中西医儿科消化性溃疡

消化性溃疡,广东省中医院儿科许尤佳,教学目的：了解本病的范畴及临床流行病学情况。熟悉本病病因病理及临床功能检查方法及意义掌握本病的诊断要点及病中医辨证论治要点及西医治疗要点。,教学重点：本病的诊断要点及病中医辨证论治要点及西医治疗要点。教学难点：对发病机理的理解。,一、概述定义：消化性溃疡是指多种因素引起的胃及十二指肠粘膜和粘膜下较深层的组织缺损临床特征：绝大多数表现有不规律的上腹部隐痛，且易出现便血和呕血。发病情况：新生儿和年长儿多见流行病学情况：男多于女；南方多于北方；城市多于农村,属于中医 “胃脘痛” “腹痛” “血证” 范 畴,二、中医病因病机 1.寒邪客胃 2.乳食伤胃 3.肝气犯胃 4.脾胃虚寒,胃失和降，气机不利,不通则痛,三、西医病因发病机理及病理 病因“天平学说”（发病机理）,黏膜攻击因子加强防御因子被消弱,A.攻击因子胃酸-胃蛋白酶：壁细胞、三种兴奋性受体（即胃泌素受体、乙酰胆碱受体和组织胺受体 ）幽门螺旋杆菌（HP）：重要致病因素 ，4个致病机理胃泌素：刺激胃酸和胃蛋白酶分泌 药物：肾上腺皮质激素和非甾体类消炎药 精神因素：胃液的分泌受情绪和生物反馈控制的影响,B.防御因子粘液-粘膜屏障： 粘膜血流和上皮更新 ：前列腺素 ：其他保护因子：如生长抑素、表皮生长因子,C.其他病因遗传因素：其他易并发溃疡的疾病：如肝硬化食物与不良生活习惯,四、临床表现（一）症状与体征1.新生儿期：急性起病，出血、穿孔 ，X线膈下游离气体。无腹肌强直表现。2.婴儿期：呕吐、生长停滞、胃肠道出血和溃疡穿孔，不如新生儿期急骤。3.幼儿期：上腹部不适、模糊持久的饱胀、隐痛、沉闷感觉，但常因定位不准确而指点脐部或全腹。 4.儿童少年期：周期性发作的上腹钝痛；胃溃疡饭后痛，十二指肠溃疡饥饿时痛。,（二）常见并发症1.出血：呕血和黑便，严重者可导致出血性休克。2.穿孔：突发剧烈腹痛，持续而加剧，腹呈板样僵直，有压痛和反跳痛3.幽门梗阻：上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，小儿以呕吐为主要表现,五、实验室和其他辅助检查1.X线钡餐检查：胃、肠壁见龛影。2.内镜检查：见粘膜，直视溃疡的自然形态。检出率80%左右。3.胃液分析：与健康人重叠，价值不大。4.幽门螺旋菌检查：常规检查。5.粪隐血试验：素食3天后检查，阳性提示活动。,六、诊断要点1.主症：突发或复发中上腹部闷胀或疼痛，大多无规律，可有嗳气，恶心呕吐，痛时疲倦乏力等，儿童表现一般不典型，有的在初诊时已出现呕血、黑粪或穿孔。2.体征：中上腹部轻度压痛或无阳性体征，出血及穿孔则可出现面色苍白、休克及腹膜刺激征。3.辅助检查1.胃肠钡餐检查 ：出血及穿孔急性期不宜检。2.纤维胃镜：可做止血治疗。3.大便潜血检查4.腹部X线透视：膈下游离气体。,七、鉴别诊断1.复发性腹痛：急性坏死性小肠炎、胃肠道痉挛、急性传染性肝炎、胆道疾病、胰腺疾病、肠蛔虫症、急性泌尿系统感染等。2.呕血与便血：血液病等3.食欲不振、恶心呕吐：急慢性病毒性肝炎,八、治疗 “通则不痛” “通”,（一）分型论治1.寒邪客胃温中散寒，理气止痛 养脏散加减 2.食滞胃脘消食导滞，理气止痛 保和丸加减 3.肝气犯胃疏肝理气，和胃止痛 越鞠丸 4.肝胃郁热泻肝和胃，清热解郁 左金丸合金铃子散5.气滞血瘀活血祛瘀，理气止痛 血府逐瘀汤 6.脾胃虚寒温中散寒，理气止痛 黄芪建中汤加减 7.胃阴亏虚养阴益胃 一贯煎合芍药甘草汤,（二）其他治疗1.中成药：附子理中丸、藿香正气丸 、金铃子散2.针灸疗法:中脘、天枢、气海、足三里，理气止痛。3.按摩疗法4.熨敷疗法：食盐法、吴茱萸法。5.耳针疗:胃区、神门区、阿是穴，疏通气血，和脏腑。6.其他疗法：涂抹疗法、贴膏药疗法、刮痧疗法等,(三)西医治疗消除病因控制症状促进溃疡愈合预防复发和避免并发症,A.一般治疗1.适当休息。2.饮食疗法： 少食多餐，宜低脂，适量蛋白质和碳水化合物，忌油炸、辛辣。3.纠正水、电解质紊乱。,B.药物治疗1.攻击因子拮抗剂,胃酸分泌抑制剂1.H2受体拮抗剂 西咪替丁：（甲氰咪呱、泰胃美）2540mg/ (kg.d) ,分34次口服；或0.2g0.3g加入10%葡萄糖注射液100ml静脉滴注。2.抗胆碱能药物 阿托品：每次0.01mg/kg,口服。 颠茄酊：每日0.050.1mg/kg,分34次口服。 654-II：每次5mg,每日3次，口服。3.“酸泵”抑制剂 奥美拉唑：每次20mg,每日1次，口服。,抗酸剂1.氢氧化铝凝胶：每次510ml,每日34次，口服。2.胃舒平：每次13片，每日3次，口服。,抗幽门螺旋杆菌（HP）尚无一致公认安全有效方案，采用三联疗法：参考方案： 阿莫西林:50mg/ (kg.d) ,分3次，口服 甲硝唑：20mg/ (kg.d) ,分3次，口服 奥美拉唑:每次0.6mg/kg/d，1次，口服,2.防御因子增强剂 胶体次枸橼酸铋颗粒剂:每次0.51包，每日34次。 硫糖铝:每次0.250.5g,每日4次，口服。 麦滋林:每次0.67g,每日3次，口服。 米索前列腺醇:每次200g，每日4次，口服。,C.手术治疗 如果有穿孔，持续性梗阻，或复发大量出血而经过药物及内镜治疗无效者，应考虑手术治疗。,九、临证心得1.随着生活水平的提高，膳食结构的变化以及检查手段的进步，大量资料表明胃脘痛已成为儿科临床的常见多发病，且呈上升趋势，直接影响小儿的生长发育。因此，有必要对小儿胃脘痛进行深入研究。,2.但就症状分析胃脘痛在小儿症状多不典型，以往常考虑为胃肠痉挛、胃肠功能紊乱、消化不良、寄生虫、积滞、伤食等原因所致，仅给予对症治疗。由于诊断不明确，治疗缺乏针对性，所以造成患儿重复多次就诊而胃痛仍反复发作，缠绵难愈，影响小儿正常生活和生长发育。,3.胃镜是确诊本病最有效的主要检查手段之一，而传统中医则重在辨证。注重胃镜像与中医宏观辨证的结合，就是把中医辨证和西医辨病这两个从不同角度认识人体疾病存在的方法融合在一起，使中医和西医都有共同的语言，从而使现代中医临床达到不但知其然也能知其所以然的境界。,4.利用胃镜进行粘膜望诊，进一步延伸了中医望诊的深度和广度，可为中医辨证论治提供一些客观指标，也为中西医结合防治食道、胃、十二指肠疾病,提高临床疗效打下一定的基础。,5.急性期以粘膜辨证为依据，采用清热利湿、行气化瘀之法治疗，使患儿临床症状很快得到缓解。待溃疡趋向愈合之后，再结合脾胃虚寒之本证，给予健脾益气调中之药，培本以防溃疡复发，可取得较好疗效。,6.儿童以脾胃虚寒和肝胃郁热型多见 。,参考文献 江育仁主编.中医儿科学五