糖尿病及其他冠心病等危症调脂治疗.ppt

糖尿病及其他冠心病等危症调脂治疗 中南大学湘雅二医院赵水平 CHD等危症 发生主要冠脉事件的危险性与已患冠心病者同等 10年内患 硬性 心肌梗死 冠脉死亡 CHD 20 冠心病等危症 动脉粥样硬化的其他临床表现形式 周围动脉疾病 腹主动脉瘤和症状性颈动脉病 糖尿病存在多项危险因素 估计10年内患冠心病的危险性 20 糖尿病对冠心病的影响 糖尿病者发生首次AMI后的早期和晚期死亡率都明显高于非糖尿病者 2倍 合并糖尿病的冠心病患者PTCA和CABG术后疗效明显差于非糖尿病者 糖尿病作为冠心病等危症 10年内患CHD危险 20 患CHD后死亡率高心肌梗死急性期死亡率高心肌梗死后死亡率高 7年心梗的风险糖尿病合并心梗 心梗无糖尿病 糖尿病无心梗 无心梗和无糖尿病 HaffnerSMetal NEnglJMed 1998 339 229 234 MukamalKJ etal DiabetesCare 2001 24 1422 1427 0 1 2 3 5 6 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 生存比例 年 糖尿病对心梗后长期生存的影响 仅有MI 仅有DM DM MI 4 糖尿病患者心血管并发症影响因素 微血管病变与血糖升高程度明显相关 大血管病变与血糖的关系尚不确定 2型糖尿病发生前心血管危险增加 2型糖尿病的早期诊断和改善血糖控制并不能完全消除患者的冠心病高度危险性 显然 糖尿病发生冠心病也是多因素所致 前瞻性研究糖尿病时血脂异常预测冠心病的可靠性并不一致 MRFIT 在糖尿病和非糖尿病 TC 吸烟 高血压是心血管并发生症的主要预测因素 芬兰研究 2型糖尿病 TG升高 HDL C降低是冠心病的主要预测因素 UKPDS 最重要的一项研究 英国前瞻性糖尿病研究 UKPDS 1977 19912693例2型糖尿病 无动脉粥样硬化相关性疾病 年龄25 65岁 空腹血糖 7mmol L 所有资料齐全 追踪观察8年 中位时间 每3个月临床随访一次 观察终点 冠心病 致死性或非致死性心肌梗死或临床心绞痛伴心电图异常 致死性或非致死性心肌梗死 致死性心肌梗死 UKPDS终点结果 冠心病280例 10 4 致死性或非致死性心肌梗死192例 7 1 致死性心肌梗死79例 2 9 多因素分析后危险因素模式 冠心病风险比估算 LDL C1mmol L1 57 1 37 1 79 HDL C0 1mmol L0 15 0 08 0 22 SBP10mmHg1 15 1 08 1 23 HbA1C1 1 11 1 02 1 20 述评 DM患者LDL危险性更大 sLDL多 糖化LDL更易氧化 TG是冠心病的危险因素 但本研究中不是独立的 糖尿病患者冠心病的五大危险因素 LDL C HDL C 高血压 高血糖 吸烟 LDL C浓度是糖尿病者冠心病的最强预测指标 StrongHeartStudy对4549位受试者 包括2034例糖尿病患者 进行评估 LDL C10mg dL 冠心病危险12 HDL C10mg dL 冠心病危险22 BarbaraV etal ArteriosclerThrambVacBiol 2000 20 830 835 AdaptedfromStamlerJetalDiabetesCare1993 16 434 444 每10 000人 年的心血管死亡率 糖尿病非糖尿病 总胆固醇 mmol L 0 20 40 60 80 100 120 140 4 7 4 7 5 1 5 2 5 7 5 8 6 2 6 3 6 7 6 8 7 2 7 3 160 胆固醇水平低的糖尿病患者的心血管死亡危险性高于胆固醇水平高的非糖尿病患者 糖尿病时血脂代谢异常 TG升高 HDL C降低脂蛋白颗粒大小变化 小而密LDL HDL 脂代谢相关酶活性改变 LPL HL 胆固醇逆转运障碍 CETP活性增强 载脂蛋白糖化脂蛋白氧化 他汀治疗可使糖尿病患者获得临床益处 各个研究中计算风险降低用的心血管终点事件 根据试验不同而存在差别 4S研究结果 4444名受试者中有202例糖尿病患者进行回顾性亚组分析发现辛伐他汀能够降低糖尿病患者发生冠心病事件的危险性达55 较非糖尿病者更为有效 0 60 0 70 0 80 0 90 1 00 4S研究 糖尿病亚组总死亡率降低 存活比例 随机化后年 P 0 08 P 0 001 糖尿病 辛伐他汀 糖尿病 安慰剂 非糖尿病 辛伐他汀 非糖尿病 安慰剂 29 43 4S 糖尿病亚组主要冠心病事件减少 无主要冠心病事件比例 随机化后年 P 0 002 P 0 0001 糖尿病 辛伐他汀 糖尿病 安慰剂 非糖尿病 辛伐他汀 非糖尿病 安慰剂 32 55 Post CABG 积极强化降脂治疗在糖尿病亚组的疗效 明显进展移行术患者 27 043 30 4927 839 00 60 0 20 1 19 0 46 0 79 血管移行术数量1221041 2381 214闭塞移行术患者 11 519 20 5410 416 00 61 0 15 2 02 0 41 0 92 血管移行术数量1221041 2381 214 治疗治疗 糖尿病非糖尿病 HoogwerfBJetal Diabetes 1999 48 1289 1294 相对危险相对危险积极中度 99 CI 积极中度 99 CI 心脏保护研究 糖尿病亚组研究 近6000名男性和女性糖尿病病人 年龄40 80岁1981名伴冠心病史3982名无冠心病史随机接受辛伐他汀40mg或安慰剂平均随访5年目的 评估无论基线胆固醇水平如何 辛伐他汀和 或抗氧化剂治疗对伴或不伴冠心病的糖尿病患者的长期益处主要终点 首次主要冠脉事件 和首次主要血管事件 非致死性心梗或冠脉疾病性死亡 主要冠脉事件 任何类型的中风何冠脉或非冠脉血管重建术AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupEurHeartJ1999 20 725 741 HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2002 360 7 22 HeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003 361 2005 2016 对既往无心血管疾病的糖尿病患的作用主要血管事件 0 5 10 15 5年发生主要血管事件的病人百分比 危险下降33 p 0 0003 安慰剂 n 1455 13 5 n 1457 9 3 辛伐他汀 AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003 361 2005 2016 0 5 10 20 25 基线LDL C 3 0mmol L 20 9 15 7 n 1207 n 1219 基线LDL C 3 0mmol L无心血管疾病 11 1 8 0 n 668 n 675 5年发生主要血管事件的病人百分比 危险下降27 p 0 0007 危险下降30 p 0 05 15 AdaptedfromHeartProtectionStudyCollaborativeGroupLancet2003 361 2005 2016 基线LDL C水平 安慰剂辛伐他汀 解读 积极降脂对糖尿病患者有明确的益处 糖尿病患者无论是否合并冠心病均可从降脂治疗中获益 糖尿病合并冠心病后 发生心血管事件的危险性明显增加 东西方人群存在明显差异 西方循证医学给予我们很好的参考 但不能完全照搬到东方人群 东方人群 CCSPS 西方人群 WOS TexCAPS 4S CARE LIPID 差别 血脂水平 CHD发病率死亡率 膳食 遗传基因 生活方式 中国冠心病二级预防研究ChinaCoronarySecondaryPreventionStudy CCSPS 糖尿病亚组分析 ZhaoSP 赵水平 ChinaCoronarySecondaryPreventionStudy CCSPS Xuezhikang anextractofcholestin reducescardiovasculareventsintype2diabetespatientswithcoronaryheartdisease subgroupanalysisofpatientswithtype2diabetesfromChinacoronarysecondarypreventionstudy CCSPS JCardiovascPharmacol 2007Feb 49 2 81 4 中国冠心病二级预防研究 中华心血管病杂志2005年2月 33 2 109 115CCSPS对合并糖尿病患者的干预结果分析 中华心血管病杂志2005年12月 33 12 1067 1070 研究设计 双盲 随机 安慰剂对照试验课题牵头单位 阜外心血管病医院课题协作单位 全国19省市自治区66家医疗中心观察病例 入选总病例心肌梗死4870例 其中同时合并糖尿病591例 对照组285例 治疗组306例血脂康或安慰剂0 6gbid血清总胆固醇水平4 40 6 47mmol L 170 250mg dl 血清甘油三酯水平 4 52mmol L 400mg dl 随诊时间 平均4年 最长7年 糖尿病人群更易发生冠心病事件及死亡CCSPS 糖尿病人群及非糖尿病人群事件发生情况比较 事件发生比例 非糖尿病人群 糖尿病人群 13 71 7 29 9 48 3 97 12 18 5 68 两组比较 P 0 0001 CCSPS血脂变化 随访3 5年时测定 调脂疗效确切降低冠心病事件危险45 1 降低次要事件危险31 1 降低总死亡危险33 0 降低冠心病死亡危险31 0 降低急性心肌梗死事件危险56 0 降低PCI CABG需求33 3 CCSPS结果 长期服用血脂康常规剂量的疗效 糖尿病属高危人群 治疗后获益更大CCSPS 糖尿病人群及非糖尿病人群降低事件危险情况比较 危险降低率 非糖尿病人群 糖尿病人群 43 9 50 8 60 3 63 8 27 2 44 1 30 2 44 1 CCSPS糖尿病亚组 长期服用血脂康的安全性 0 4019 8 50 26 6 67 19 BUN ULN 3 0 0711 6 86 21 2 46 7 Cr ULN 3 0 00 0 0 00 0 ULN 10 0 00 0 0 00 0 ULN 5 CK 0 6247 0 98 3 0 35 1 ALT ULN 3 例数 例数 p 值 治疗组 n 306 对照组 n 285 指标 糖尿病患者血脂干预研究结果 包括亚组 试验名称干预药物全部糖尿病例数危险性例数危险性一级干预HHS诺衡4000 40 135 60 AF Tex洛伐他汀6605 40 150 45 DAIS非诺贝特300 40 二级干预CARE普伐他汀4159 22 586 27 LIPID普伐他汀8232 15 782 23 4S辛伐他汀4444 32 202 55 HPS辛伐他汀20536 24 5963 22 CCSPS血脂康4870 45 1 591 50 8 18 686例糖尿病患者的14项他汀随机对照临床研究的荟萃分析CholesterolTreatmentTrialists CTT Collaborators Lancet2008 371 117 25 Statintherapyshouldbeconsideredforalldiabeticindividualswhoareatsufficientlyhighriskofvascularevents 主要结果 一 4 3年随访 糖尿病患者发生3247例次主要心血管事件 糖尿病患者LDL C降低1mmol L 任何原因死亡减少9 与非糖尿病者减少幅度 13 相似 心血管原因死亡减少13 p 0 008 非心血管死亡无作用 糖尿病者主要血管事件减少21 与非糖尿病者相似 主要结果 二 糖尿病者心肌梗死或冠脉死亡减少 22 p 0 0001 冠脉重建术需求减少 25 p 0 0001 中风减少 21 p 0 0002 糖尿病患者无论是否合并心血管病 降低LDL C的疗效类似 他汀治疗1000例糖尿病坚持5年 可预防42例发生主要心血管事件 2008年1月荟萃分析一 他汀用于DM的荟萃分析 再次显示他汀在DM患者中的治疗价值 18686例糖尿病患者 来自14个他汀临床研究 平均随访3 4年 结果 LDL C每降1mmol L 全因死亡减少9 P 0 02 血管性死亡减少13 P 0 001 非血管性死亡无显著变化LDL C每降1mmol L 主要血管事件减少21 心梗或冠脉死亡减少22 冠脉血管重建需求减少25 卒中减少21 每治疗1000例糖尿病患者 可挽救42个生命建议 所有糖尿病有心血管事件的高危患者均应使用他汀 Lancet 2008Jan12 371 9607 117 25 美国内科医师学会 ACP 2型糖尿病患者的临床治疗指南 2型糖尿病患者 不论有无心血管疾病 均应接受降脂治疗 最好应用他汀类药物 开始药物治疗的起始血脂水平和治疗目标值 未限定应接受至少一个中等剂量的他汀开始他汀治疗的起始血脂水平以及治疗的目标水平应由医生和患者共同决定 SnowV etal AnnInternMed 2004 140 644 649 脂蛋白类型 致动脉粥样硬化性脂质异常 高TG 低HDL C sLDL颗粒 LDL C目标 100mg dL基础LDL C 130mg dL大多数病人需服用降LDL C药物基础LDL C100 129mg dL可考虑服用降LDL C药物基础TG 200mg dL非 HDL C 治疗的次级目标 ATPIII 糖尿病脂质异常 NCEPATPIII新补充糖尿病患者LDL C目标值 LDL C 70mg dL 已有心血管疾病的糖尿病患者 GrundySM etal Circulation 2004 110 227 239 NCEPATPIII新补充强调 GrundySM etal Circulation 2004 110 227 239 对于高危 包括糖尿病 和中等高危患者 LDL C至少要比基线降低30 40 中国成人血脂异常防治指南 2007 LDL C作为首要治疗目标 糖尿病并心血管病患者 极高危 2 0mmol L 8