管路护理

临 床 管 路 护 理,ICU 徐 雅 娟,监测相关管路护理,1,气道相关的管路护理,引流相关管路护理,营养相关管路护理,个 案 护 理,一、监测相关管路,动脉置管 中心静脉置管,个 案 护 理,固定和标识,动脉置管 透明敷贴以穿刺点为中心固定导管， 直径大于10cm， 压力传感器零点 与右心房置于同一水平。 中心静脉置管 透明敷贴以穿刺点为中心将导管 呈C型固定， 直径大于15cm， 压力传感器零点与右心房置于同一水平。 均使用红色标签，注明置管时间、刻度或外露长度，标签如有污染及时更换。,个 案 护 理,效应管理,动脉置管 观察动脉压及波形变化。 保持导管通畅，至少每小时冲洗导管，严防动脉内血栓形成。 保持测压系统的密闭性，整个系统无气泡、无扭曲。 中心静脉置管 观察中心静脉压及波形变化，每次测压前后常规冲管。 保持导管通畅，每班检查静脉血返流，以稀释肝素盐水冲管Q6h。 保持测压系统的密闭性，整个系统无气泡、无扭曲。,观察及维护要点,动脉置管持续有创血压监测，设定合适的报警范围。定时测量无创血压进行对 照，一般二者相差10mmHg之内。观察患者生命体征、24h出入量。观察肢端血运、温度。防止远端肢体缺血，如有缺血征象，应立即拔管。预防导管源性感染：严格无菌操作，监测穿刺点、导管的刻度、体温，按要求更换贴膜。 中心静脉置管观察患者生命体征、24h出入量，有无水肿、脱水、颈静脉怒张等病情变化，发现异常及时汇报医生并配合处理。测量中心静脉压不可与使用血管活性药物在同一管路。预防导管源性感染：严格无菌操作，监测穿刺点、导管的刻度、体温。按要求更换贴膜，必要时拔除导管并做导管尖端细菌培养。,敷料及相关器具管理,敷料：透明敷料每周更换2次（周一、周四），如敷料渗血、潮湿、污染、卷边、松动或一旦揭开，及时更换。使用纱布敷料每天更换一次。敷料更换时间记录在敷料固定胶带上及护理记录。 稀释肝素盐水每天更换，肝素浓度、 12.5u/ml(250ml生理盐水加1/4支肝素钠溶液)。 三通接头及压力传感器组套每72-96小时更换。,患者及家属教育,向患者解释测压的目的、意义及注意事项。 交待患者在测压时，保持情绪稳定。 保护导管，翻身移动时，注意防止导管滑出。 保持导管置入处周围皮肤清洁干燥。 躁动患者应与患者家属做好沟通，适当约束，预防意外拔管。,个 案 护 理,意外拔除时应急处理,按压穿刺点.并通知医师。 按压至不出血，穿刺部位覆盖无菌敷料，24h后无异常可去除。动脉置管至少5min以上后，局部加压包扎30min。 必要时协助医师重新置管。 观察患者生命体征变化。 记录（护理记录及意外拔管记录）。,个 案 护 理,拔 管,指征动脉置管时间原则上不超过4d。中心静脉置管：怀疑导管被污染，出现不能解决的并发症或治疗结束不再使用时 护理要点按压穿刺点至不出血，切忌揉搓。动脉置管至少按压5min以上后局部加压包扎30min，穿刺部位覆盖无菌敷料，24h后无异常可去除。观察患者生命体征变化。拔管后静卧30分钟。怀疑血液感染时，导管作细菌培养。导管有质量问题时，上报管理部门。,二、气道相关的管路,吸氧（鼻导管、鼻塞、面罩） 气管插管 气切套管,气道相关的管路,吸氧 鼻导管 鼻塞 面罩,固定和标识,单侧鼻导管： 一根胶布交叉固定在鼻翼， 另一根胶布桥式固定在同侧面颊部。 鼻塞：将鼻塞塞入鼻腔前庭内， 一根胶布固定在上唇，另一根胶布 桥式固定在同侧面颊部。以病人舒适 为度，清醒病人亦可不固定。 双侧鼻塞管：固定两侧耳后，调节松紧度。 面罩：正确安放吸氧面罩，调节松紧度。,个 案 护 理,观察及维护要点,根据病情给予合适的吸氧流量。 防止管路脱落，扭曲、折叠、受压等。 观察神志，呼吸，有无胸闷气急，口唇、指甲、皮肤粘膜紫绀情况； 鼻腔通畅，保持鼻腔清洁。长期吸氧患者，观察鼻粘膜情况，如出血、破损等。 环境有无明火 观察流量是否合适、导管面罩是否固定在位、湿化液正确。,管路装置管理,湿化液每天更换，及时添加；湿化瓶及芯每周更换消毒。 鼻导管、鼻塞保持清洁每天更换，堵塞时及时更换。 吸氧面罩专人专用，保持清洁，每周更换消毒，注明更换日期。,患者及家属教育,不要自行调节氧流量和鼻导管。 吸氧过程中严禁家属吸烟，床边禁放易燃物。 有鼻咽干燥、胸闷等不适时及时打铃呼叫。,个 案 护 理,拔管护理要点,患者缺氧症状改善，停止吸氧时。 病情加重，需呼吸机治疗时。 注意口鼻腔及面部的清洁。,个 案 护 理,气道相关的管路,气管插管 气切套管,固定和标识,气管插管固定妥当（不能移动为标准）。固定胶布每次口腔护理后更换，污染时及时更换。经口插管者，导管固定时要放置专用牙垫，牙垫粗细大于导管外径。使用透明胶带交叉固定在两侧面颊，躁动患者可加用一细带子在插管处打结后固定在脑后。经鼻插管者，使用透明胶带交叉固定在鼻翼上。 气切套管 固定带松紧适宜，以固定带和皮肤之间恰能伸进一指为宜，并打死结。使用蓝色标签，注明置管时间、刻度，标签如有污染及时更换。,效应管理,加强翻身拍背及气道湿化，及时清除气道分泌物，保持气道通畅。 清醒患者，鼓励和指导其有效咳嗽排痰。,观察及维护要点,无禁忌症患者半卧位3045 严密观察患者生命体征、意识与精神状态，呼吸模式，血氧饱和度。 观察双肺呼吸音，有无痰鸣音，是否通畅。 观察气道湿化情况、分泌物性状、量及有无异味，定期气道分泌物培养。 记录导管固定及深度，气囊充气状况，每班检测气囊压力，必要时持续监测气囊压力 必要时胸部物理治疗。 有无并发症（患者口角和舌部、鼻部的压力伤、气胸、脱管、气管食管瘘等）。 每日口腔护理（冲洗）q6h。 准备非语言沟通用具。,管路装置管理,床边备：负压吸引装置、吸痰用物、吸氧装置、简易呼吸器等。 呼吸机管路每周更换。 吸痰管理：一次性吸痰管一用一换，密闭式吸痰管24小时更换。 一次性吸引管（连接吸痰管）每日更换，一次性吸引袋每日更换，引流液达2/3时及时更换。 负压装置连接管每患者更换。 负压吸引装置每日清洁，不同患者间彻底终末消毒处理。 简易呼吸气囊使用过后及时消毒处理，不同患者间严格消毒处理。,患者及家属教育,向患者/家属讲解置管的重要性，告知插管后可能的不适及处理方法。 说明翻身、拍背、吸痰的重要性，指导患者有效咳嗽排痰。 指导患者应用非语言交流方法。 约束时做好沟通解释。 告诉患者，切勿吐管或自行拔管。,个 案 护 理,意外拔除时应急处理,气管插管 保持患者呼吸道通畅，给氧或予人工辅助通气。立即通知医生，做好抢救准备。 密切观察病情变化，遵照医嘱实施抢救，必要时协助医师重新气管插管。 记录（护理记录、意外拔管记录）。 气切套管 保持患者呼吸道通畅，给氧或予人工辅助通气。予口鼻部或颈部创口吸氧，保持颈部创口开放状态；如患者自主呼吸停止，在医生到来前即刻闭合颈部伤口，通过口鼻加压面罩给氧。然后根据患者情况给予相应处理：当切开超过一周，窦道已经形成:更换新套管重新置入。气管切开在一周内，立即行气管插管，再重新置管。 立即通知医生，做好抢救准备。 密切观察病情变化，遵照医嘱实施抢救。 记录（护理记录、意外拔管记录）。,拔管护理要点,气管插管 拔管前： 1.拔管前4小时内不进食。 2.备好抢救车物品：备喉镜及插管用物、负压吸引装置、简易呼吸气囊等。 3.患者体位：坐位或半坐卧位。 4.抽出胃内容物、吸净口、鼻、咽喉及气管内分泌物 5.拔管前给患者高浓度吸氧数分钟，备好氧气雾化面罩及雾化吸入药物。 拔管： 解除气管导管固定带，插入吸痰管至气管导管内口，抽出导管气囊空气，在患者呼气末边气管内吸引，边随同气管导管一起慢慢拔出（5秒钟左右）。,个 案 护 理,1.,拔管护理要点,拔管后：1.即予面罩吸氧，雾化吸入；鼓励患者咳嗽，协助清除气道分泌物。2.拔管后密切观察患者神志、生命体征，尤其呼吸频率、SpO2等病情变化，做好记录。3. 观察患者有无声音嘶哑、喝水呛咳、吸气性呼吸困难等。 气切套管 必要时备气切用物。 继续观察呼吸，如出现呼吸困难及时汇报处理。 观察患者有无呛咳等表现。,三、引流相关管路护理,腹腔、盆腔引流管 “T”管 伤口引流管 脑室、蛛网膜下腔引流管 胸腔闭式引流管 胃肠减压管 留置导管（气囊）,引流相关管路护理,腹腔引流管 盆腔引流管 “T”管 伤口引流管,固定和标识,术中局部与皮肤缝合固定，引流管桥式固定与下腹部，引流袋固定于床旁。使用红色管路专用标签，明确标识管路名称及置管日期。粘贴于管路远端。必要时标明插入的深度。,引流效应管理,保持引流通畅，勿扭曲受压，必要时挤捏引流管。 根据医嘱调负压。给予有效半卧位。 “T”管保持引流通畅，勿扭曲受压。 负压引流管保持合适的负压状态，维持有效的引流，如有漏气应及时通知医生处理。 如有堵塞可用挤压法：一手捏紧引流管近端，另一手捏紧引流管，朝引流管远端挤压。,观察及维护要点,引流液的颜色、性质、量。 引流效能。 局部伤口渗血渗液情况。 腹部体征、体温。 腹腔灌洗者负压大小，一般10-20kPa（75-150mmHg）。 腹腔灌洗和吸引量的平衡。 胆汁的颜色、性质、量、有无鲜血或碎石等沉淀物。 大小便颜色及黄疸消退情况。 每班观察敷料及管周皮肤情况及胆汁渗漏征象，一旦发生胆汁外渗，及时与医生联系，更换敷料，必要时可局部涂以氧化锌等保护。,引流装置管理,每天更换引流袋严格无菌操作。 每天倾倒负压球内引流液，严格无菌操作。 引流装置上注明更换日期。 负压球随管路拔除，不作更换。,患者及家属教育,向患者及家属说明放置引流管的目的、重要性及注意事项。 若有以下情形，请及时告诉医护人员：引流管滑脫或引流液大量增加；引流量突然減少或无引流液；伤口敷料渗液多；伤口胀痛等。 躁动及不合作患者应与家属做好沟通，适当约束。,个 案 护 理,意外拔管时处理,一旦不慎管道脱出，立即纱布压迫置管处同 时通知医生处理。 记录（护理记录、意外拔管记录）,脑室引流管 蛛网膜下腔引流管,引流相关管路护理,固定和标识,引流瓶固定于床头，一般高出床头10-15cm（距侧脑室平面10-15cm），或根据医嘱妥善固定，储液袋低于引流瓶。 使用红色管路专用标签，粘贴于管路远端。注明管路名称及置管日期。标签模糊不清时及时更换。,个 案 护 理,引流效应及装置管理,引流装置及管道保持清洁和密闭， 控制引流速度，若引流过快或引流管无脑脊液流出，及时汇报医师调整引流瓶高度。 引流瓶保持清洁、每周更换二次。 更换时严格无菌操作,患者及家属教育,告知患者及家属引流的必要性及注意事项。 翻身、搬动病人时防止引流管牵拉、脱落。 躁动及不合作患者应与家属做好沟通，适当约束。,个 案 护 理,意外拔管时处理,如发生意外拔管，立即予无菌纱布按压置管处，并通知医师处理。 观察患者神志、瞳孔及生命体征等情况。 记录（护理记录、意外拔管记录）。,个 案 护 理,引流相关管路护理,胸腔闭式引流管,固定和标识,近胸壁处胸管周围用油纱布严密包盖，局部与皮肤缝合固定，纱布外用胶布再行交叉固定，连接管处用胶布固定，引流管桥式固定与胸壁，防止滑脱。 使用红色管路专用标签，粘贴于管路远端。注明管路名称、置管日期、刻度。标签模糊不清时及时更换。,个 案 护 理,引流效应管理,保持连接胸腔管的引流管（长管）的密闭（水封置于液面下34 cm）。 病人清醒后取半卧位，闭式引流依靠重力引流，引流瓶放置应低于胸腔引流出口60-100cm，水封瓶保持在直立位。 鼓励患者咳嗽及深呼吸。 保持胸腔引流管通畅，定时检查引流管是否受压、折曲、阻塞、漏气等。,观察及维护要点,病人 体温、呼吸。 有无胸闷、气急、胸痛等不适主诉。 胸液的色、质、量，如每小时流出100ml以上者通知医生。 水封瓶是否直立位，长管中水柱的波动情况及漏气程度。 局部敷料有无渗液，切口漏气，皮下气肿等 引流管的刻度，连接是否正确、牢固，密闭。拔管24小时内，应密切观察病人有无胸闷、呼吸困难；切口有无渗液、出血、漏气、皮下气肿等。,引流装置管理,更换引流瓶时严格执行无菌操作，先将近心端引流管夹住后再更换。 搬动病人时用双钳交叉夹管，将胸瓶置于病人双下肢之间。 气胸引流瓶每周更换一次，血胸、脓胸引流时每日更换。 床边应备有血管钳两把。,患者及家属教育,告诉病人及家属有关胸腔闭式引流的目的意义。 告知胸腔闭式引流的注意事项（保持密闭） 告知脱管时的自我处理（伤口密闭或夹管、呼叫） 教会病人正确掌握咳嗽排痰的方法。 指导患者带管活动正确方法，直立行走时可不夹管，但胸瓶要保持在膝关节以下,个 案 护 理,意外拔管处理,个 案 护 理,若引流管从胸腔滑脱，应立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医生进一步处理。 若引流管连接处脱落或引流瓶破坏，应立即用双钳夹闭胸壁引流导管，并更换。 记录（护理记录、意外拔管记录）。,引流相关管路护理,胃肠减压管,固定和标识,使用弹力胶带固定胃管，一条固定在鼻翼,一条将胃管桥式固定于一侧脸颊，固定胶布每日更换，污染时及时更换。负压引流袋固定在枕边时，胃管留有足够长度，活动时安置妥当，防移位和脱管。 使用绿色管路专用标签，粘贴于管路远端。注明管路名称、置管日期、刻度。标签模糊不清时及时更换。,个 案 护 理,引流效应及装置管理,连接负压引流袋，遵医嘱使用负压引流或开放引流，及时倾倒引流液，保持有效引流效应。 胃管切勿扭曲、受压。 每日更换引流装置（负压吸引袋）。 一般硅胶胃管四周更换一次，或参照产品使用说明。,观察及维护要点,引流液的量、性状、颜色；管路置入深度、固定及引流效应。 腹部的症状、体征； 胃管注入药物时注药前后，用25-50毫升无菌生理盐水或灭菌水对管道进行冲洗，注药后应将胃管夹住，暂停减压1小时，以免药物被吸出。 应用负压吸引装置时，负压不要超过6.67kPa（50mmHg），否则引起消化道粘膜损伤或胃管孔堵塞。 口腔护理BID。,患者及家属教育,向患者及家属解释胃肠减压的目的意义。 躁动及不合作患者应与家属做好沟通，适当约束。,个 案 护 理,意外拔管处理,个 案 护 理,安慰患者，通知医生，评估有无误吸，如为鼻饲管，可换另一侧鼻孔重新置管；如为食道、胃手术后患者意外拔管，禁止重新插入，应立即汇报医生后根据情况，给予相应处理。 密切观察病情变化。 记录（护理记录、意外拔管记录）。,引流相关管路护理,留置导管（气囊）,固定和标识,向气囊注无菌蒸馏水量5-10ml，轻拉导尿管有阻力感。用胶带桥式固定在大腿内侧，男患者卧床时固定在下腹部，污染时及时更换。集尿袋固定在床边，低于膀胱水平，不接触地面 使用黄色管路专用标签，粘贴于管路远端。注明置管日期、及注气（水）量，标签模糊不清时及时更换。,个 案 护 理,引流效应及装置管理,注意引流袋的位置，引流袋的位置不能高于膀胱，避免尿液倒流，逆行感染。 避免导尿管受压、扭曲、堵塞 集尿袋每周更换一次，更换时严格无菌操作。 每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。 有下列情况及时拔管： 疑似出现尿路感染；疑似导尿管阻塞， 达到相关产品说明规定的使用期限。,观察及维护要点,向患者及家属解释留置导尿的目的。 翻身、下床等时不要让引流袋的位置高于膀胱。 病情允许，鼓励患者多饮水，保证每日尿量在2000ml以上。,意外拔管处理,个 案 护 理,安慰患者，必要时通知医生。 密切观察有无尿道出血情况，必要时重新置管。,拔管护理,先注入5ml气体（生理盐水）后再慢慢抽吸出。 拔管时先转动并轻推导尿管，拔管困难者避免强行拔管，以免损伤尿道。 拔管后应该尽早让病人自行解小便，避免尿潴留。,个 案 护 理,四、营养相关管路护理,鼻胃管/鼻肠管 螺旋形鼻肠管 胃空肠造瘘管,营养相关管路护理,鼻胃管：适用与大多数短期（6周）的患者。空肠造口管：腹外科手术后需要肠内营养的患者。,固定和标识,术中应用缝线将之固定在腹壁，再桥式固定在下腹部。 使用绿色管路专用标签，注明管路名称、置管时间，标签模糊不清及时更换,个 案 护 理,观察要点,腹部症状，如腹痛、肠鸣音，腹胀、腹围等。 造口部位皮肤及敷料情况。 每日肠内营养量，大便次数，性状、量。 肠内营养并发症的观察：腹泻和腹胀，便秘。,拔管护理及更换要求,个 案 护 理,每24小时更换泵管及营养液容器 拔管后注意观察有无腹痛等腹部症状体征 根据患者病情及导管说明书要求更换或拔除,营养相关管路护理,输注要求 根据患者病情及医嘱，选择合适的肠内营养液。 选择合适的体位，一般胃内营养患者取半卧位（床头抬高