心境障碍

内科学,内科学（第7版）,主编 王庸晋 宋国华,第十篇 精神疾病第五章 心境障碍,肖曙辉 湖南邵阳医学高等专科学校,学习目标,掌握：心境障碍的概念，抑郁发作的临床表现、诊断标准熟悉：抑郁发作的鉴别诊断、治疗原则、抗抑郁药治疗和预防了解：心境障碍的分类，躁狂发作的典型临床症状及治疗,内容提要,概述流行病学病因和发病机制临床表现诊断鉴别诊断治疗预后及预防,概 述,心境障碍（mood disorder，MD）又称情感性精神障碍指由各种原因引起的以显著而持久的心境或情感改变为主要特征的一组疾病临床上表现为情感高涨或低落，且伴有相应的认知及行为改变，可有精神病性症状，如幻觉、妄想大多数患者有反复发作的倾向，每次发作多可缓解，其中部分可有残留症状或转为慢性,分类（CCMD-3）,心境障碍,躁狂发作双相障碍抑郁发作持续性心境障碍其他心境障碍,轻躁狂症无精神病性躁狂有精神病性躁狂复发性躁狂,轻抑郁无精神病性抑郁有精神病性抑郁复发性抑郁,环性心境障碍恶劣心境障碍,分类（CCMD-3）,主要的疾病亚型抑郁障碍双相障碍抑郁症和躁狂症是指仅有抑郁发作或躁狂发作习惯上称为单相抑郁或单相躁狂。临床上，单相躁狂罕见,流行病学,抑郁障碍的患病率女性高于男性1倍以上双相障碍的患病率男女比例为1:1.2世界卫生组织有关全球疾病总负担的统计显示1990年抑郁障碍和双相障碍分别排在第5位和第18位抑郁障碍与自杀加在一起占5.9%，列第二位预计到2020年抑郁障碍的疾病负担将上升到第2位1990年抑郁障碍和双相障碍在我国分别排在第2位和第12位,流行病学,精神疾病流行病学调查,病因和发病机制之一：遗传因素,家系调查：抑郁障碍患者的生物学亲属的患病风险明显增加同病率为一般人的1030倍，血缘关系越近患病几率也越高；双相障碍趋势尤为明显,病因和发病机制之一：遗传因素,双生子研究：单卵双生子的同病率明显高于双卵双生子其中双相障碍的单卵双生子的同病率为20%单相抑郁的单卵双生子的同病率（46%）也明显高于双卵双生子（20%）,病因和发病机制之一：遗传因素,寄养子研究：患有心境障碍的亲生父母所生寄养子的患病率高于正常亲生父母所生寄养子的患病率遗传方式：目前多倾向于多基因遗传模式,病因和发病机制之二：神经生化因素,1.5-羟色氨假说5-HT功能活动降低抑郁发作5-HT功能活动增高躁狂发作2.去甲肾上腺素假说去甲肾上腺素（NE）功能活动降低抑郁发作去甲肾上腺素（NE）功能活动增高躁狂发作,几种有关调节情绪的神经递质,Stahl SM. In: Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:135-197.,5-HT=serotonin; NE=norepinephrine; CNS=central nervous system.Adapted from: 1.Fields HL, et al. Annu Rev Neurosci. 1991;14:219-245.2.Stahl SM. J Clin Psychiatry. 2002;63:382-383.,中枢神经系统5-HT和NE的神经通路,5-HT和NE的神经通路调节不同的功能1，2递减脊髓传导的调节疼痛的反应1，2这些通路的异常可引起抑郁的情绪和躯体症状2,病因和发病机制,3.神经内分泌功能失调心境障碍患者下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA）、下丘脑-垂体-甲状腺（HPT）轴、下丘脑-垂体-生长素轴功能异常尤其是HPA功能异常,病因和发病机制,4.脑电生理变化抑郁和躁狂发作时脑电图变化不一样抑郁发作患者总睡眠时间减少，觉醒次数增多，快眼动睡眠潜伏期缩短,病因和发病机制,5.神经影像改变CT研究发现：心境障碍患者脑室较正常对照组为大MRI发现：抑郁发作患者海马、额叶皮质、杏仁核、腹侧纹状体等脑区萎缩,病因和发病机制,6.心理社会因素应激性生活事件与心境障碍，尤其与抑郁发作的关系较为密切抑郁发作前92%有促发生活事件；女性抑郁发作患者在发病前1年所经历的生活事件频度是正常人的3倍；个体经历一些可能危及生命的生活事件6个月内，抑郁发作危险系数增加6倍,病因和发病机制,6.心理社会因素导致抑郁发作的常见的负性生活事件：丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员患重病或突然病故、经济状况差、社会阶层低下长期的不良处境，如家庭关系破裂、失业、贫困、慢性躯体疾病持续2年以上，也与抑郁发生有关,临床表现,（一）抑郁发作 “三低”症状情绪低落思维迟缓意志活动减退发作至少持续2周，并且不同程度地损害社会功能，或给患者造成痛苦或不良后果,抑郁症: 一个系统性疾病,Adapted fromDSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,情绪症状情绪抑郁愉快感缺失绝望自我评价低记忆损伤注意力集中困难焦虑愤怒/情绪不稳,抑郁症：一个系统性疾病,Adapted fromDSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000. Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.,躯体症状头痛疲劳睡眠障碍头晕疼痛胸痛关节/淋巴结痛背/腹痛,消化道主诉不适性功能障碍月经紊乱,5-HT功能不足的表现抑郁情绪焦虑惊恐发作恐怖强迫对食物的渴求/贪食症,NE功能不足的表现注意力难以集中工作记忆障碍信息加工过程缓慢抑郁的情感注意障碍精神运动迟滞疲乏,抑郁发作与两种递质都有关,临床表现抑郁症,1.基本症状 显著而持久的情绪低落典型的有昼重夜轻的节律特点自觉情绪低沉、闷闷不乐、苦恼忧伤,临床表现抑郁症,1.基本症状 显著而持久的情绪低落情绪的基调是低沉、灰暗的，兴趣索然、痛苦难熬、忧心忡忡、郁郁寡欢，感到“心里压抑”、“高兴不起来”、“对任何事情都无动于衷”，愁眉苦脸、唉声叹气；重者可痛不欲生，悲观绝望，度日如年，生不如死，患者描述“活着没意思”部分患者可伴有焦虑症状,临床表现抑郁症,小崔，听说你抑郁了？,临床表现抑郁症,临床表现抑郁症,临床表现抑郁症,2.认知功能损害近事记忆力下降警觉性增高抽象思维能力差学习困难空间知觉、眼手协调及思维灵活性等能力均下降,临床表现抑郁症,2.认知功能损害认知功能损害将导致社会功能障碍，影响远期的预后严重者出现“三无”症状：即无望、无助、无用；并可进一步产生“三自”症状（自责、自罪、自杀）,临床表现抑郁症,“三无”症状无望：想到将来，感到前途渺茫，悲观失望，预见自己的将来要出现不幸，认为自己无出路无助：产生孤立无援的感觉，对自己的现状缺乏改变的信心和决心，认为治疗是无用的,临床表现抑郁症,“三无”症状无用：患者自我评价低，自感一切都不如人，并将错自己，认为自己的生活毫无价值，充满了失败，一无是处。觉得自己连累了家庭和社会，给别人带来的只有麻烦，不会对任何人有用。自责自罪，夸大自己的过失与错误,临床表现抑郁症,自杀观念和行为最危险的症状患者感到生活中的一切，甚至生活本身都没有意义，以为死是最好的归宿自杀观念：想到自己的家庭离不开自己，或自己的离开会使亲人感到伤心、难受或觉得世上还有值得留恋的东西，下不了死的决心,临床表现抑郁症,部分病情严重的患者会认为“结束自己的生命是一种解脱”或“活在世上是多余的人”，可有自杀计划和行动，反复寻求自杀自杀行为是严重抑郁的一个标志抑郁发作中至少有25%的患者有自杀企图或自杀行为有的患者还会出现“扩大性自杀”,临床表现抑郁症,3.兴趣缺乏 对以前喜爱的各种兴趣显著减退甚至丧失，任何事情都提不起劲4.快感缺乏 丧失了体验快乐的能力，不能从平时从事的活动中获得乐趣5.思维迟缓 联想速度缓慢，反应缓慢，思路闭塞，自觉愚笨，思考问题困难,临床表现抑郁症,6.意志活动减退 行为缓慢，生活懒散，不想做事不愿与人接触，回避社交，常独坐或卧床，不愿上班或学习，也不愿出门不愿参加平时喜爱的活动严重时连自己的生活也懒得料理，蓬头垢面不修边幅，甚至不语、不动、不食，达到木僵状态，出现“抑郁性木僵”7.精神运动性改变 坐立不安、搓手顿足或来回踱步等,临床表现抑郁症,8.躯体症状睡眠障碍：早醒，可有入睡困难，通宵不眠或睡眠过多等精力缺失异常疲劳便秘、阳痿、闭经慢性非特异性躯体疼痛及各脏器不适症状,临床表现抑郁症,8.躯体症状食欲减退体重减轻性欲减退,临床表现抑郁症,9.精神病性症状焦虑，惊恐发作强迫思维格解体、现实解体罪恶、关系、贫穷、被害妄想没有情感色彩的幻听及嘲弄性或谴责性幻听,临床表现,（二）躁狂症发作典型临床症状情感高涨思维奔逸活动增多,临床表现躁狂症,1.基本症状或原发症状 情绪高涨主观体验特别愉快；自我感觉良好，整天兴高采烈得意洋洋，笑逐颜开，洋溢着欢乐的风趣和神态甚至感到天空格外晴朗，周围事物的色彩格外绚丽自己亦感到无比快乐和幸福其高涨的情感具有一定的感染力部分患者表现为愤怒、易激惹、敌意甚至出现破坏、攻击行为，很快转怒为喜或赔礼道歉,临床表现躁狂症,临床表现躁狂症,2.思维奔逸 联想过程明显加速自觉思维非常敏捷，思维内容丰富多变，思潮犹如大海中的汹涌波涛，有时感到自己的舌头在和思想赛跑，言语跟不上思维的速度，常表现为言语增多，口若悬河，滔滔不绝,临床表现躁狂症,2.思维奔逸 联想过程明显加速手舞足蹈；但讲话内容肤浅、凌乱，话题可受到环境影响而转变，有的可出现音联、意联患者的思维内容多与心境高涨相一致可出现夸大甚至达到妄想的程度，但内容并不荒谬,临床表现躁狂症,3.活动增多、意志行为增强精力旺盛、兴趣广泛、动作敏捷、活动明显增多，爱管闲事，整天忙碌不停，无疲倦感，但虎头蛇尾，多有始无终、一事无成常随心所欲，不考虑后果，如随便请客，胡乱花钱,临床表现躁狂症,3.活动增多、意志行为增强注重打扮但不得体，招引周围人注意甚至当众表演，乱开玩笑社交活动多，好接近异性且行为轻浮严重者自我控制能力下降，举止粗鲁，有冲动、攻击或破坏行为,临床表现躁狂症,4.躯体症状面容红润、两眼有神，精力旺盛交感神经兴奋的症状：瞳孔轻度扩大、心率加快和便秘等可因极度兴奋，体力消耗过度，引起脱水、体重减轻患者睡眠需要明显减少，食欲、性欲增强,临床表现躁狂症,5.其他症状主被动注意力均有增强，但不能持久易被周围事物所吸引，急性期这种随境转移的症状最明显部分患者有记忆力增强，且无法抑制，多变动对记忆的时间常失去明确的分界以致与过去的记忆混为一谈，不连贯多数在疾病早期就出现自知力的丧失,临床表现躁狂症,躁狂发作类型轻躁狂精神病性症状的躁狂或谵妄性躁狂,临床表现双相障碍,（三）双相障碍 临床特点反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作有时表现为情绪高涨、精力充沛和活动增强有时则情绪低落、精力减退、活动减少发作间期通常可完全缓解,诊 断,1.CCMD-3抑郁发作的诊断标准（1）症状标准：以心境低落为主，至少有下列4项：兴趣和愉快感丧失；精力减退或疲乏感；精神运动性迟滞或激越；自我评价过低、自责或有内疚感；联想困难或自觉思考能力下降；反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；睡眠障碍，如入睡困难，早醒或睡眠过多；食欲降低或体重明显减轻；性欲减退,诊 断,1.CCMD-3抑郁发作的诊断标准（2）严重标准：社会功能损害，给本人带来痛苦或不良后果（3）病程标准：符合症状标准和严重标准至少持续2周；可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症症状标准，在分裂症状缓解后符合抑郁发作标准至少2周,诊 断,1.CCMD-3抑郁发作的诊断标准（4）排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁（5）说明：本抑郁发作诊断标准只适用于单次发作的诊断,诊 断,2.CCMD-3躁狂发作的诊断标准（1）症状标准：以情绪高涨或易激惹为主，与个体所处环境不协调。至少具备以下3项（若仅为易激惹，需4项）：注意力不集中或有随境转移；语量增多；思维奔逸（语速增快、言语急促）、联想加快或意念飘忽的主观体验；自我评价过高或夸大；精力充沛、不感疲乏、活动增多，或不断改变计划和活动；鲁莽行为（如挥霍、不负责任或不计后果的行为等）；睡眠需要减少；性欲亢进,诊 断,2.CCMD-3躁狂发作的诊断标准（2）严重标准：严重损害社会功能，或给他人造成危险或不良后果（3）病程标准：符合诊断标准和严重标准至少已持续1周；可存在某些分裂样症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症诊断标准，在分裂症状缓解后，符合躁狂发作标准至少1周,诊 断,2.CCMD-3躁狂发作的诊断标准（4）排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致躁狂（5）说明：本躁狂发作诊断标准只适用于单次发作的诊断,鉴别诊断,1.继发性心境障碍（脑器质性疾病、躯体性疾病、某些药物和精神活性物质引起）2.精神分裂症3.创伤后应激障碍,治 疗,（一）抑郁症的治疗（二）躁狂发作的治疗,治疗抑郁症的治疗,1.治疗原则2.抗抑郁药治疗3.电抽搐治疗和改良电抽搐治疗4.心理治疗5.维持期治疗,治疗抑郁症的治疗,1.治疗原则（1）诊断要确切（2）因人而异地个体化合理用药：症状特点、年龄、躯体情况、药物的耐受性、有无合并症（3）剂量逐步递增：尽可能采用最小有效剂量，使不良反应减至最少（4）足量：根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（610周）,治疗抑郁症的治疗,1.治疗原则（5）换用：无效，换用同类另一种药物或作用机制不同的另一类药物（6）单一用药（7）阐明：治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策（8）观察：治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理,治疗抑郁症的治疗,1.治疗原则（9）辅助：辅以心理治疗可能效果更佳（10）共病：积极治疗与抑郁共病的其他躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍,治疗抑郁症的治疗,2.抗抑郁药治疗（1）三环类及四环类抗抑郁药阿米替林、多塞平（多虑平） 丙米嗪和氯米帕明（氯丙咪嗪）等（2）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）,治疗抑郁症的治疗,2.抗抑郁药治疗（3）其他抗抑郁药包括1）单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）：主要有苯乙肼、异丙肼等2）5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）：如盐酸文拉法辛3）NE和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）：如米氮平4）5-HT受体平衡拮抗剂：如曲唑酮5）5-HT受体激动剂：如噻奈普汀等,治疗抑郁症的治疗,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）药物氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明西酞普兰及艾司西酞普兰等特点与三环类抗抑郁药疗效相当不良反应很少，患者耐受性好，使用方便安全见效较慢，约需24周,奈发唑酮米氮平文拉法辛,氟西汀舍曲林帕罗西汀氟伏沙明 西酞普兰,苯乙肼 异唑肼 Tranylcypromine苯环丙胺,氯丙咪嗪 去甲替林阿米替林 去甲咪嗪,1950s,1960s,1970s,1980s,1990s,麦普替林阿莫沙平,丙咪嗪,多作用机制抗抑郁药（多受体作用）,布普品,2000+,度洛西汀,选择性的抗抑郁药（单一受体作用）,对多种单胺类靶目标有效的新药,抗抑郁药的发展史,Lieberman JA. J Clin Psychiatry. 2003;5(suppl 7):6-10.,抑郁症治疗的基本疗程,缓解,恢复,疾病复发,症状复发