传染菌痢

1,细菌性痢疾(bacillary dysentery),感染病学教研室田辉,2,教学目的与要求,1掌握急性细菌性痢疾病原学特征及分型、临床表现、诊断要点、鉴别诊断及治疗原则。2熟悉发病机制、流行病学特征、实验室检查特点及慢性细菌性痢疾的临床表现、鉴别诊断。3了解并发症、预后和预防措施。,3,概述Summarization, 细菌性痢疾简称菌痢由志贺菌属(又称痢疾杆菌)引起的肠道传染病主要病理变化是直肠及乙状结肠的炎症与浅表溃疡主要临床表现有腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，可有发热及全身毒血症症状严重者可发生感染性休克和（或）中毒性脑病.,4,病原学Etiology,痢疾杆菌为革兰阴性杆菌:无鞭毛无荚膜无芽孢有菌毛抵抗力弱，对各种消毒剂敏感人类进食10个以上细菌即可发病,5,病原学Etiology,依抗原结构和生化反应不同，志贺菌属分为4个群和48个血清型。 4个群分别为： 痢疾志贺菌（A群）：抵抗力最弱 福氏志贺菌（B群） 鲍氏志贺菌（C群） 宋内志贺菌（D群）：抵抗力最强,6, 我国以福氏志贺菌（B群）和宋内氏志贺菌(D群)占优福氏菌感染易转为慢性宋内氏菌感染症状轻痢疾志贺菌(A群)的毒力最强症状重各型痢疾杆菌均可产生内毒素发热、全身毒血症及休克痢疾志贺菌(A群)还产生外毒素，有肠毒性、神经毒性、细胞毒性,病原学Etiology,7,流行病学 Epidemiology,传染源：患者及带菌者。 传播途径：粪-口途径为主 易感性：普遍易感 病后免疫力短暂 不同菌群及血清型无交叉免疫 流行特征：终年散发，夏秋季多见,8,2010年沈阳市痢疾发病月别分布,9,中毒性菌痢发病机制,特异性体质感染志贺菌属内毒素发热及毒 强烈的过敏反应 血管壁损伤血症症状 血管活性物质增加 DIC及微血栓 急性微循环障碍感染性休克及重要脏器功能衰竭脑水肿甚至脑疝、昏迷、抽搐及呼吸衰竭,10,病理解剖Pathology,菌痢的肠道病变以乙状结肠和直肠最显著急性菌痢特征性的是假膜性炎和地图状溃疡溃疡表浅（局限于固有层）,11,假膜,肠壁弥漫炎症及表浅溃疡,12,病理解剖,中毒性菌痢 结肠局部病变轻，仅表现为卡他性炎或滤泡性炎。 突出的病理改变是大脑及脑干水肿、神经细胞变性,13,病理解剖,黏液脓血性渗出物与坏死的肠黏膜细胞形成灰白色假膜,中毒性菌痢肠黏膜仅有充血、水肿,14,临床表现 Clinical feature,潜伏期数小时至7天，多数为1-4天 临床分型： 急性菌痢分为：普通型 、轻型、重型和中毒性（休克型 、脑型及混合型）。 慢性菌痢分为：慢性迁延型 、急性发作型及慢性隐匿型 。,15,急性菌痢,普通型（典型）： 起病急，畏寒、发热，继之出现腹痛、腹泻、里急后重，每天排便10-20次，初为稀便或水样便，以后呈粘液脓血便，量少。左下腹压痛及肠鸣音活跃。,16,急性菌痢,轻型（非典型）： 全身毒血症症状和肠道症状均较轻，腹痛不显著，腹泻次数每日不超过10次，大便呈糊状或水样，含少量粘液，里急后重感也不明显,17,急性菌痢,重型多见于老年、体弱、营养不良者发热、腹泻30次以上/天，腹痛、里急后重明显，伴呕吐可出现腹胀、中毒性肠麻痹、循环衰竭、休克、心、肾功能不全,18,中毒型菌痢,菌痢的严重、特殊类型、是危重急症毒痢起病急骤，来势猛，发展快多见于2-7岁体质较好的儿童起病特点 全身症状重、出现早：主要临床表现-严重毒血症、休克和（或）中毒性脑病 肠道症状较轻、出现晚，甚至开始时无腹痛、腹泻，数小时后方出现痢疾样大便,19,中毒型菌痢,休克型（周围循环衰竭型）：表现为感染性休克,20,中毒型菌痢,脑型（呼吸衰竭型）：以中枢神经系统症状为主混合型：具有两型之表现，此型最凶险,21,慢性菌痢,指病程超过2个月者慢性迁延型：多见，急性菌痢迁延不愈，长期反复腹痛、腹泻，有乏力、营养不良及贫血等肠外症状，长期间歇排菌。急性发作型：有慢性菌痢病史，各种诱因如饮食不当、受凉等均导致急性发作，但发热不明显慢性隐匿型:有菌痢史,无症状，大便培养有痢疾杆菌，乙状结肠镜检肠粘膜有炎症、溃疡等病变 。,22,实验室检查 一般检查, 血常规：急性菌痢表现为感染性血象，慢性病人可有轻度贫血。 大便常规：典型痢疾粪便中无粪质，量少，粘液脓血便，无臭味。 镜检大量脓细胞、白细胞， 白细胞或脓细胞15/HPF（400倍视野下），可见红细胞，或有巨噬细胞,23,Fecal Leukocytes in Shigellosis,24,实验室检查病原学,大便培养：为确诊依据,应在应用抗菌药物前采集，标本必须新鲜，取脓血部分，早期多次送检。 志贺菌核酸检测：适用于细菌培养阴性的病人 未推广免疫学检查：早期、快速。易出现假阳性。 未推广,25,普通培养基中等大小，半透明的光滑型菌落。选择性培养基上形成无色菌落,26,诊 断Diagnosis,临床诊断 1.流行病学史：夏秋季发病，不洁饮食史或与菌痢病人接触史 2.临床表现 3.辅助检查：粪便WBC15/HP确定诊断 便培养志贺菌属阳性,27,临床上要有高度警惕性和责任心菌痢流行季节，凡突然发热、惊厥而无其他症状的患儿，必须考虑到中毒性菌痢的可能只要疑诊本病必须立即检查取材：肛拭子或盐水灌肠涂片镜检和细菌培养。,中毒性菌痢诊断,28, 细菌性食物中毒(胃肠型) 同食者短期内集体发病的特点。 患者呕吐物、粪便及可疑食物中检出同一病原菌耶尔森菌感染又称冰箱病腹痛在右下腹,鉴别诊断 Differential Diagnosis,29,与其他细菌性腹泻的鉴别,肠出血性大肠杆菌O157：H7或 O104:H4 感染食用生或半生肉类、生乳、生菜等低热或不发热剧烈地痉挛性右下腹痛，血便并发症：溶血性尿毒综合征血小板减少、溶血性贫血（外周血涂片破碎红细胞2）、急性肾功能衰竭；血栓性血小板减少性紫癜治疗：目前不主张应用抗菌素,30,E.coli O157 : H7 ID 显色培养基典型菌落,O157：H7墨绿色菌落,31,与其他细菌性腹泻的鉴别,沙门氏菌 2000多血清型；鼠伤寒型、婴儿型最常见；院内感染常出现多重耐药株；粪便呈水样或糊状，有腥臭,中性粒细胞减少细菌性腹泻中最难治的变形杆菌 有过敏型，可出现皮肤潮红、醉酒貌、荨麻疹,32,与其他细菌性腹泻的鉴别,弧菌科感染 包括副溶血弧菌，霍乱弧菌，气单胞菌等 与海产品消费（夏季大排挡）有关除氨苄西林外的多数抗生素敏感性均较好难辨梭状芽胞杆菌抗生素相关性腹泻停用抗菌素，用甲硝唑、万古霉素,33,急性菌痢（普通型）还需与阿米巴痢疾鉴别： 急性菌痢（普通型）还应注意与小儿肠套叠鉴别，后者四大主要表现： 1、腹痛（阵发性哭闹） 2、呕吐 3、腹部包块 4、血便（果酱样）,34,中毒性菌痢中休克型与其它感染性休克鉴别，脑型重点与流行性乙型脑炎鉴别。 流行性乙型脑炎有更严格的季节性，发病不如前者急骤，以意识障碍为主，休克极少见，脑脊液异常，特异性IgM阳性。,35,结肠癌及直肠癌慢性溃疡性结肠炎慢性血吸虫病,慢性菌痢鉴别,36,急性菌痢的治疗 一般疗法 胃肠道隔离和卧床休息。饮食一般以流质或半流质为宜，少吃多餐(6/日），忌食多渣多油或有刺激性的食物（饼干、酸奶可，忌高渗性液体：如罐装果汁）,37, 喹诺酮类 ：成人菌痢的首选药 如环丙沙星、氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星 、帕珠沙星等，口服 一次疗法：依PAE效应 孕妇、及哺乳期妇女不宜使用。 儿童不绝对禁用，但不作为首选,病原治疗：疗程3-5天 。,38,第三、四代头孢菌素 主要经静脉使用适用于多重耐药株、重型或中毒性病例。头孢噻肟、头孢曲松、头孢米诺、拉氧头孢、头孢吡肟,39,磷霉素,对常见腹泻病原菌药敏感率均在93%以上。可用于多重耐药株及O157:H7 大肠杆菌的治疗？,40,我国的骄傲，清热解毒良药与它药配伍可达高效（90% ）：如环丙沙星、氧氟沙星；故现在不主张单用，适于配伍用药。,黄连素,41,磺胺药 我国耐药率极高，可达60%-90%。且副作用大，已不适于临床单用利福昔明广谱肠道抗生素。口服时不被肠道吸收，在局部发挥抗菌作用。,42,氨基糖甙类及多肽类抗生素,疗效次于喹诺酮类抗菌素及头孢菌素。副作用大。妥布霉素、奈替米星、阿卡米星、多粘菌素细菌性腹泻致病菌对庆大霉素药敏几乎都敏感，但临床疗效不高,43,中毒性菌痢的治疗,原则：采用以654-2为主的综合治疗措施抢救病原治疗:静脉用药降温、吸氧：高热-物理、药物降温无效或伴躁动不安、反复惊厥者，可给予亚冬眠疗法抗休克：扩容、纠酸脑水肿：20%甘露醇降颅压防治呼吸衰竭,44,中毒性菌痢,山莨菪碱（654-2）应用指征： 面色苍白、四肢凉、休克，呼衰停药指征：面色红润、循环呼吸好转、四肢温暖、血压回升即可，一般用36次即可奏效应用注意事项高度个体化短程、足量：轻1-2mg/kg 15-30分钟 中3-4mg/kg 5-10分钟 重4-5mg/kg 3-5分钟,45,654-2应用及不良反应处理,心率增快、血压降低：与微循环障碍相关口干：无特殊处理过高热：与过量相关，物理降温尿潴留：常规2小时压迫排尿1次躁动不安：无特殊处理（654-2代