小细胞肺癌

小细胞肺癌内科治疗,流行病学,中国每年癌症新发病人数近200万人,死因在疾病谱中排序第一位。中国2005年肺癌发病50万人，在全部肿瘤中发病率、死亡率均排第一位。过去的30年，中国肺癌发病率增加了5倍。,流行病学,小细胞肺癌每年新发病人数占肺癌的20%左右（15%25%）。在肺癌所有组织类型中，小细胞肺癌的发病与吸烟的关系最为密切，只有3%无既往吸烟病史。吸烟与sclc的关系：小细胞肺癌病人90%以上与吸烟有关，发病风险与吸烟的持续时间和强度有关。美国SEER数据库显示过去30年，小细胞肺癌的年发病率呈下降趋势。,流行病学,发病年龄小于非小细胞肺癌，40岁左右 为发病高峰年龄，最小年龄为16岁男女发病率相当，女性较男性更具有生存优势，男性的死亡风险显著高于女性。,生物学特征,小细胞肺癌是肺癌中分化程度最低、恶性程度最高的一型，病情进展迅速。小细胞肺癌具有倍增时间短（33天）、增殖快、血行转移早且广泛等特点。细胞来源是位于支气管上皮表面基底部的Kulchisky细胞（K细胞，神经内皮细胞），具有神经内分泌的功能，常伴有神经内分泌综合征。通常发生于大支气管内，但也发生于外周支气管。,肿瘤细胞倍增时间,小细胞肺癌 33 天腺癌 183 天鳞癌 100 天大细胞癌 93 天,病理特征,分三个亚型：燕麦细胞型（淋巴细胞样）占15%，治疗较敏感中间细胞型（梭形细胞、多角形细胞) 占70%混合细胞型 占15%,病理特征,治疗后复发的患者中约35%转型，成为NSCLC或混有NSCLC成分的肿瘤，耐药性显著提高，化疗方案也应改变SCLC的亚型和治疗预后有关，燕麦细胞癌对化放疗效果很好，而混有大细胞或鳞、腺癌细胞的效果差,临床特征,在胸片或CT片上常常以肺门、纵隔淋巴结转移为主要表现，原发灶可以较小甚至不易发现，部分病人在治疗过程中或治疗后才出现原发灶自然生存期短，一般为3-6个月，单一治疗效果很差化疗和放疗高度敏感的肿瘤，初治有效率可达60-90%，CR率在30-40%左右，预后好于非小细胞肺癌治愈率低，90%以上治疗后复发，预后差近年来NSCLC研究如火如荼，SCLC治疗进展滞后,临床分期,局限期：病变局限于一侧胸腔，可以被单一放 射野包围。广泛期：病变超过一侧胸腔，胸膜、心包侵 犯，或血行转移。对侧纵隔和同侧锁骨上区淋巴结转移视为局限期病变对侧肺门和对侧锁骨上区淋巴结转移视为广泛期病变广泛期小细胞肺癌血行转移器官为对侧肺组织、肝脏、肾上腺、脑、骨等2012NCCN指南提出TNM分期,临床分期,局限期 RR 65%90% ( CR45%75% ) MST 1016M 5年生存率 18%广泛期 RR 70%85% ( CR20%30% ) MST 612M 5年生存率 1%2%,临床表现,原发肿瘤 咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、喘鸣胸内纵膈 声嘶、膈神经麻痹、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征、胸腔积液、心包积液、Pancoast综合征远处转移 脑转移、骨转移、肝转移、肾上腺转移等相关临床表现肺外表现肿瘤副癌综合征,肺外表现,一般情况 食欲不振、消瘦、发烧、免疫功能下降内分泌 异位甲状旁腺素分泌-高血钙（多见于上皮细胞癌）异位 ACTH分泌- 柯兴氏综合征（多见于小细胞癌）抗利尿激素分泌-低血钠（多见小细胞癌）骨骼系统 杵状指、肥大性骨关节病神经肌肉 癌性肌无力（Eaton-Lambert)霍纳氏综合征 周围神经炎、多发性肌炎、亚急性肌萎缩,肺外表现,血液系统 贫血、粒细胞增多症。凝血系统 血栓性脉管炎、静脉血栓、非细菌性 心内膜炎、DIC等。皮肤 皮肌炎、硬皮病。肾脏 肾病综合征、肾小球肾炎。,NSE对小细胞肺癌的诊断意义,神经元特异性烯醇化酶（NSE）是一种很有价值的分子生物学标志物，它可以作为: 肺癌和儿童神经母细胞瘤的肿瘤标志物。其意义 1 小细胞肺癌和非小细胞肺癌的鉴别诊断； 2 监测病情、治疗反应及复发。 正常人血清中NSE水平为5-15ng/ml, SCLC具有神经内分泌功能,血清中NSE活性可以明显增高,25ng/ml。阳性率可高达90%以上,而NSCLC仅为12%。,辅助检查,2012NCCN指南 小细胞肺癌完善的分期检查包括病史，体格检查，胸部、肝脏和肾上腺CT扫描，头部磁共振成像(MRI，首选)或CT扫描，骨扫描 ，外周血涂片异常者可接受单(双)侧骨髓穿刺检查或活检。,诊断原则,几个需要遵循的原则警惕经治未愈的呼吸道症状注意少见的肺外表现从常规到复杂，从无创到有创重视获取病理学诊断细胞学，组织学,诊断程序,重视主诉 胸正侧位片 痰细胞学 胸水 胸穿 胸部CT 支纤镜 胸腔镜 纵隔镜淋巴结肿大 细针穿刺 经皮肺穿刺 活检,肺癌治疗思维决策,先进行肺癌的生物学分类小细胞肺癌非小细胞肺癌再根据资料作肺癌的分期确定肺癌的治疗方案全程管理治疗结束安排随访计划,治疗原则,I期 手术切除 辅助化疗 4 手术切除 辅助化疗 4 或加放疗II期 化疗2-3 手术切除 辅助化疗或放疗 镜下N2 手术切除 辅助化疗或放疗III期 化放疗 巩固化疗3-4或手术+化放 临床N2 化疗 手术 化疗X4或+放疗 IIIB期 化放疗 化疗VI期 化疗周期酌情考虑放疗,治疗原则,手术适应征T1-2N0M0放化疗后肿瘤残存放化疗综合治疗后局部复发,治疗原则,EP、CP方案化疗联合胸部同步放疗是局限期小细胞肺癌患者的标准治疗方案 化疗早期合并放射治疗有利于生存率的提高,治疗原则,EP方案、TP(顺铂+托泊替康)方案和IP(顺铂+伊立替康)方案为广泛期小细胞肺癌一线治疗的标准方案。 小细胞肺癌患者接受46周期初始化疗后，增加化疗周期数并未延长生存，且毒副作用增加。增加化疗剂量强度或剂量密集化疗可以提高疗效、延长总生存。,治疗原则,预防性颅脑放疗原则 超过50%小细胞肺癌患者可出现颅脑转移。PCI(预防性颅脑照射)可以降低颅脑转移的发生，但并未显示总生存改善。且神经病理改变如脑白质炎的发生率增加。目前PCI用于局限期获得完全缓解的病人。PCI不能与化疗同步进行。,治疗原则,约有80的局限期和几乎所有的广泛期病人的病情将会复发或进展。复发或一线治疗后病情进展的患者生存期较短（大约4至7个月）。治疗敏感者和难治者的预后还是有差异的。最近的研究表明，二线治疗如单药拓扑替康能显著改善并发症并延长生存期，该药也是目前唯一在世界上被批准用于复发性小细胞肺癌的药物。,二线治疗原则,依据末次化疗至复发时间将SCLC分为3种类型:1 难治性SCLC：末次化疗至复发时间不足3月。可采用异环磷酰胺、紫杉类、吉西他滨等。2 敏感复发性SCLC：末次化疗至复发时间大于3月、不足6月。可采用拓扑替康、依利替康、紫杉类、异环磷酰胺、吉西他滨、口服足叶乙甙、长春瑞滨等。3 复发性SCLC：末次化疗至复发时间大于6月。可采用初始原方案化疗。,病例特点,中年女性，起病半年临床表现以肺内症状、低钠血症为主，NSE：32.45ng/ml目前肿瘤分期为局限期，发现较早，未达快速进展期初治小细胞肺癌正虚邪实不甚，平衡将被打破。EP方案联合胸部放疗,中医治癌的基本法则扶正祛邪,邪气的评判,邪毒的盛衰肿瘤的大小、侵及范围病理类型、分化程度肿瘤标志物肿瘤的进展速度肿瘤合并症,正气的评判,现代医学重要脏器功能免疫功能一般状况传统医学气血旺盛，阴阳平衡五脏六腑功能正气要素：食欲、二便、睡眠、活动、情绪,中西医结合分阶段治疗,邪盛正不虚时尽可能地利用中西医各种手段打击和消灭肿瘤（攻邪为主），要注意保护正气（辅以扶正），伍用中药以减毒增效；待肿瘤负荷大大减低以后，将治疗重点转为扶正为主，最大限度地促进造血机能和免疫功能的恢复（重建正气）；必要时转入巩固维持治疗，以打击肿瘤为主，尽可能地清除潜在残存癌细胞病情平稳后转入长时间的扶正抗癌治疗（扶正为主，抑癌为辅）防止肿瘤复发和转移；晚期患者全身衰弱，或者肿瘤已经很大，或者已广泛转移时，则侧重整体机能的维护，以中医扶正为主，特别是调理脾胃，补气养血，以保“后天之本”，增强患者自身抗癌能力以提高患者的生存质量，延长生存期。,中西合璧，取长补短,中医药配合肿瘤放、化疗：减轻放化疗毒性，提高治疗完成率，增加疗效。中医药配合手术：促进术后康复，控制肿瘤术后复发、转移 。不适于手术和放化疗患者：控制肿瘤发展，减轻临床症状，提高生活质量，延长生存时间。,扶正补法,“正气存内，邪不可干”。“邪之所凑，其气必虚”。癌症形成的根本原因是正气不足，而肿瘤的存在使得人体的正气更加虚弱。中医治癌的过程中十分强调扶正固本的策略，益气养阴健脾补肾益气养血,扶正补法,通过药物和其他方法，并配合适当的营养和功能锻炼，增强体质，提高机体的抵抗力。扶正的方法适用于以正虚为主的肿瘤患者。扶持正气不仅是“补”其虚弱不足，还应包括对失去正常活动的生理机能的调整。,祛瘀,主要有益气活血化瘀法、理气活血化瘀法。前者针对气虚导致的血瘀，后者针对气滞导致的血瘀。前者针对虚证，以补气为主；后者针对实证，以行气为主。有是证，用是药。,化痰,痰的形成主要是脾胃消化功能损伤，饮食、水液不能转化为精微物质所致。“健脾益气”的方法促进脾的运化功能恢复正常是消除痰浊形成的根本方法。四君子汤、六君子汤、温胆汤等传统中药方是健脾益气、消除痰源的常用方剂。,排毒,清热解毒：常用药物有龙葵、白英、白花蛇舌草、半枝莲、草河车等。益气托毒：大剂量生黄芪、补中益气汤、附子理