心电图基础知识讲座

临床心电图知识讲座,西安市中心医院毛鹏琪,正常心电图,典型心电图包括P-QRS-T-U六个波形。 .P波代表心房除极波。 可分为三部分：前1/3代表右房除极，后1/3代表左房除极，中1/3代表左右心房共同除极。 正常人P波形态圆滑，无明显切迹。其方向P始终直立，avR始终倒置，其它各导联可直立、双相或倒置。 P波电压在标肢导联0.25mv，或1/2R波，在胸前导联0.20mv。 P波时限正常情况在0.060.10s。,正常心电图,.QRS波群主要代表心室的除极波。1.QRS命名原则.心室除极过程中第一个向下的负向波，称为Q波，第一个向上的正向波称为R波，继R波后再向下的负向波则称为S波，S波后再向上的正向波称为R，R波后向下的负向波称为S波，依次类推可出现R，S”等等。,正常心电图,.如果整个心室的除极波均为倒置时，则称为QS型。.同导联上各波之间相互比较，波形较大者用该波的大写字母表示，相反用小写字母表示。如果正向波与负负波振幅相等，均用大写字母表示。（注：也有主张当波幅5mm者，用大写字母表示；而波幅5mm 者，用小写字母表示）。,QRS波形命名示意图,RS,rsr,正常心电图,2.QRS波群形态典型右室导联(V1.V2)将呈rS型。 典型左室导联(V5.V6)图形呈qR型。 V3、V4导联位于室间隔之上，R波与S波深度大致相等，呈RS型即所谓过渡区图形。 总之，在胸前导联（V1-V6）R波振幅呈逐导增加，而S波振幅则呈逐导变浅之趋势，R/SV1-V21 R/SV3-V41，R/SV5-V61。,v1-2,V3-4,V5-6,正常心电图,3.QRS时限：正常时，由于左右心室几乎是同步除极的（两者时间差0.02s），所以QRS波群的时间不增宽，其时限在0.060.10s之间。室壁激动时间（简称VAT）是指由心室内膜除极开始至心室外膜除极结束所需总时间 。正常情况下，右心室导联室壁激动时间（VATv1）0.03S，左心室导联室壁激动时间（VATv5）0.05s。,正常心电图,4.QRS电压： 一般情况下，Rv5、 Rv 6 2.5mv，R1.5mv，RavL1.2mv，RavF2.0mv，R+S2.5mv，Rv5+Sv13.5(女)4.0（男）mv；Rv11.0mv，RavR0.5mv，Rv1+Sv51.2mv，V1、avR导联上R/S1。 如果六个标准肢体导联中每一个导联各波绝对值之和均0.5mv者，称为标肢导QRS低电压；如果胸前导联（V1V6）中每一个导,正常心电图,联各波绝对值之和均0.8mv者，则称为胸导QRS低电压；如果既有标肢导联QRS低电压，又有胸导联QRS低电压，则称为全导联QRS低电压。 QRS低电压绝大多数见于病理情况，如心包炎、心包积液、肺气肿、胸膜肥厚、心肌病变、全身浮肿、甲状腺功能减退等，少数情况可以见于正常人，如肥胖者。,正常心电图,5.Q 波 正常情况下， avR导联可出现QS或Qr型，V 12导联可呈QS型，但不出现q 波。其它导联可出现q 波，但其时限0.04s，深度1/4R，而且无挫折切迹，否则可视为病理性Q波，主要见于心肌梗死以及心肌病患者。,q,正常心电图,.T波代表心室复极波。 其方向一般与QRS主波方向一致。但在V1、V2等导联上，T波方向可与QRS主波方向相反。如果V1V3导联T波均倒置，则V3导联T波倒置深度不应超过V1、V2导联，且倒置的T波呈非对称性。如果V1导联T波直立，则V2、V3导联T波绝对不能倒置，否则视为异常改变。 正常情况下，T波振幅不应1/10R波（QRS主波向上者）。,V1-2,正常心电图,T波的正常形态应该是上升支缓慢，比较长，而下降支陡快，比较短，双支不对称。 如果T波出现双峰切迹，发生于儿童青少年者，属生理性改变。 如果发生于中老年人，则多属于病理性改变。,正常心电图,.U波位于T波结束后0.020.04s处。正常U波电压甚低，其方向与T波方向一致，通常情况下在V2V4导联尤其在V3导联最清楚，但其电压不超过同导联T波的1/2。U波电压增高1/2T波，主要见于低钾血症，应用洋地黄，奎尼丁等药物。U波倒置，均见于异常情况如冠心病心肌缺血，高血压，心肌病等。,正常心电图,.PR间期代表激动由心房除极开始至心室除极开始所需的总时间。正常时PR间期随心率快慢而发生改变，心率加快时，PR间期相应缩短，心率减慢时，PR间期则相应延长。其正常范围在0.120.20s之间。如果PR间期延长0.20s，最常见于一度A-V.B，而PR间期缩短0.12s，常见于预激综合征。,正常心电图,.ST段指由S波结束至T波开始之间的一段时间。正常时ST段与T波前支融合在一起，时限多在0.120.15s之间。常位于等电位线上而与TP段在同一水平，但也可以出现抬高或下移。 抬高范围：正常情况下，除V1V3导联抬高可达0.10.3mv 外，其它导联ST抬高均不超过0.1mv。ST段明显抬高主要见于急性心肌梗死，变异性心绞痛，急性心包炎，过早复极综合征等。,正常心电图,下移范围：正常情况下，除导联ST段下移可达0.1mv外，其它各导联压低均不超0.05mv。ST段明显下移常见于冠状动脉供血不足，急性心内膜下心肌梗死，药物及电解质紊乱等情况。,正常心电图,心电图测量,.心电图记录纸构成,振幅,时间,纸速:25mm/s 标准电压：mm/mv,心电图测量,2.各波振幅与时限的测量原则 .测量正向波高度时，应从基线上缘垂直测量至波形的顶点；测量负向波深度时，应从基线下缘垂直测量至波形的波底。所测量振幅大小均以mv或mm表示。 .时间测量应选择波形比较清晰的导联，从所测波形起点基线内缘开始测至所测波形终点基线内缘结束。VAT测量是以QRS波群起点到R波顶峰至基线垂线的距离。如果R波有切迹或R，则以最后的R波峰为准。,VAT测量示意图,心电图测量,3.心率的计算 .公式：HR=60/PP或RR间期 .如果心律不齐，可数10秒或20秒内的P波或R波数目，分别乘以6或3即得出心率数目。 .查表换算：首先求得RR间期，然后查表求出心率。注意查得的RR间期（秒）均需扩大100倍，然后查其表中所对应的值即为所得心率（参见下表）。,格,格,格,格,格,格,格之间：,心率以上,心率以下,心率之间,自R-R间期推算心率表,4.平均心电轴的概念,平均心电轴是指心脏在除极或复极过程中额面各瞬间向量的总和，简称心电轴。因此必然会有心房除极向量产生的P电轴，心室除极向量产生的QRS电轴和心室复极向量产生的T电轴等。一般情况下心电图上如果不加注明的心电轴均特指QRS电轴。正常人由于左心室除极向量占优势，故QRS电轴在额面指向左前下，位于0+90之间。,5.平均心电轴的测量,目测法,心电轴不偏,心电轴左偏,心电轴右偏,RAD,LAD,心电轴不偏,心电轴偏移分类示意图,左房肥大,正常情况下，左心房位于心脏的左后方，当左心房肥大时，由于向左后除极向量增大，除极时间后延，使得P波后半部分电势增大，时限增宽，故心电图上表现有P波增宽，时限大于0.10s，形态呈双峰状，第二峰大于第一峰，两峰之间的距离0.04s，V1导联P波呈正负双向，负向波的深度（mm）和宽度（s）乘积-0.04mms，即Ptf-V1值阳性。,左房肥大,此种P波改变常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者，故又称为“二尖瓣性P波”。,右心房肥大,正常情况下，右心房位于右前，当右心房肥大时，心房的除极向量主要是向右前下增大，所以心电图上表现为P波电压增高，在标肢导联电压0.25mv或1/2R波；胸前导联0.20mv。虽然右房壁肥厚，除极时间后延，但是右房除极结束时间最终没有延迟于左心房除极结束之后，因此P波的时限并不增宽。,右心房肥大,此种P波改变最先见于慢性肺源性心脏病，故又称为“肺性P波”。,RAH+RVH,心室肥大,心室肥大指心室壁肥厚，心室腔的扩大。分为左心室肥大、右心室肥大及双侧心室肥大。 .左心室肥大（LVH）1.QRS波群电压增高 包括Rv5、 Rv 6 2.5mv，R 1.5mv，RavL 1.2mv，RavF 2.0mv，R+S 2.5mv，R+R4.0mv，Rv5+Sv1 3.5(女)4.0（男）mv。,左心室肥大,2.QRS电轴改变：部分LVH病人可出现电轴左偏，但单纯性LVH者，电轴左偏度数一般-30。如果电轴左偏度数-30以上者，应考虑LVH合并左前分支传导阻滞。3.QRS时限增宽，但一般0.11s，VATV5延长0.05s。,左心室肥大,4.ST-T改变：在左室壁面的导联上（即以R波为主导联）出现ST段下移，T波低平、双向或倒置，倒置时常呈非对称性；而在右室壁面导联上（即以S波为主导联）出现ST段抬高，T波高耸直立。 在上述四个诊断标准中，第一项QRS电压增高是诊断LVH的必备条件。第二项QRS电轴改变及第三项QRS时限增宽，仅有辅助参考价值。,左心室肥大,第四项ST-T改变，在患者未用影响ST-T改变的药物如洋地黄或不存在电解质紊乱如低钾血症等情况下，ST-T改变在QRS电压增高的基础上，对诊断LVH具有重要的价值。反之ST-T改变将失去其在诊断LVH中的作用。总之，心电图对LVH诊断的敏感性仅为4060%，一般而言：各项诊断条件超出正常的范围愈大，诊断条件出现的愈多，诊断LVH的可靠性则愈高。,LVH伴心肌劳损,右心室肥大,正常情况下，右心室壁厚度仅仅相当于左心室壁厚度的1/3，因此，当右心室发生轻度肥大时，由于左心室除极向量仍占优势，所以，心电图上不出现RVH的表现。只有当右心室发生中重度肥大时，右心室除极向量足以改变对消左心室壁优势除极向量时，心电图上才有可能表现出RVH。因此，心电图上诊断的RVH，多为显著的RVH（诊断敏感3040%）。,右心室肥大,RVH心电图特征 1.QRS波群电压增高： RV11.0mv，RavR0.5mv，RV1+SV51.2mv，V1、avR导联上R/S1。 2.QRS波群电轴右偏：一般多数在+110以上。,右心室肥大,3.QRS波群时限增宽： 一般 0.11s，VATV1 0.03s。 4.ST-T改变：在右室壁面导联上 （V12、avR）出现ST段下移，T波低平、双向或倒置；而在左室壁面导联上（V56、avL）则出现ST段抬高，T波高耸直立。,RVH,RAH+RVH,1.ST段改变主要表现为缺血型ST段下移0.05mv或近似缺血型ST段下移0.075mv或心绞痛发作时ST段抬高0.1mv。 .缺血型ST段改变包括水平型，下斜型和下垂型三种类型：水平型从R波顶峰向基线做一垂线与ST段的夹角90，且ST段持续时间0.08s者。,冠状动脉供血不足,冠状动脉供血不足,下斜型从R波顶峰向基线做一垂线与ST段的夹角90，且ST段持续时间0.08s者。下垂型整个ST段垂直向下者。,水平型,下斜型,下垂型,冠状动脉供血不足,近似缺血型ST段改变:从R波顶峰向基线做一垂线与ST段的夹角8289之间，且ST段持续时间0.08s者。,上斜型,冠状动脉供血不足,ST段抬高:呈现斜直向上型或弓背型抬高。,冠状动脉供血不足,2.T波改变表现为T波高耸直立，低平，双向或倒置。典型者T波深倒，双支对称，顶端变尖，基底部变窄即所谓的“冠状T波”。,冠状T波,冠状动脉供血不足,冠状动脉供血不足ST-T改变具有以下特点：.常具有可以定位诊断的特点。如右冠脉后降支病变时，ST-T改变常表现在下壁各导联上，前降支病变时，常表现在前间壁或前壁各导联上。.由于冠脉供血随机体的不同状态而发生改变，劳累时，供血不足出现或加重；休息时供血不足消失或减轻。因此心电图上ST-T改变必然会出现时轻时重，时有时无的现象。如果ST-T改变持续长时不变，一般多数不是冠脉供血不足，应考虑其它原因如肥厚型心肌病等。,冠状动脉供血不足,一.心肌梗死心电图基本图形,1.缺血型T波改变,一.心肌梗死心电图基本图形,2.损伤型ST改变,一.心肌梗死心电图基本图形,3.坏死型Q波,二.心梗分期及其演变过程,1.超急性期（早期）多发生在心梗后数分钟至数小时。心电图表现为：ST段抬高，T波高耸直立，QRS波群时限轻度增宽，但不出现病理性Q波。,二.心梗分期及其演变过程,2.急性期多发生于心梗后数小时至数周。心电图表现为：ST段抬高呈单相曲线，T波倒置，伴病理性Q波。,二.心梗分期及其演变过程,3.亚急性期（近期）多发生于心梗后数周至数月。心电图表现为：ST段恢复至等电位线，T波倒置伴有病理性Q波。,二.心梗分期及其演变过程,4.陈旧期（慢性稳定期）发生于心梗后的46月以上。心电图表现为ST-T均恢复正常，残留有病理性Q波。,三.心梗定位诊断,心梗定位诊断主要是根据心梗图形在不同导联上出现，对其进行定位诊断