糖尿病足病

糖尿病足Diabetic foot,糖尿病足（Diabetic foot，DF）是糖尿病综合因素引起的足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疽等病变总称，是糖尿病慢性并发症之一，严重者需要截肢，截肢率高达40% 。因此提高对本病认识和综合治疗极为重要,一、糖尿病足的发病机理,1、神经病变致感觉障碍是引起糖尿病足基础 肢体血管的植物神经病变使血管运动减弱，局部组织抵抗力降低，微小创伤即可引起感染，而又因局部感觉障碍，微小的病变不能及时治疗，导致伤口迅速扩展。同时由于肢体感觉障碍，还易导致烫伤。神经病变可引起足部小肌肉萎缩，由于长肌无对抗性牵拉，形成爪状足趾特别是第三、四及五趾。这种畸形使跖骨头成为足底负重的支撑点，由于摩擦，有胼胝形成，极易发生感染及穿透性溃疡，重者扩散至附近的骨骼引起骨炎。由于深感觉消失和关节运动反射障碍，使病人在不自觉的情况下，有些关节负荷过度，失去了对多次重复创伤的保护性作用，使关节及关节面变得很不规则，易出现骨折、关节脱位和半脱位，特别是跖趾关节。,2 、下肢发生动脉硬化导致足部缺血，促使糖尿病足的发生 下肢发生动脉硬化后引起足部缺血，特别是足趾，加上小血管及微血管病变，使足趾血压下降到全身血压得一半或更低。患者常于夜间熟睡时因足趾疼痛而起床，且需行走几步才能缓解。在某些需要迅速增加血循环的情况下（如外伤、感染、过冷及过热等）血流不能相应增加，可引起坏疽，尤以足趾为甚。,3 、 感染是引起糖尿病足的导火索 神经病变及缺血容易引起局部创伤，继发严重感染。在轻微的创伤如足底的压疮，趾甲修剪得过短，足癣治疗不当均可引起继发感染。在足底压力负荷部位皮肤及皮下纤维脂肪组织均可增厚，一旦足跟部有了感染，易迅速向四周扩散，韧带创伤可使感染扩散，引起跖骨骨髓炎。根据缺血的程度而发生湿性、干性和混合性坏疽 。,二、 糖尿病足的危险因素,（1）糖尿病病程超过10年；（2）长期血糖控制差；（3）穿不合适的鞋、足的卫生保健差；（4）足溃疡的既往史；（5）神经病变的症状（足的麻木、感觉触觉或痛觉减退或消失）和（或）缺血性血管病变（运动引起的腓肠肌疼痛或发凉）；,（6）神经病的体征（足发热、皮肤不出汗、肌肉萎缩、鹰爪样趾、压力点的皮肤增厚、脉搏很好，血液充盈良好）和（或）周围血管病变的体征（足发凉、皮肤发亮变薄、脉搏消失和皮下组织萎缩）；（7）糖尿病的其他慢性并发症（严重肾功能衰竭或肾移植、明显的视网膜病变）；（8）神经和（或）血管病变并不严重而存在严重的足畸形；,（9）其他的危险因素（视力下降、影响了足功能的骨科问题如膝、髋或脊柱关节炎、鞋袜不合适）；（10）个人的因素（社会经济条件差、老年或独自生活、拒绝治疗和护理；吸烟、酗酒等）；（11）糖尿病诊断延误。,三、糖尿病足病变的分级和表现,常用的分级方法为wagner分级法0级：指的是有发生溃疡高度危险因素的足。对于这些目前无足溃疡的患者，应定期随访、加强足保护的教育、必要时请足病医生给予具体指导，经防止足溃疡的发生。1级：足皮肤表面溃疡，临床上无感染。突出表现为神经性溃疡。这种溃疡好发生于足突出部位即压力承受点，如足跟部、足或趾底部，溃疡被胼胝包围。2级：较深的、穿透性溃疡，合并软组织感染。但无骨髓炎或深部脓肿，溃疡部位可存在一些特殊的细菌，如厌氧菌、产气菌。,3级：深部溃疡，常影响到骨组织，并有深部脓肿或骨髓炎。4级：特征为缺血性溃疡，局部的或足特殊部位的坏疽。通常合并神经病变。没有严重疼痛的坏疽即提示有神经病变。坏死组织的表面可有感染。5级：坏疽影响到整个足。大动脉阻塞起了主要的病因学作用，神经病变和感染也影响。,DUSS系统: 糖尿病足溃疡分级新方法,德国蒂宾根大学Beckert等日前提出了一种根据溃疡性质对糖尿病足严重程度进行分级的新方法。据此,他们建立了新的糖尿病足溃疡严重程度评分(DUSS)系统,并应用该评分系统对1000例患者进行了评估,证明该评分系统能够比较准确地预测糖尿病足溃疡患者的预后。Diabetes Care 2006, 29(5) 988DUSS系统对四项临床指标进行打分,分别为是否可触及足动脉搏动(有为0分,无为1分)、溃疡是否深达骨面(否为0分,是为1分)、溃疡的位置(足趾为0分,其他部位为1分)和是否为多发溃疡(否为0分,是为1分),因而最高理论评分为4分。研究人员应用DUSS系统对1000例糖尿病足溃疡患者进行评估,随访至溃疡愈合或截肢或满一年。结果显示,得分为0分者的溃疡愈合率显著增高,而得分高者的溃疡愈合率降低,同时截肢率增高;得分相同的不同亚组患者,溃疡愈合率存在显著性差异。进一步分析显示,得分每升高1分,溃疡愈合率降低35%;同样,得分越高,初始溃疡面积越大,溃疡病史越长,需要住院或手术治疗的可能性就越大。,四、糖尿病足的临床检查,神经系统检查 神经系统的检查主要是了解患者是否仍存在保护性的感觉。较为简便的方法是采用10g尼龙丝(Semmes-Weinstein monofilam -ent)，一头接触于患者的大足趾、足跟和前足趾此时能感到足底尼龙丝，则为正常，否则为不正常。不正常者往往是糖尿病足溃疡的高危人群，并有周围神经病变。这种利用特制尼龙丝检查患者感觉的办法简单易行，重复性好，花钱花时少，已在一些发达国家推广使用。准确使用10g尼龙丝测定的方法为：在正式测试前，在检查者手掌上试验23次，尼龙丝不可过于僵硬；测试时尼龙丝应垂直于测试的皮肤；施压力尼龙丝弯曲约1cm；去除对尼龙丝的压力；测定下一点前应停止23秒；测定时应避免胼胝，但应包括容易发生溃疡的部位；建议测试的部位是大足趾，跖骨头1、2、3和5处。在不同研究中测试部位包括足跟和足背。如测定10个点，患者仅感觉到8个点或不足8个点，则视2点以上异常。,皮肤温度检查 温度觉的测定也可分为定性测定和定量测定。定性测定可以很简单，如放杯温热水，将音叉或一根细不锈钢小棍置于水中，取出后置于患者皮肤部位的皮肤让其感觉，同时与测试者的感觉作比较。定量测定可以利用皮肤温度测定仪如infra-red dermal thermometry，这种仪器为手持式，体积小，测试快捷、方便，准确性和重复性均较好。,压力测定 压力测定有助于糖尿病足的诊断。国外已经研究出多种测定足部不同部位压力的方法，如MatScan系统、FootScan系统等。这些系统测定足部压力的工作原理是让受试者站在有多点压力敏感器的平板上，或在平板上行走，通过扫描成像，传送给计算机，计算机屏幕上显示出颜色不同的脚印，如红色部分为主要受力区域，蓝色部分为非受力区域，以此了解患者有否足部压力异常。通过这种方法，可以进行步态分析。糖尿病足的步态分析是有临床意义的，可以为足压力异常的矫正提供依据。足压力异常矫正学处理的基本原则是增加足底与地面的接触面积，尽量减少局部受压点的压力，避免局部发生压力性溃疡。,周围血管检查 1.足背动脉搏动，通过触诊，扪及足背动脉和（或）胫后动脉搏动来了解足部大血管病变，这是简便的、传统的、也是有临床价值的检查方法。足背动脉搏减弱或消失与年龄关系密切。足背动脉搏动消失往往提示患者有严重的周围病变，需要进行密切监测或进一步检查。,2.踝动脉-肱动脉血压比值（ABI）是非常有价值的反映下肢血压与血管状态的指标，正常值为1.01.4,0.9为轻度缺血，0.50.7为中度缺血，0.5为重度缺血，这些患者容易发生下肢（趾）坏疽。正常情况下踝动脉收缩压稍高于或相等于肱动脉，但如果踝动脉收缩压过高（如高于200mmHg）或ABI大于1.5，则应高度怀疑患者有下肢动脉钙化。此时，应该测定足趾的血压。通常认为，足趾动脉是不会钙化的。测定踝动脉或足趾动脉，需要多普勒超声听诊器或仪器，仅能测定收缩压。如果用多普勒超声仍不能测得足趾收缩压，则可采用激光测定血压的方法。,3.血管造影可以用于了解下肢血管闭塞程度、部位，既可为决定截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术做准备。4.跨皮氧分压（transcutaneous oxygen tension,TcPO2）反映微循环状态，因此也反映了周围动脉的供血。测定方法为采用热敏感探头置于足背皮肤。正常人足背皮肤氧张力为大于40mmHg。TcPO2小于30mmHg提示周围血液供应不足，足部易发生溃疡，或已有的溃疡难以愈合。TcPO2小于20mmHg，足溃疡几乎没有愈合的可能，需要进行血管外科手术以改善周围血供。如吸入100%氧气后，TcPO2提高10mmHg，则说明溃疡预后良好。,糖尿病足溃疡合并感染的检查 常常很难判定足溃疡患者是否合并感染，很难判定感染是表浅的还是深部组织的以至引起脓肿或骨髓炎。深部组织感染常导致下肢或足的坏疽，因而了解有否感染非常重要。 局部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛。但这些体征可以不明显甚至不存在，尤其在是神经病变的足。更可靠的感染表现是脓性渗出、捻发音（产气细菌所致）或深部的窦道。应用探针探查疑有感染的溃疡。如发现窦道，探及骨组织，要考虑骨髓炎。可利用探针取溃疡底部的标本作细菌培养。针吸取样也具有特异性，但是缺乏敏感性。皮肤表面溃疡培养出的细菌常常是污染的细菌，缺乏特异性。 特殊检查的目的是确定有否深部感染。X平片可发现局部组织内的气体，这一点说明患者有深部感染。平片上见到骨组织被侵蚀，说明有骨髓炎。深部感染早期的变化不典型，因而不能据此来鉴别Charcot关节病与糖尿病骨病。111In标记的白细胞扫描能发现早期的感染，但不能鉴别软组织病变和骨组织病变。核磁共振诊断技术似乎是敏感的、特异的，可清楚地显示骨组织、骨关节的形态，但其在糖尿病足方面的临床应用价值有待于进一步证实。,五、糖尿病足的治疗,DF的防治目标是预防为主，早期诊断，早期治疗，不但可明显改善糖尿病患者的生活质量，还可极大地减少相关的医疗支出，具有重要的社会及经济效益。,1 一般治疗（1）支持对症治疗，包括限制活动，减轻体重、抬高患肢以利于下肢血液回流，减轻水肿。（2）严格控制血糖，胰岛素为佳，积极纠正酮症酸中毒、低蛋白血症、心、脑、肾并发症及影响坏疽愈合的各种不良因素。（3）局部清创:清除坏死组织，放置引流，常规消毒换药等。（4）加强对患者的教育，进行合理的足部护理以及防止来自外部的损伤。,R-Y-B分级,R：灰粉红牛肉红 炎症或肉芽组织 保护和保湿Y：铁灰黄绿棕 湿润的坏死组织 腐肉 清创B：黑棕黄褐 不同干燥程度的坏 死组织 （可覆盖 焦痂） 清创,2 抗感染 DF感染后的病原菌中，以金黄色葡萄球菌常见，其次是链球菌、肠球菌、肠杆菌和厌氧菌等。入院后尽早取病灶分泌物进行细菌培养，先用常用抗生素治疗，待培养结果后改用有效抗生素，此外还需加用抗厌氧菌药。,轻中：万古、新青和、先锋重：安苄/舒巴坦、头孢西丁（美福仙）、 左氧氟沙星、头孢唑肟、泰能 联用抗厌氧菌 疗程一般1-2周，骨髓炎4-6周,3 缺血性足溃疡的治疗（1）对于血管病变不是非常严重或没有手术指征者，可采用内科保守治疗，使用扩血管药物如前列腺素E、654-2及活血化瘀中药，如灯盏花素、参脉等。（2）对于血管病变严重者，在保守治疗的基础上，应行血管血管重建术。其方法有:血管搭桥术、动脉内膜切除术、带蒂大网膜移植术、经皮血管腔成形术等。（3）对于坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的血管病变不能行血管重建时，应果断截肢术，截肢前最好行血管造影以决定截肢平面。（4）高压氧治疗（HBD） :高压氧可提高新生组织的血管化生，增加胶原的合成，提高中性粒细胞的杀菌作用，同时还可促进血小板源性因子的合成，该因子有促进伤口愈合作用 。若合并肺部感染则不宜用高压氧治疗。（5）紫外线照射充氧自血回输治疗（UBID） :具有抗菌消炎，提高机体免疫力增加组织供氧，降低血粘度和血脂，改善血液循环等作用。,4 神经性足溃疡的治疗（1） 改变足部异常应力 90%的神经性溃疡可通过合理的保守治疗而愈合。处理关键是减轻原发病造成的压力，通过足部压力计了解压力分布，然后利用特殊矫形鞋子或 矫形器来改变患者足部压力。（2） 改善神经功能 可用B族维生素、神经生长因子等可促进神经细胞核酸及蛋白合成、促进轴索再生髓鞘形成。（3） 覆盖敷料 敷料可防止伤口进一步受损，减少感染的危险，保持伤口愈合，理想的环境。可选择抗生素稀释液、维生素混合液、贝复济温敷。,5 截肢积极保守治疗仍发生坏疽，应及时予以截肢，截肢部位要精确估计、局部循环应作出选择，确保良好的循环高度。,6.干细胞:MSC(间充质干细胞)循环中 存在,受生长因子作用-促进修复，年 轻人来源冰冻保存。问题:定位,起效7.基因治疗:MSC转染,六、糖尿病足的预防与护理原则,在糖尿病确诊后，首先应积极控制糖尿病，严格控制高血糖（包括合理分配饮食和降糖药物及胰岛素应用），同时控制高血脂和各种导致早期动脉硬化的因素，均应作为一项预防糖尿病肢端坏疽的长期任务，使患者血管、神经病变发展慢一点、轻一点、少一点，并仔细护理和预防足部可能发生的病变。因此要做到：1、 首先要从思想上引起足够的重视，将足部护理视为生活的组成部分，防患于未然。,2、养成良好的足部卫生习惯（1）每日用温水或柔和的香皂洗足，保持足的清洁。（2）洗脚前用手试测水温（水温度为将水放至手背皮肤耐受为宜），绝对不能用热水泡足而造成烫伤，避免皮肤破损。（3）足洗净后，应用干毛巾轻轻擦干，包括足趾缝间，切勿用粗布用力摩擦而造成皮肤擦伤。（4）为保护皮肤柔软，不发生皲裂，可涂抹护肤油、膏、霜，但不要涂抹于趾缝间。,（5）足汗多时不宜用爽身粉吸水，以防毛孔堵塞而感染。不宜穿着不透风的尼龙涤纶袜。宜穿棉纱袜或羊毛袜。（6）每天要检查足跟、足底、趾缝，有无溃破、裂口、擦伤和水疱等，如果发现足部