：利托君，初始剂量50μg/min静脉滴注，每10-15分钟增加50μg/min至宫缩抑制（最大剂量350μg/min），维持48小时后改口服（10mg每4-6小时）。需监测心率（孕妇心率＞120次/分、胎儿心率＞160次/分需减量或停药）、血糖及电解质（易致低钾血症）。-前列腺素合成酶抑制剂（NSAIDs）：吲哚美辛，仅用于妊娠＜32周且其他药物无效时，首剂50-100mg口服或直肠给药，随后25-50mg每6-8小时1次（疗程≤48小时）。需监测胎儿动脉导管血流（妊娠≥32周禁用，避免导管提前闭合）。-禁忌证：绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、严重母胎并发症（如胎盘早剥、子痫前期）、孕周≥37周。4.感染预防-所有早产风险孕妇需筛查GBS（孕35-37周常规筛查，未筛查者临产后经验性使用抗生素）；-推荐青霉素G（500万U静脉注射，随后250万U每4小时1次）或氨苄西林（2g静脉注射，随后1g每4小时1次），过敏者改用克林霉素（900mg每8小时1次）或头孢唑林（2g静脉注射，随后1g每8小时1次）；-无明确感染证据时不推荐常规使用广谱抗生素（避免耐药性及新生儿肠道菌群紊乱）。（二）早产临产（规律宫缩伴宫颈扩张≥2cm，或胎膜早破）1.终止宫缩抑制治疗的指征-宫颈扩张＞4cm（宫缩抑制剂效果有限）；-胎膜已破且宫缩无法抑制；-出现胎儿窘迫（如胎心监护提示晚期减速、基线变异消失）；-孕妇出现严重副作用（如利托君导致的肺水肿、硝苯地平导致的低血压）。2.分娩时机与方式-孕周＜28周：需充分评估母胎预后，与家属沟通极早早产儿（出生体重＜1000g）的存活风险（约50-70%）及远期并发症（如支气管肺发育不良、脑性瘫痪），尊重家属意愿决定是否继续保胎；-28-33⁺⁶周：尽量延长孕周至完成促胎肺成熟（至少首剂GCS后24小时），但合并绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥或严重母病（如子痫）时需立即终止妊娠；-34⁺⁰-36⁺⁶周：无母胎并发症者可顺其自然，无需常规抑制宫缩；-分娩方式：以阴道分娩为主，除非存在产科指征（如胎位异常-臀位、双胎第一胎非头位、胎儿窘迫、胎盘早剥）需剖宫产。3.新生儿转运与复苏准备-提前通知NICU团队到场，准备早产儿复苏设备（如预热辐射台、适宜尺寸气管导管、表面活性物质）；-出生后立即评估Apgar评分，必要时进行气管插管或正压通气；-极早早产儿需预防性使用肺表面活性物质（首剂100-200mg/kg，出生后30分钟内给药）。四、特殊人群管理1.多胎妊娠：双胎早产风险为50%，三胎及以上达90%。推荐孕16-24周常规超声监测宫颈长度（CL＜25mm时使用黄体酮阴道制剂200mg/d至34周）；CL＜15mm或既往早产史者可考虑宫颈环扎术。2.宫颈机能不全：既往有≥2次中孕期无痛性宫颈扩张史者，推荐孕12-14周行预防性宫颈环扎术；超声提示CL＜25mm且宫颈扩张＞1cm者可行紧急环扎术（需排除感染及胎膜早破）。3.辅助生殖技术（ART）妊娠：早产风险较自然妊娠高30%，需加强孕中期宫颈监测（每2周1次超声），CL