肾病综合征

肾病综合征(Nephrotic syndrome ,NS),肾病综合征： 过去标准：“三高一低” 目前标准: 大量蛋白尿（3.5g/d） 低蛋白血症（30g/L）,可分为原发性与继发性两大类型 可由多种不同病理类型的肾小球 疾病所引起,肾病综合征的分类和常见病因,病理生理,大量蛋白尿血浆蛋白减低水肿高脂血症,微小病变临床病理 光镜： 肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫 病理检查阴性。 特征性改变为电镜： 肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合,本病男性多于女性，好发于儿童，老年人发病率呈增高趋势。典型的临床表现为肾病综合征，仅15%左右患者伴有镜下血尿，一般无高血压及肾功能减退。可因严重钠水潴留导致一过性高血压及氮质血症，利尿后即可消失。 本病约50%病例可自发缓解。90%病例对糖皮质激素治疗敏感，但本病复发率高达60%，若反复发作或长期大量蛋白尿未得到控制，本病可能转变为系膜增生性肾小球肾炎，进而转为局灶性节段性肾小球硬化。,系膜增生性肾小球肾炎临床与病理 光镜： 肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生， 依其增生程度可分为轻、中、重度。 免疫病理： IgA肾病则以IgA沉积为主； IgM肾病则以IgM沉积为主； 非IgAN、IgMN者以IgG沉积为主或各种免疫复合物 以同等程度沉积； 寡免疫复合物型MsPGN则无免疫球蛋蛋白沉积； C1q肾病 电镜： 系膜区，系膜旁区，有时还可在内皮下见到电子致密物,成人的治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低 本组疾病在我国的发病率很高，约占肾活检病例的50%， 在原发性肾病综合征中约占30%，显著高于西方国家 本病男性多于女性，好发于青少年，约50%患者有前驱感染,可呈急性肾炎综合征、慢性肾炎、隐匿性肾炎，NS等 随肾脏病变程度由轻至重，肾功能不全及高血压的发生 逐渐增加 呈肾病综合征者，对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反 应与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，重者疗效差 肾小管间质病变程度是决定其预后最关键的因素,膜增生性肾小球肾炎临床与病理光镜： 系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，广泛系膜插入到肾小 球基底膜和内皮细胞之间，基膜增厚伴双轨征形成， 常伴慢性肾小管间质病变。免疫病理： IgG和/或C3在系膜区和原基膜内侧或内外侧同时沉积。电镜： 系膜区和原基底膜内侧沉积者为I型， 沉积于系膜区和原基底膜内侧和外侧者III型， 基底膜 内有条带状电子致密物沉积II型。,本病男性多于女性，好发于青壮年。约70%患者有前驱感染，发病较急，近30%可表现为急性肾炎综合征。60%本病表现为NS，常伴有肾炎综合征，几乎均有血尿，并常有肉眼血尿、肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情进展。50%70%病例的血清C3持续降低，糖皮质激素及细胞毒药治疗可能仅对部分儿童病例有效，多数成人疗效差。发病10年后约有50%的病例将进展至慢性肾衰,膜性肾病临床与病理光镜： I期： 无明显病变，仅有肾小球基底膜空泡变性和上皮下的 少量嗜复红蛋白沉积； II 期： 基底膜增厚，钉突形成； III期：基底膜高度增厚； IV期：基底膜极度增厚，管腔狭窄，系膜增生， 肾小球硬化； V期： 增厚的基底膜逐渐恢复免疫病理： Ig G和C3呈颗粒状沿基底膜外侧高强度沉积，后期 可呈粗颗粒状沉积于基底膜内，V期的强度变弱。,电镜：肾小球上皮细胞足突广泛融合 I 期： 上皮下少量电子致密物沉积； II 期：上皮下多数电子致密物沉积，基底膜钉突状增生； III期：多数电子致密物在基底膜内沉积，基底膜呈链环 状增厚； IV期：基底膜高度增厚，其中可见溶解和吸收后的电子 致密物遗留的虫噬状空白区，或内含一些电子致 密物，毛细血管腔狭窄或闭塞； V 期：基底膜不规则增厚，可遗留一些空白区，肾小球 上皮细胞足突融合现象有改善。,本病男性多于女性，好发于中老年；约80%表现为NS，约30%可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿；本病极易发生血栓，肾静脉血栓发生率可高达40%50%；本病变常呈缓慢进展，约有20%35%患者可自发缓解，1/3患者尽管蛋白尿持续存在，但病情稳定，1/3患者在发病510年后逐渐出现肾功能损害；约60%70%的早期膜性肾病患者（I期）糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。甚至病理改变可消失。但随疾病逐渐进展，病理变化加重，疗效则较差。,局灶节段性肾小球硬化临床与病理 光镜： 下可见病变呈局灶、节段分布，主要表现为受累节段的硬化（系膜基质增多，毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应的肾小管萎缩，肾间质纤维化。 免疫病理： IgM 和C3在肾小球受累节段呈团块沉积 电镜： 肾小球上皮细胞足突广泛融合，病变部位毛细血管襻塌陷，系膜基质增多，有时伴有电子致密物沉积。 分门部FSGS（血管极硬化）、周缘部FSGS、尖端部FSGS、塌陷型FSGS、细胞型FSGS（内皮、系膜增生、上皮细胞增生和空泡、系膜增生型FSGS六亚型。,本病好发于青少年男性，多为隐匿起病，部分病例可由微小病变型肾病转变而来。临床上以NS为主要表现，其中约3/4患者伴有血尿，约20%可见肉眼血尿。本病确诊时患者常已有高血压和肾功能减退，多数患者可伴有肾小管功能障碍表现。本病对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较差，大多数疗效不佳，逐渐发展至肾衰竭，但约有25%轻症病例（受累肾小球较少）或继发于微小病变型肾病者经治疗仍有可能得到临床缓解，病情可比较稳定。,肾病综合征的并发症一、感染 呼吸道、泌尿系、皮肤；细菌、真菌、结核等二、血栓、栓塞并发症 肾静脉栓塞、肺栓塞、外周静脉血栓三、急性肾衰竭 肾前性，肾性（发病机理：间质水肿压迫、阻塞、缺血、 药物、过敏等）四、蛋白质及脂肪代谢紊乱、营养不良、免疫力低下、内分泌紊乱、药代改变，高脂血症，心血管并发症,诊断与鉴别诊断 诊断：肾病综合征成立？ 继发性还是原发性？病因？ 有无并发症？肾功能状态 应与下列疾病鉴别： 过敏性紫癜肾炎、系统性红斑狼疮肾炎 糖尿病肾病、肾淀粉样变性、骨髓瘤性肾病,治疗对症治疗： 利尿消肿、降压、降脂、抗凝、减少尿蛋白（ACEI， ARB），短期血液超滤，腹水回输、腹膜透析治疗等；主要治疗： 抑制免疫与炎症反应激素（敏感、依赖、拮抗型）细胞毒 药物（CTX、氮介、硫唑嘌呤等）、CsA、MMF，TW中医治疗：并发症防治： ARF：液体量；袢利尿剂；血液透析，积极治疗原发病,治疗治疗要个体化： 激素应用与否、时间与疗程、方法等要依据年龄、病理类型、 病变程度、肾功能状态、感染、高凝状态、既往激素敏感情 况、有无禁忌症等；疗程要长： 起始要足量、缓慢减药，维持要长，1年半以上，甚至23年； 及时调整；长期应用激素者遇到任何应急情况则均要调整激 素剂量，适当增加，以免反跳。,IgA N 是免疫病理诊断，而非临床诊断。是一组具有共同免疫病理特点（肾小球系膜区以 IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球疾病）。 预后并不好，20%左右十年进入尿毒症 我国IgAN占慢性肾衰患者11.8% 临床表现与病理类型多样化,发病机制 粘膜免疫；单核-吞噬细胞系统功能下降； 补体溶解IgA-IC的能力下降； IgA本身结构异常（半乳糖化减少）； 系膜细胞上FcR改变；细胞免疫； HLA-DR4、BW35。,系膜增生性肾炎、轻微病变性肾小球肾炎、 局灶增生性肾炎毛细血管内皮增生性肾炎、膜增生性肾炎 新月体肾炎、局灶节段性肾小球硬化增生硬化性肾小球肾炎,病理类型多种：,急性肾炎综合征、反复肉眼血尿、孤立性肉眼血尿、 尿检异常型、非肾病性大量蛋白尿、肾病综合征高血压型、少数呈急性肾功能衰竭，慢性肾功能不全,临床表现类型：,上感后23天后突发肉眼血尿，且肉眼血尿有反复发作的特点 为IgAN相对典型的表现 IgAN是原发性肾小球疾病中呈现单纯性血尿的最常见病理类型 国内IgAN呈肾病综合征者较国外明显高； 40岁以上IgAN高血压可达30%40%； 血IgA水平升高者可达30%50%，IgA-FN（纤连蛋白） 升高者达60%。 诊断依据肾活检免疫病理检查 需与以下疾病相鉴别: 急性肾炎、薄基底膜肾病、过敏性紫癜 肝硬化肾损害、狼疮性肾炎,治疗上依据临床表现类型及病理类型选择个体化方案 IgAN应用激素指征：肾病综合征、急进性肾炎 蛋白尿2.0g/d者而病变相对较轻者 降压、抗凝、降脂等治疗与慢性肾炎一致 注重各种粘膜免疫腔道的感染，扁桃体切除术,年龄、男性、ACE基因多态性（DD型者预后差） 肉眼血尿、蛋白尿持续1.0g/d 肾活检时肾功能异常者、合并高血压、 病理类型、病变程度 (肾小球硬化率、肾间质病变程度、 肾小动脉病变程度)、伴有血管袢免疫复合物沉积者,预后影响因素,肾炎能预防吗？ 可以预防。急性肾炎是溶血性链球菌感染机体后，发生自身免疫反应引起的疾病，最根本的预防措施是预防溶血性链球菌的感染。以注射青霉素效果最好,（一）、预防慢性肾炎的主要措施 1加强身体锻炼，增强机体抗病能力 2保持皮肤清洁，注意个人卫生。注意口腔卫生， 经常用淡盐水漱口，含碘喉片口含，可杀灭咽部 的细菌，防治咽炎、扁桃体炎。,3夏季要防止化脓性皮肤感染；冬、春寒冷季节，要防止上呼吸道感染，避免过劳、受湿或受冻。一旦发生皮肤或呼吸道感染，应积极进行治疗，及早应用青霉素，一般应用1014天，便可肃清体内的感染病灶4对反复发作的扁桃体炎应予手术摘除,（二）、三分靠药，七分靠调理1、注意防止加重肾炎的因素 防止细菌感染：扁桃体、牙龈、皮肤、肛门周围2、避免受湿受凉3、防止体力负荷过重，动静结合、以静为主，散步、 慢跑、体操、太极拳4、改善饮食，蛋白质摄入不能过多0.51.0g/Kg/d， 60g蛋白相当于34两瘦肉；烹调方式要讲究 少 吃油炸烧烤饮食、以清淡饮 食为佳,三）、防治误区 1、 误区之一 肾炎患者要戒盐 低钠血症：疲乏无力、头昏脑胀、思维迟钝、 麻木冷淡、恶心、呕吐、昏迷 低钠：损伤肾脏；低氯：消化不良 正常人盐需要量 6g/天 戒盐情况：全身严重水肿；明显高血压,2、误区之二 肾炎要用消炎药 肾炎的炎是免疫功能紊乱引起的炎 和一般的发炎截然不同 一般的发炎是细菌感染引起 需要消炎的条件：急性肾炎合并细菌感染时 （最 好首选青霉素）3、误区之三 中草药对肾脏没有毒性 有毒的中草药：木通、防己、马兜铃、川乌、 草乌、神沙、雷公藤等 故不要道听途说，随意滥用中草药治疗，以免造 成肾病的恶化,误区之四：肾综是一种急性病 肾综临床表现为“三高一低 ”，即高度蛋白尿、高度浮肿、高脂血症，低蛋白血症。高度蛋白尿是指24小时尿蛋白定量3.5g；低蛋白血症是指血浆白蛋白30g/L。 高度蛋白尿和低白蛋白血症是诊断的必备条件。大多数病人毫无诱因起病，有些有前驱的上呼吸道病毒感染史，与水肿、蛋白尿发生间隔期很短，一般仅2-3天；有些可有过敏史（如对牛奶、花粉过敏等）或曾有新近防疫接种史；有的发生于虫咬、蜂蜇等后；一些病人认为自已平素体健，这几天突然肿起来，一定得了急性病，过几天就会好了。实则不然，一旦得了肾综，就是慢性病,误区之五：蛋白尿越多，浮肿越明显， 病情越重 并非都如此，肾综病情轻重及预后主要取决于其病理类型。而病理类型只有通过肾脏活体组织检查才能明确。有的病人虽然浮肿明显，但病理类型轻微，大多对激素治疗敏感，疗效较好。反之，有的病人虽然浮肿不明显，病理表现为膜增生性肾炎或重度局灶节段性肾小球硬化，则大多对激素治疗不敏感，预后较差。因此，对成人肾综患者最好先做肾脏穿刺活检，明确病理类型，再决定治疗方案。根据病理类型下药比对症下药要好，以免盲目用激素治疗，造成不良的后果,误区之六：肾综患者输白蛋白越多越好 实际上是一种浪费。静滴白蛋白，在1-2天内即经肾脏从尿中排出。故只能维持很短暂的疗效。输入白蛋白，仅仅适于下列情况：肾综患者有严重的全身水肿，而静脉注射速尿不能达到利尿消肿之效；使用速尿利尿后，病人出现血浆容量不足的表现。近年，对肾综患者的研究表明，给予血浆蛋白组对激素治疗反应明显地慢于未用血浆制品组，而且用血浆制品愈多则蛋白尿缓解愈慢。白蛋白昂贵，特别是长期输白蛋白，可谓“得不偿失”。可惜不是每个医生都能注意到这一点，目前仍有一些医生采用此种措施，以满足有的病人及家属的要求,误区之七：服用激素突然停药 激素治疗的原则是：“首始量足，减量要慢，维持要长”。通常初治病人开始每天用强的松1mg/kg，8周后便须减量，每周减一片。减至每天约0.5mg/kg，改为将