鼻咽癌

鼻咽癌,大头医生,编辑整理,英文名称,carcinoma of nasopharynx,类别,耳鼻喉/咽及颌面疾病,ICD号,C11,概述,鼻咽癌(carcinoma of nasopharynx)是我国高发肿瘤之一，广东、广西、湖南、福建等省为高发区。男性发病率为女性的23倍，4050岁为高发年龄组。,流行病学,鼻咽癌可发生于儿童和青年。在北美洲国家少见，但在东方国家是一种最常见的癌症，以广东省四会市为例，其发病率34.01/10万(男)和11.15/10万(女)，居世界首位。移居北美的中国人较北美土著人更常见。在美国出生的中国人较其父辈发病率稍低。EB病毒在鼻咽癌的发生发展过程中起着重要作用。,病因,目前认为与遗传因素、病毒因素及环境因素等有关。 1.遗传因素 鼻咽癌病人具有种族及家族聚集现象，如侨居国外的中国南方人后代仍保持着较高的鼻咽癌发病率，研究还发现决定人类白细胞抗原(HLA)的某些遗传因素和鼻咽癌发生发展密切相关。 2.EB病毒 Old等1966年首先从鼻咽癌病人血清中检测到EB病毒抗体，近年应用分子杂交及聚合酶链反应(PCR)技术检测证实鼻咽癌活检组织中有EBV DNA特异性病毒mRNA或基因产物表达，更证实EB病毒在鼻咽癌发展中的重要作用，目前EB病毒的研究已成为探索鼻咽癌病因学中的重要方面。,病因,3.环境因素 鼻咽癌高发区的大米和水中微量元素镍含量较低发区高，鼻咽癌病人头发中镍含量亦高。动物实验证实镍可以促进亚硝胺诱发鼻咽癌，维生素的缺乏和性激素失调也可以改变黏膜对致癌物的敏感性。,发病机制,98%的鼻咽癌属低分化鳞癌。高分化鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌等较少见。,临床表现,由于鼻咽部解剖位置隐蔽，鼻咽癌早期症状不典型，临床上容易延误诊断，应特别提高警惕。其常见症状为： 1.鼻部症状 早期可出现回缩涕中带血或擤出涕中带血，时有时无，多不引起患者重视，瘤体的不断增大可阻塞鼻孔，引起鼻塞，始为单侧，继而双侧。 2.耳部症状 肿瘤发生于咽隐窝者，早期可压迫或阻塞咽鼓管咽口，引起该侧耳鸣、耳闭及听力下降，鼓室积液，临床易误诊为分泌性中耳炎。 3.颈部淋巴结肿大 颈淋巴结转移者较常见，以颈淋巴结肿大为首发症状者占60%，转移肿大的淋巴结为颈深部上群淋巴结，呈进行性增大，质硬不活动，无压痛，始为单侧，继之发展为双侧。,临床表现,4.脑神经症状 瘤体经患侧咽隐窝由破裂孔侵入颅内，常先侵犯、脑神经，继而累及、脑神经而发生头痛，面部麻木，眼球外展受限，上睑下垂等脑神经受累症状；由于瘤体的直接侵犯或因转移淋巴结压迫均可引起、脑神经受损而出现软腭瘫痪、呛咳、声嘶、伸舌偏斜等症状。 5.远处转移 晚期鼻咽癌可出现转移，常见者有骨、肺、肝等。,并发症,1.全身反应 包括乏力、头晕、胃纳减退、恶心、呕吐、口中无味或变味、失眠或嗜睡等。个别患者可以发生血象改变，尤其是白细胞减少现象。虽然程度不同，但经对症治疗，一般都能克服，完成放射治疗。必要时可服用维生素B1、B6、C，甲氧氯普氯普胺(胃复安)等。如白细胞数下降低于3109/L时应暂停放疗。 2.局部反应 包括皮肤、黏膜、唾液腺的反应。皮肤反应表现为干性皮炎甚或湿性皮炎，可局部使用0.1%冰片滑石粉或羊毛脂做基质的消炎软膏。,并发症,黏膜反应表现为鼻咽和口咽黏膜充血、水肿、渗出及分泌物积存等，可局部使用含漱剂及润滑消炎剂。少数病人腮腺照射2Gy后即可发生腮腺肿胀，23天逐渐消肿。当照射40Gy时，唾液分泌明显减少，同时口腔黏膜分泌增加，黏膜充血、红肿。患者口干，进干食困难。因此腮腺应避免过量照射。,实验室检查,EB病毒血清学检查： EB病毒血清诊断可以作为鼻咽癌诊断的辅助指标，目前已开展的有EB病毒壳抗原-免疫球蛋白A(EB VCA-IgA)及EB病毒核抗原-免疫球蛋白A(EB NA-IgA)，EB病毒DNA酶抗体等。,其他辅助检查,1.后鼻镜检查 鼻咽癌好发于鼻咽顶前壁及咽隐窝，常表现为小结节状或肉芽肿样隆起，表面粗糙不平，易出血，有时表现为黏膜下隆起，表面光滑。早期病变不典型，仅表现为黏膜充血、血管怒张或一侧咽隐窝较饱满，对这些病变要特别重视，以免漏诊。 2.颈部触诊 颈上深部可触及质硬、活动度差或不活动、无痛性肿大淋巴结。 3.纤维鼻咽镜或鼻内镜检查 有利于发现早期微小病变。 4.影像学检查 CT和MR检查有利于了解肿瘤侵犯的范围及颅底骨质破坏。,诊断,详细询问病史非常重要。若病人出现不明原因的回吸性涕中带血、单侧鼻塞、耳鸣、耳闭、听力下降、头痛、复视或颈上深部淋巴结肿大等症状应警惕鼻咽癌可能，须进行后鼻镜、EB病毒血清学、影像学等各项检查、对可疑病人立即行鼻咽部活检以明确诊断。鼻咽癌由于早期即可出现颈淋巴结转移，常误诊为淋巴结核、非霍奇金病等。 鼻咽癌的TNM分类： 根据肿瘤的生长范围和扩散的程度，按国际抗癌协会(UICC)TNM分类标准(1997)第五版的方案如下：,诊断,1.解剖划分 (1)后上壁： 硬腭和软腭连接水平至颅底。 (2)侧壁： 包括咽隐窝。 (3)下壁： 由软腭的上表面组成。 注： 后鼻孔缘(包括鼻中隔后缘)属鼻腔部分。 2.TNM临床分类 T原发肿瘤。 TX： 原发肿瘤不能确定。 T0： 无原发肿瘤之证据。 Tis： 原位癌。 T1： 肿瘤局限在鼻咽部。 T2： 肿瘤侵犯咽部软组织和(或)鼻后孔。 T2a：,诊断,无咽旁组织侵犯。 T2b： 咽旁组织侵犯。 T3： 肿瘤侵犯骨质和(或)鼻窦。 T4： 肿瘤侵犯颅内和(或)颅神经，颞下窝，下咽或眼眶。 注： 咽旁侵犯指肿瘤突破咽基底筋膜，有咽后、咽侧壁浸润。 N区域淋巴结转移。 NX： 区域淋巴结不能确定。 N0： 无区域淋巴结转移。 N1： 同侧淋巴结转移，淋巴结直径不超过6cm，位于锁骨上窝以上区域。 N2： 双侧淋巴结转移，转移淋巴结直径不超过6cm，位于锁骨上窝以上区域。,诊断,N3： 一个或数个淋巴结转移。 N3a： 淋巴结直径大于6cm。 N3b： 进入锁骨上窝。 注： 中线淋巴结视为同侧淋巴结。 M远处转移。 MX： 远处转移的存在不能确定。 M0： 无远处转移。 M1： 有远处转移。 3.组织病理学分级 G组织病理学分级。 GX： 组织分级不能确定。 G1： 高分化。 G2： 中度分化。 G3： 低分化。,诊断,4.分期 0期： Tis N0 M0 期： T1 N0 M0 期A： T2 N0 M0 期B： T1 N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0，N1 M0 期： T1 N2 M0 T2a，T2b N1 M0 T3 N0，N1，N2 M0 期A： T4 N0，N1，N2 M0 期B： 任何T N3 M0 期C： 任何T 任何N M1,鉴别诊断,鼻咽癌应与鼻咽部其他恶性肿瘤如淋巴肉瘤及鼻咽结核，鼻咽纤维血管瘤，咽扁桃体增生及或感染，咽旁隙肿瘤，颈部及颅内肿瘤(颅咽管瘤，脊索瘤，小脑脑桥角肿瘤)相鉴别。,治疗,由于鼻咽癌大部分为低分化鳞癌，因此放射治疗为首选治疗，常采用60Co或直线加速器高能放疗。放疗5年生存率45%左右。鼻咽癌放疗后的局部复发与转移是主要死亡原因，因此对部分放疗外照射已达6070Gy病人仍有局部病灶残留者可配合腔内后装治疗。对以下情况可采用下述 鼻咽癌放疗后3个月仍有残灶或局部复发可采用光辐射(激光光敏剂)治疗或手术治疗；放疗后仍有颈部残存转移灶，可手术切除残灶。,预后,在放疗期间可配合中医中药及免疫治疗，提高放疗敏感性和减轻放疗并发症。,预防,目前没有相关内容描述。,英文别名,NPC,ICD英文主题词,Malignant neoplasm of nasopharynx,MeSH编码,D009303,MeSH英文主题词,Nasopharyngeal Neoplasms,问诊与查体,早期症状不典型：早期症状不典型，极易误诊、漏诊或延误诊断，对有高危因素可疑患者，密切随访，应反复多次进行鼻咽部活检。 EB病毒：EB病毒抗体阳性人群NPC发生率显著高于阴性人群。 遗传因素：呈家族聚集性。 环境因素：暴露于有害化学物质、居住地周围有烟增加居民NPC风险。 生活饮食习惯：食用发酵、霉变食物等发病发现较高，各种新鲜蔬菜、水果有减少NPC风险作用。 高发病地区种族：集中分布于亚洲东南部，我国的广东、广西、福建、湖南、江西、浙江，来自这些地区的人中发病率较高。,问诊与查体,性别：男性发病率约为女性23倍。 年龄：4050岁为高发病年龄。 颈部肿块：咽后外侧淋巴结（RN）被认为是鼻咽癌淋巴道转移的前哨淋巴结，咽后淋巴结群中线看到任何淋巴结应视为异常，咽后外侧淋巴结的最小轴位直径上限为4mm，块影中心有低密度区为最准确诊断。颈部转移肿块绝大多数为实质性、硬、早期活动、边界请，后期多个融合，边界不清，移动差，甚至固定。 头痛：因颅底破坏、脑神经受损常见，为锐痛或麻痛、钝痛，以颞部或以颞顶部、偏头痛为主。,问诊与查体,项背疼痛：肿瘤直接向后侵犯斜坡、颈椎和椎旁淋巴结肿转移等引起。 翼腭窝综合征：以肿物向前延伸鼻腔后部常见，表现为上颌牙、面颌部疼痛、麻木，可呈持续性。 眶尖综合征：肿瘤侵犯后组筛窦，表现为眼球向前突出、视力减退、眼神经（V1）损伤，后期合并眶上裂综合征。 眶上裂综合征：累及眶上裂的第III、IV、V、VI脑神经，出现眼神经分布区剧烈疼痛、眼球运动障碍至固定、上睑下垂、瞳孔散大、角膜反射消失、视力下降。,问诊与查体,海绵窦综合征：表现为头痛（颞侧多见）、面麻、复视等。 岩尖综合征：典型的剧烈偏头痛和眼球外展障碍（复视）。 鞍区受累：双侧动眼神经麻痹、视神经蝶骨综合征、垂体功能异常。 鼻塞、鼻出血：肿瘤侵犯鼻腔，堵塞后鼻孔导致鼻塞，呈双侧性（也可一侧性），一侧较重，进行性加重。鼻出血可挤鼻涕带血，也可流血。可伴耳鸣、耳聋等症状。 鼻窦侵犯症状：相应部位的头痛，合并鼻窦炎可出现头痛、鼻涕脓性或脓血性。,问诊与查体,抽吸性血痰：早期，当原发灶没有累及周围结构时，可以没有症状，一旦合并感染，或组织松脆脱落即可发生，是周围组织器官未受累的原发灶的唯一症状。中晚期也可发生抽吸性血痰。 分泌性中耳炎：最常见表现为耳鸣，其次为耳聋，部分伴耳闷塞感，听力图显示传导性聋，鼓室导抗图呈“B”型。 剧烈耳痛：因舌咽神经、耳颞神经受累而引起，做骨膜穿刺或切开无脓液溢出，术后不能减轻其症状，可与良性化脓性中耳炎区别。,问诊与查体,也可由合并感染而伴发急性化脓性中耳炎，骨膜穿孔后，流出的是带血脓性分泌物。 口咽、喉咽侵犯：肿瘤向茎前间隙扩展而后在黏膜肌层向下扩展，发“呵”音时软腭上举受限。 咽鼓管周围综合征：表现为传导性耳聋、下颌神经分布区疼痛或麻木及同侧腭部运动障碍。 颞下窝综合征：可表现为牙关紧闭、下颌神经分布区疼痛或麻痹，有时可见颞下窝饱满、隆起。 腮腺侵犯：表现为腮腺肿大，触及边界不清的硬质包块，病理证实为转移性低分化鳞癌。,问诊与查体,伴发症状：慢性鼻咽炎和慢性咽炎等。 皮肌炎：恶性肿瘤转移性皮肤特异性损害，还有皮肌炎、皮肤异色病、杵状指等 其他：颈静脉孔综合征、面瘫等。,疾病演变,鼻咽癌是一个多因素遗传性肿瘤，其发生发展具有多阶段性。遗传因素与环境因素共同作用致使与鼻咽癌相关的多个基因发生改变，从而导致鼻咽癌的发生和发展。若干个易感基因群参与其癌变病理过程，癌前病变是鼻咽癌从正常细胞演变到癌细胞的必由阶段。这一阶段时间长，且具有可逆性，也就是说，若在抑癌因子和某些活性易感基因群的相互作用下，鼻咽癌上皮癌前病变可以消退和治愈，若致癌因素的持续刺激和易感基因群失活时，癌前病变细胞则经过多阶段可以发展成为癌细胞，提示鼻咽癌的这种发病模式是一个多阶段性米诺骨牌效应模式，环境和生物致癌因素与易感基因群相互作用共同参与这以模式。,疾病演变,鼻咽癌具有明显性别、年龄分布，男性发病率约为女性23倍，4050岁为高发病年龄，临床表现多样。绝大多数称淋巴上皮癌或称低分化鳞癌/未分化癌，早期即向周围组织深层扩散病出现淋巴道或血道转移。鼻咽癌扩散可能的倾向性归纳为：1、局限型：鼻咽癌最早期原发病变是：病变局限在鼻咽黏膜，或浸润其邻近黏膜下层和（或）表层肌肉或咽隐窝。2、从腔内向前上扩展型：病变位于顶、后壁，肿物主要向腔内生长，晚期多数向上累及蝶骨体、蝶窦和斜坡中线部，较少出现脑神经损害。,疾病演变,3、向上弥散浸润扩展型：病变向咽隐窝扩散、向咽侧壁外扩散、向后扩展向下扩散等。 有分析显示：75.2%死于出现症状后3年内，超过5年者仅占7.5%，最长可达9.4年；男女之间、40岁以下与40岁以上患者之间自然生存期无显著差异；颈部转移者其自然病程较长，3个月内死亡者均因大出血所致；上行型生存期较长，下行和上、下行渐低，无显著差异。 患者的自然生存期长短相差悬殊，很可能与其本身的机体免疫功能状态等有密切关系。,疾病演变,大多数起病时无症状，一旦机体免疫功能低下，或合并感染，或某种激发因素，可导致其产生症状或加速病情发展。淋巴系统是阻止癌扩散的重要屏障，当机体免疫功能较强时，病变较长时间内局限于某一层面淋巴结内。原发灶则缺少屏障，故其扩散较快，这或许是颈块病程比原发灶扩散症状明显长的原因。 许多文献结果显示：61岁以上患者预后明显差于60岁以下的青壮年，这可能与老年患者体弱机体免疫力机能低下有关。肝转移、转移后未行化疗、多器官转移是影响远处转移鼻咽癌患者预后的独立危险因素。,疾病演变,鼻咽癌临床分期(特别是T分期)晚期和/或双侧颈部淋巴结转移和/或男性患者预后不佳。,治疗目标,鼻咽癌治疗的目的是有效提高鼻咽原发灶和颈淋巴结转移灶控制率，减少局部肿瘤的复发率和降低远处转移率，并提高患者的生存质量。围绕这个目的，其综合治疗的原则是以放射治疗为主，辅以化学治疗、手术治疗。临床可以根据初治或复发鼻咽癌不同的TNM分期选用不同的综合治疗方法。鼻咽癌应首选放射治疗，一般而言鼻咽癌5年生存率达到5070。即使是复发性鼻咽癌，经过合理的再程治疗，也可以达到1020的5年生存率。,管理与监测,疗效判定： 鼻咽癌恶性程度高，容易发生淋巴结转移和远处转移，死亡率高。近年来，鼻咽癌放射治疗5年生存率水平有了显著提高。主要得益于一下几个方面：诊断 技术的提高，特别是CT和MRI在鼻咽癌分期中的应用；直线加速器的普及，使得放疗技术日益完善；目前多采用常规分割照射来取代以往的大分割治疗。如：鼻 咽癌的调强放疗（IMRT）的应用，越来越多的临床实践证明IMRT比传统二维和三维适形放疗有明显的优势，其局部和区域肿瘤控制率明显提高，并改善了生存率。,管理与监测,有报道显示：鼻咽癌属于剂量依赖型肿瘤，在一定剂量范围内，放疗剂量越高，局部控制就越高，并进而提高生存率。国内外大宗的临床资料已证实，放疗后生 存率与临床分期密切相关，单纯放疗对早期鼻咽癌效果较好，5年生存率为40%60%左右。但对中晚期鼻咽癌疗效较差，III、IV分期5年总生存率分别为34%和29%。 局部复发和远处转移是鼻咽癌治疗失败的主要原因。对于中、高度远处转移危险的晚期（III、IV期），临床上多主张放化疗结合的综合治疗。,管理与监测,鼻咽癌放疗后主 要为远处转移，局部复发局第二位，而10年以上长期生存者死亡的主要原因则为局部复发，远处转移占23%。而局部复发与远处转移机制可能有所不同，受到不同因 素影响。 不良反应的管理 目前鼻咽癌公认的有效根治性治疗手段为放射治疗或以放疗为主的综合治疗。放射治疗在治愈肿瘤的同时，不可避免地损伤正常组织和器官，急性期反应包括口腔 黏膜反应、放射野皮肤反应、耳道反应、鼻腔黏膜反应、放射性面颌部颈部水肿以及全身反应；晚期后遗症包括放射性中耳炎、鼻干燥或鼻粘连、口干症、放射性,管理与监测,龋齿、放射性皮肤损伤、头颈部软组织纤维化、放射性骨髓炎、放射性颅神经损伤、放射性脑脊髓病，严重影响患者的生活质量。为了提高患者的生活质量，减 轻或减少放射治疗晚期损伤，放疗中并发症及时、正确的处理及放疗后的功能锻炼指导显得更为重要。下面就鼻咽癌的放疗并发症及防治措施总结如下。 听力下降、耳聋 临床表现： 鼻咽癌放射治疗可引起放射性中耳炎和中耳积液。再次照射时其损伤更为严重，早期临床表现主要为耳痛、耳闷及耳道渗液，合并感染者出现流脓液、耳鸣、平衡,管理与监测,失调、对噪声异常敏感等。放射数月后至数年，随着血管、结缔组织的进行性变性和纤维化，可导致鼓膜穿孔、耳道粘连闭锁，耳蜗毛细胞逐渐坏死，听小骨硬化 ，声导抗检查鼓室导抗图为B型或C型、纯音测听为传导性或混合性聋、耳镜检查有鼓室积液。 防治措施： 第一，尽量减少耳部的照射剂量。第二，放射性中耳炎穿破鼓膜溢液时，要保持引流通畅。避免进脏水、脏物，早期使用抗菌类滴耳液。第三，盐酸氨溴索、-糜,管理与监测,蛋白酶、罗红霉素混合作用于病灶，可温和持久地进行局部消炎清洁，尽快地将脓液，痂皮、坏死组织清除。第四，不要随意自行掏挖耳道，减少中耳外源性感 染。第五，放疗中或放疗后用1%麻黄素滴鼻和坚持每天冲洗鼻咽腔，去除鼻咽分泌物，减少咽鼓管的阻塞。第六，及时治疗鼻咽部急慢性炎症，以菌通过开放的咽 鼓管造成乳突感染。第七，保持外耳清洁，洗澡、游泳时用无菌棉球堵住外耳道，加强自身锻炼，注意保暖，预防感冒，减少感染机会。,管理与监测,放射性脊髓病 临床表现： 多在放疗后13年内出现。轻者表现为低头或抬腿时从颈部向四肢放射性的触电感或麻木感，严重者可自下向上发展，从感觉障碍到运动障碍，导致肢体瘫痪。 防治措施： 第一，尽量使用放疗新技术，如调强适形放疗，减少脊髓的照射量。第二，一般持续46个月可自行消失。第三，放射性脊髓损伤治疗常规采用类固醇治疗为主，辅 以脱水（甘露醇）、维生素治疗。第四，中医用活血化瘀、通经活络及滋补肝肾等中药治疗。,管理与监测,鼻腔粘连、萎缩性鼻炎 临床表现： 鼻腔和鼻窦照射后黏膜充血、肿胀、腐烂出血及白膜形成，引起鼻甲与鼻中隔紧贴，加上鼻道充满黏稠脓性或脓血性分泌物，致使窦口阻塞，从而导致鼻腔粘连、 鼻孔闭锁、鼻窦炎、萎缩性鼻炎等放疗后并发症。临床表现为放疗后持续鼻塞伴流涕、嗅觉减退或丧失，放疗后鼻腔粘连虽不直接影响其预后，却明显降低其生存 质量，发生如张口呼吸、头昏、精神萎靡、失眠、疲乏等症状。 防治措施：,管理与监测,第一，放疗中、放疗后坚持冲洗鼻咽腔。第二，指导患者在出院后休养期的防治知识，按时服用抗生素、定期鼻腔滴药和清洁鼻腔及鼻咽部，保持鼻腔通畅。 放射性口腔干燥症 临床表现： 鼻咽癌根治性放疗后，涎腺（包括腮腺、颌下腺、舌下腺、口腔及口咽的小涎腺）受到不同程度的损伤，唾液分泌量显著性减少且变得黏稠，患者自诉有持续性的 口于，有时产生烧灼感，味觉减退，唾液不足不但直接影响口腔正常功能（如说话、咀嚼、吞咽、睡眠等），并町改变口腔内正常菌群丛，易致牙周病和龋齿、念,管理与监测,珠菌感染或者是溃疡性口角炎以及不常见的急性假膜性白色珠菌感染。 防治措施： 第一，使用放疗新技术，减少唾液腺照射体积及剂量。第二，注意口腔的清洁卫生，坚持漱口，使用含氟牙膏刷牙抽。第三，患者应戒烟、戒酒。第四，平时可以 咀嚼口香糖、含花旗参、山楂等来刺激唾液分泌。第五，用金银花、菊花、麦冬等中药泡水喝，减轻口干、咽干不适症状，并采用活血化瘀、养阴生津的中药辅助 治疗。第六，尽量避免饮用太甜或含咖啡因的饮料。,管理与监测,第七，用餐时可以小口地喝一些汤或水以代替唾液，帮助吞咽。第八，放疗过程中联合使用保护剂较少唾液腺 实质的损害，提高患者的生活质量。 放射性龋齿 临床表现： 放射治疗后唾液分泌量减少，使口腔自洁功能减弱，细菌数量增加，从而导致龋齿发生。距放疗后时间越长，出现放射性龋齿的机会越大。 防治措施： 第一，放疗前洁牙、修补龋齿，拔除病牙，包括残根牙、死髓牙、部分阻生或萌生不全牙，尽量治疗各种口腔疾病，如牙周炎及牙龈炎。,管理与监测,放疗前拔牙应允许牙床有 一定时间的愈合，一般以拔牙后周左右放疗为宜。第二，放疗中及放疗须保持良好的口腔卫生习惯，坚持漱口，含漱剂可选用朵贝尔溶液、洗必泰液、碳酸 氢钠溶液或生理盐水含漱。第三，早晚用含氟牙膏刷牙。第四，注意合理的营养结构，少吃糖类甜食。忌食辛辣食物，戒烟、戒酒。 放射性骨髓炎（放射性颌骨坏死） 临床表现： 颌骨受到一定量的照射后，可使颌骨内动脉发生炎症反应，内膜肿胀，血管栓塞，骨膜纤维性变，导致局部血供和营养障碍，骨的活力降低，易于发生无菌性放射,管理与监测,性骨坏死。下颌骨因其有较高的骨密度和较少的血管供应，90%以上的放射性骨坏死发生在下颌骨。一般多发生在放疗后的23年。初期有持续性刺痛或剧痛，牙龈 肿胀，牙槽溢脓，牙齿松动、脱落。严重时有颌骨缺损，颌面畸形。后期表现为慢性骨髓炎，有骨面暴露，在口腔黏膜及面部皮肤形成瘘管，长期流脓，久治不愈 。并可同时伴有张口困难，甚至牙关紧闭。部分患者可发生病理性骨折、口腔上颌窦瘘。 防治措施：,管理与监测,第一，避免各照射野间的剂量重叠，尽量减少靶区周围正常组织的放射剂量。第二，放疗前洁牙、修补龋齿，对不能修补的龋齿或残根应拔除，拔牙和放疗之间的 间隔应不少于1周。第三，行高压氧和全身支持治疗，并适当使用抗生素。 张口困难 临床表现： 多因颞颌关节障碍及咬肌纤维化引起。临床主要表现为张口时颞颌关节处发紧、疼痛、门齿距逐渐缩小，甚至牙关紧闭，言语和进食困难，不能进行口腔及咽部检 查。,管理与监测,防治措施： 第一，使用调强适形放射治疗技术，可以减轻颞颌关节的损伤，鼻咽癌外照射剂量应掌握在70左右为宜。第二，在放疗前、中、后，及时、有效地预防和治疗相关 部位的各种炎症病灶，可以减少放射性颡颌关节障碍的发生。第三、早期康复训练可减少后遗症的发生率并减轻放射损伤程度。嘱患者在放疗期间和放疗后每 天坚持开、闭口腔练习，进行双侧颞颌关节部位按摩等。第四，用木制开口器练习张口动作。,管理与监测,放射性头、颈部软组织纤维化 临床表现： 照射野内的软组织受到一定量的照射后可以发生退行性变，出现肌肉萎缩和纤维化变硬，从而引起一系列的症状。临床表现为放射治疗12年后，患者可出现颈都， 峡部、软腭、会厌等硬化，颈部活动障碍，头面部肿胀，呛咳，误咽呛入气管，不能自主的阵发性颈肌、舌肌、咬肌痉挛抽搐，因而出现反复发作的一过性斜颈缩 舌、牙关紧闭。放射性头、颈部软组织纤维化一旦发生，治疗起来难度大，效果差，因此，重在预防。,管理与监测,防治措施： 第一，放疗中或放疗后保护照射野皮肤，穿纯棉衣服，避免化学（局部涂抹或敷贴刺激性化学药物、清洁剂、化妆品）及物理（烈日暴晒、冷热敷、衣领摩擦、搔 抓）刺激等。第二，放疗中或放疗后坚持做头颈部功能保健操，进行张闭口练习、颈部肌肉转动、颞颌关节按摩等。 神经系统的放射性损伤 临床表现： 鼻咽癌放射治疗时部分大脑颞叶、脑干、颅神经等均遭受放射线或辐射影响，出现不同程度的损伤，常见的临床表现如下。,管理与监测,神经精神性症状： 记忆力减退、迟钝、失眠、短暂的思维停顿或意识丧失，部分患者表现异常兴奋，讲话多，近于激动情绪。 内分泌紊乱症状： 月经紊乱、闭经、性欲减退、阳萎、乏力、畏寒等症状。 外周神经性损伤症状： 某一支颅神经麻痹，如舌肌萎缩，吞咽困难，眼外展神经麻痹。 防治措施：