战伤内科问题的处置

战伤内科问题的处置,解放军第三医院 李博,课目,战伤内科问题的处置目的熟悉不同战伤内科问题救治原则及治疗措施内容心功能不全的防治急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的防治急性肾功能不全的防治肝功能不全与胆道系统并发症的防治战伤后多器官功能障碍综合症的防治重点不同战伤内科问题救治原则及治疗措施难点不同战伤内科问题的治疗措施,心功能不全的防治,一、首先应当解除造成心功能不全的原因（心肌挫伤、心包填塞等）及时补充血容量，缩短低血容量休克的持续时间，保证前负荷和心排血量。严重战伤时，入量允许超过“丢失量”。根据检查结果“需要多少补多少”的原则（警惕肺水肿）。充分给氧纠正贫血，使红细胞比容大于25%。体温过高给予降温，情况允许可以给予激素。,二、室性心动过速或中心静脉压超过正常范围，但心率增快、循环恶化时，可给予毛花甙C（西地兰）0.4mg加入20ml的5-10%葡萄糖液静脉注射；必要时0.5-2小时再给予0.2-0.4mg，当日量不超过1.6mg，除确有低钙血症外。用西地兰时禁忌静脉注射钙剂。三、在末梢循环阻力增高的伤员中，如有严重的颅脑伤，可给硝普钠、酚妥拉明等血管舒张剂，降低左室后负荷，同时必须注意补充血容量。,四、静脉注射葡萄糖-胰岛素-氯化钾极化液（GIK溶液），但心肌挫伤时慎用。也可给予1.6二磷酸果糖（FDP）。五、如证实确有容量超负荷，应给予呋塞米（速尿）以减少体液，减轻心脏负荷，减轻或消除肺水肿。六、若已排除了后负荷增高和心包压塞，同时前负荷和心率已予调整，但心功能不全仍存在时，可用多巴胺，从小剂量（2.5mg/kgmin）开始逐渐加量，不超过10mg/kgmin。,急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的防治,一、保证伤员呼吸道通畅嘱伤员及时咳出或主动吸出呼吸道的分泌物。若机械辅助呼吸超过48小时或神志不清、呼吸道分泌物较多者应做气管造口术。二、给氧严重创伤，特别是胸、腹、脑部创伤，应大流量给氧。给氧方式：鼻导管、面罩、机械通气。氧浓度35%-40%，使血PO275mmHg。呼吸困难，呼吸频率35-40次/分以上，胸部X线片有两肺纹理增强，透明度降低，有斑点状或斑片状阴影，血气分析PO260mmHg,PCO237.5mmHg或PO2/FiO26mmol/L，尿比重2000ml/日。方法：10%葡萄糖液+肾病复方氨基酸液或必需氨基酸液各500ml，+平衡盐溶液1000ml和复合水溶性维生素1支，置入3升大袋中，缓慢静滴。,六、纠正高血钾。血钾6mmol/L，禁食含钾食物和含钾药物，补充新鲜血，不用库存血。用呋塞米（速尿）利尿，仍不能排尿时，则考虑透析治疗，以脱水、消除水肿和排出钾。静滴高渗葡萄糖和胰岛素。七、抗感染。选用对肾无毒或毒性较小的抗生素。禁用卡那霉素、庆大霉素等氨基糖甙类抗生素和磺胺类药物。,肝功能不全与胆道系统并发症的防治,一、积极防治休克，及早恢复内脏和静脉系统的有效循环量。积极防治肺、心功能不全和全身感染。二、血胆红素、转氨酶超过正常2倍，可考虑为肝功能损害，在肝功能损害基础上出现肝性脑病，可诊断为肝功能衰竭。三、及早恢复经胃肠道营养与补充谷氨酰胺，以保护肠道黏膜屏障功能。,四、根据情况适时给予合理的肠内、肠外营养支持。五、如在伤后出现上腹、右上腹疼痛或典型的胆绞痛，体温升高，白细胞和血清胆红素增高，右上腹部有压痛、肌紧张或包块，可做B超检查。如确诊战伤后急性无结石胆囊炎者，应及早施行胆囊切除术。,战伤消化道并发症的防治,一、应激性溃疡的防治严重烧伤、颅脑损伤或其他严重创伤以及大手术后等易发生应激性溃疡，应积极预防。积极防治休克和全身感染。抗休克的同时可给予大剂量维生素C和维生素E。静脉给予西咪替丁300mg，每日4次。有条件时可连续经胃给药。初量300-400mg，然后以40-50mg/小时均匀滴入。给予氢氧化铝等抗酸剂，使胃液PH值保持在4左右。口服硫糖铝（胃溃宁）1g，每日4次。,二、治疗应激性溃疡应采取以下措施进一步碱化胃液。如发生出血，先吸尽胃内积血，然后给抗酸剂，提高胃液PH值至7左右。用冷盐水灌洗胃。每100ml盐水中，加去甲肾上腺素8mg，每次1-3升，可4小时重复1次。大量灌洗胃腔时，要注意纠正低钾血症。在去甲肾上腺素盐水灌洗后，可灌注凝血酶8万单位（稀释于20ml水中）。肌内注射八肽生长抑素0.1mg，每8小时1次，或静脉连续灌注十四肽生长抑素。对出血不止或24小时出血1000ml以上者，应考虑手术。手术以胃次全切除加迷走神经切断为好。如发生急性胃穿孔，应立即手术。手术前后，必须输液、输血，积极防治休克。手术后要注意补充营养，去除应激因素，继续防治应激性溃疡的再发生，并给予有效的抗感染药物。,三、除腹部战伤外，脊柱伤、骨盆部伤、腹膜后血肿等，甚至在严重休克、感染或全身麻醉后，都可能发生急性胃扩张，应及早放置鼻胃管减压，术中、术后继续减压，直到肠蠕动恢复才可拔除。如因条件不允许在术后施行连续鼻胃管减压或有严重腹腔内多脏器损伤，可做胃造口术，实施胃减压。,四、治疗急性胃扩张应采取以下措施立即静脉输液，迅速补充血容量，纠正水电解质失衡。五、对肠道菌群失调和假膜性肠炎的防治，除有明确适应证外，不随意使用抗肠道厌氧菌的抗生素。,六、对肠道菌群失调和假膜性肠炎应采取以下诊治措施：停止应用广谱抗生素。根据肠道细菌生态比例，喂饲活菌（主要是双歧杆菌，也可用大肠杆菌或乳酸杆菌），调整肠道细菌微生态。应用万古霉素治疗。纠正水、电解质失衡。,战伤后多器官功能障碍综合症的防治,一、战伤后多器官功能障碍综合症应采取以下措施。积极抗休克，同时给大剂量维生素C和维生素E。积极抗感染。做好首次确定性手术，选用有针对性的抗感染药物。注意潜在感染源的管理。多种管道的管理，保护胃肠黏膜。做好呼吸道管理。经常更换体位，注意呼吸管道的消毒、灭菌、湿化。做好泌尿道管理。保持导尿通畅，定期冲洗膀胱，尽早拔除。在抗感染中，应当使用具有针对性的抗生素；如发现有坏死组织，应尽快清除之；如发现有感染灶，应尽早定位引流。,进行代谢支持。一般147kJ/kg(36kcal/kg)；降低非氮能源，特别是糖的含量，糖与脂肪之比为6:4或5:5，使非氮与氮的热卡比为100:1左右；尽早恢复经胃肠营养。进行循环支持。根据中心静脉压的动态变化，输液以维持足量的容量负荷，以保证心排血量。若发现中心静脉压上升，同时心率增快，循环状态恶化，可能发生右心衰竭和肺水肿，必须减缓输液速度，并采取措施加强心泵功能。保护心泵，可给予氯化钾极化液（GIK溶液）1.6-二磷酸果糖（